麻醉科医疗质量考核标准及检查表
()麻醉科医疗质量及技术量化考核表
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉科医疗质量考核表
按要求认真填写麻醉记录，每份记录单科主任评定记分。5分
评定不认真扣1分/份，未评定扣5分，评定成绩90分以下者每例扣1分，80分以下者扣2分。
麻醉全过程（包括复苏），司麻者坚守工作岗位认真仔细观察病人。防范医疗纠纷及事故发生。5分
发现一人次未做到者扣2分。出现一例纠纷扣2.5分，一例赔偿扣5分。
一个质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.不参加科室质量互评扣5分.
认真执行首诊医师负责制、查对制度、会诊、危重病人抢救、临床药事管理、临床用血审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。执行情况有据可查。15分
查病历和记录，每发现一项制度一次未按照规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。
无计划、安排、要求的扣2分；无培训记录扣5分；无考试考核记录扣5分。
与各临床科室工作配合，协作好。麻醉效果每月到科室随访，听取科室意见并记录。5分
征求临床医生意见，根据满意程度评分。
考核人签名： 被考核科室负责人签名： 年 月 日
术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、呼吸。5分
未做到者一例扣1分。
各科抢救病人麻醉科参加时必须及时参加。10分
以科室投诉后核实，未做到者一例扣5分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。5分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣2分；未统计扣5分。
“三基”“三严”按照规定完成。5分
麻醉科医疗质量考核表
考核时段： 实得分（ 分）
考 核 内 容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
麻醉质量督查评估表
麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。
2、科主任技术职称。
3、麻醉医师资格与工作情况。
二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。
（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。
查看是否完整填写该项目的统一记录单。
缺五项记录中一项，扣5分。
麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。
按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。
麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。
（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。
（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。
（4）麻醉病人异常情况。
（5）麻醉小结。
有记录缺项，每份扣2分。
（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。
（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。
医院医疗质量检查表(麻醉科)
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
麻醉科、手术室医疗质量查核标准查核内容查核标准查核记录1、医德医风、文明行医；2、着装整齐，佩证上岗；3、环境卫生、科室洁净、节俭水电、设施保护；4、1、工作纪律、医德医科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4风项若有违犯 1 人次扣 5 分，违犯 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办查核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 53、24 小时待班4、择期中大手术前访视病人5、麻醉赞同书6、严把手术审批，执业医师主刀7、各项记录8、核对制度9、手术纪律10、麻醉药品管理与急救管理11、医疗器材管理12、严格无菌操作分/人次。
未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不可以随时做一次扣 10 元。
未访视病人一次扣 3 分。
术前检查资料不全或无特异性诊疗检查资料，大型手术、疑难手术无全科议论记录扣10 元，未签订麻醉赞同书手术扣5 分/例，无麻醉医师署名扣2 分/ 例。
无手术审批（一般急诊除外）扣 5 分 / 例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/ 例。
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣 2 分 /项/ 例，无执业医师署名扣 1分/ 项 / 例，记录不全或不规范扣 1 分/ 例。
术前未核实病人扣 5 分/ 例，错接病人扣 10 分 / 例，术前、后未认真盘点器材扣 5 分/ 台。
麻醉中，麻醉师固守岗位，认真察看病人，不接电话，发现一次违犯扣 2 分，病人出现状况找不到人扣 5 分，出现接电话扣 2 分/ 人次。
未专人或未加锁扣 10 分，帐物不切合 10 分，急救药品不齐备扣 2 分，药品过期发现一次扣 5 分，并肩负相应责任。
无专人管理扣 5 分，未经院领导赞同借到院外扣 10 分/ 次，精细仪器养护差发现一次扣 2 分 / 次。
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、观光衣进手术室一人一次扣 5 分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上卫生间一人一次扣 2 分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。
麻醉科医疗质量检查汇总表
琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。
医院麻醉科手术室医疗质量考核标准表
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元
4、择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分
5、麻醉同意书
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例
6、严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台
12、严格无菌操作
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分
13、消毒管理
手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分
14、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间ห้องสมุดไป่ตู้20 年 月 日
中西医结合医院有限公司
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
麻醉科医疗质量检查表
查相关制度、岗位职责、诊疗常规完善情况。
建立各项规章制度、岗位职责、诊疗常规（10分）
查麻醉医师与手术台配置情况。
医疗质量
实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。（10分）
查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。
术中用血手续齐全，手术用血合理、安全。（10分）
麻醉风险评估和手术安全核查记录。
检查科室：签名：总分：检查日期
查领血的记录资料。
落实知情同意制度，麻醉前与患方有效沟通。（10分）
查手术前风险告知及知情同意书
麻醉全过程记入病史/麻醉单。
有麻醉效果评定记录。（10分）
手术病史中麻醉记录单。
医疗安全
主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷。（10分）
查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关资料。
执行手术安全核查与风险评估制度（10分）
顺庆区第一人民医院麻醉科医疗质量评价表
项目
考核内容及分值
考核方法
扣分及扣分原因
科室管理
建立科室质量管理小组，开展质量管理工作并有评价和分析记录。（10分）
查科室质量管理小组质量评价和分析记录。
麻醉科主任具副高以上职称，各级麻醉师资质授权合格；并有相关培训考核。（10分）
查科主任及各级麻醉医师资质；查培训考核记录。
麻醉科医疗质量考核标准
项目
考核内容及标准
分值
考核方法
扣分原因
得分
6、特殊病人手术时必须有针对性的个体化麻醉方案。
5分
1、查阅个体化麻醉方 1、无个体化麻醉方案扣5分。 案等资料。2、抽查5 2、核查发现麻醉过程执行中有不符规 份病历，了解执行情 范要求之处扣1分/次。 况和效果。 抽查住院手术病例麻 醉知情同意书5份， 无麻醉知情同意书不得分，填写不规范 一处扣1分，无签名扣2分。 抽查住院病历麻醉单5 1、麻醉记录单不全面0.5分/处。 2、合格率每降5%扣1分 份； 1、查阅麻醉技术常规 1、无操作常规不得分。 2、查10份病历、走访 2、麻醉效果优良率每降5%扣1分。 5名手术病人 查差错登记本 未及时登记一次扣3分；有大差错未上 报或未妥善处理一起扣5分；大差错造 成不良后果或者事故不得分 无计划不得分，少一次扣1分 看资料 无考试一次扣1分，一人1次低于90分扣 0.5分 小于10个百分点扣1分
麻醉科医疗质量考核标准
项目 考核内容及标准 分值 考核方法 扣分原因 得分 一、 建立健全制度：有麻醉管理工作制度、麻醉恢复室工作制度 制度 、术前查房制度、术前会诊制度、病情评估、麻醉准备，术 建设 中麻醉意外处理、术后访视制度等。 10分 二、 1、职责健全，如：麻醉医师职责 工作 职责 2、认真履行职责 5分 三、 技术 操作 规程 10分
10分 查阅资料
少一项扣1分，少3项以上扣10分。
2分 3分
查阅资料 了解情况 查看复苏程序和技术 操作常规、病人抢救 处理登记记录。 提问相关人员和看资 料 看资料 看资料 了解临床 查看复苏程序和技术 操作常规、病人抢救 处理登记记录。 1、 查阅工作制度或 规范 2、抽查5份病 历，了解执行情况
麻醉科医疗质量安全督导检查表
2、符合医院“知情同意签字制度”规范
病历检查
核心制度、“三基”培训、学习
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务学习等
相关记录，现场查看
2、诊疗情况
合理用药
使用原则、指征把握，药物经济学
查看病历及相关记录
严密监测、严谨记录、麻醉复苏外及时正确处理
3、质量管理
1、手术分级管理
查看登记本、麻醉记录、病历、预案
2、围手术期管理
3、毒麻药品管理
4、风险预警管理
4、科室质控情况
科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告
考评人：时间：
#医院#
麻醉科室医疗质量督导检查表
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、执行工作制度
符合麻醉科管理规范
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制
查看排班表
术前、术后访视记录
及时、规范
查看病历和病人调查
麻醉记录
及时、真实规定化书写
抽查病历、现场检查
手术安全核查记录
及时、规范
查看病历和现场检查
麻醉知情同意签字制度
麻醉科医疗质量及安全评价考核表格
总分：检查人员：检查日期：查核分得评分查核内容查核检查方法值扣分原由项目分医疗科内有主任、质控员构成的质控小组（不发问质控小构成员 2 人：介绍质量少于 3 人），每个月 1 次医疗质量自查（医质量自查状况；查质控记录：组15疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结无组织扣 3 分，未展开工作扣织与果有记录、对存在问题有改良举措和意 3 分，无记录扣 2 分，记录不管理见。
齐备扣 1分/ 项。
会诊参加临床插管急救 5 分钟内到位，急会诊听取手术医师建议，得手术室急救10在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到现场抽查，一例未准时达成扣制度位。
5 分。
严格执行《手术安全核查制度》、《手术实地查察或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位扣 5 分；手术风险评估制度》，做到“三步安全核查” ，10查差错登记本，如差错未登记安全正确记录并署名；发现差错实时登记，杜或未上报一同扣 2 分，大差绝医疗事故的发生。
错、医疗事故扣10 分。
医疗每个月主动与临床科室交流起码一次，采集查记录资料和来临床科室核交流5反应建议，踊跃解决问题，并提出改良措实，无资料不得分, 工作不到工作施。
位扣 1分/次。
麻醉时期不得私自走开岗位，应严实察看麻醉时期私自走开岗位扣2病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医岗位分，病情发生突变不实时向上5师顺利达成手术。
如病情突变，应实时做责任级医师或科主任报告扣 5 分，出判断，并向上司医师或科主任报告，同不实时见告术者扣 5 分。
时见告术者。
值班值班人员固守岗位，不得擅辞职责，达成现场抽查，脱岗一人一次扣25分，未执行职责一人一次扣2制度班内全部工作，并做好有关记录。
分。
术前访视病人实时，体检仔细，记录正确；抽查住院手术病历 5 份，麻醉访视术后随访全麻在 48 小时达成，一般麻醉单无记录一份扣 2 分；接见手5在 72 小时内达成，有麻醉并发症实时随术后患者 2 人，一人不到位或随访访和办理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的不满意扣 5 分；镇痛泵管理不使用管理到位。
麻醉科医疗质量与安全考核评分表
查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。
医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。
医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。
1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。
抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。
娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。
1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。
麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。
麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。
科室有麻醉成效评定的规范与流程。
查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。
麻醉科医疗质量管理考核评分标准
三基理论考试或现场抽考每下降1﹪扣1分。
二、环节质量
260
1、术前准备
80
①术前麻醉医师访视病人。
②坚持术前讨论制度（疑难危重病人）。
③术前认真制定麻醉计划并签麻醉同意书。
④坚持病人入室后查对制度。
⑤麻醉药品、器械齐全、性能良好、保证随时应用。
4麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用账册，帐物相符。
5各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必需10分钟内到位。
查科室文字数据。
一次末做到扣4分。
以科室投诉后核实，末做到者一例扣4分。
16
16
16
16
16
四、科室台帐（记录本）：
100
（一）临床科室质控记录本。
（二）医疗差错事故记录本。
（三）“三基”“三严”培训及业务学习记录本。
④有预防和抢救意外的措施，并能及时正确处理。
⑤严防麻醉差错、事故及合并症、后遗症发生，麻醉死亡率≤0.02％。
查病历麻醉记录单，现场检查。
查文字数据及病历记录，出现一处医疗缺陷扣4分。
出现一次合并症、后遗症扣4分。
20
20
20
20
20
3、术后管理
80
①麻醉医师要认真、准确、完整、真实的填写麻醉记录单。
（四）科室会议记录登记本。
（五）科室特殊登记本。
按《乐业县人民医院科室台账（记录本）管理方案》执行并扣相应分。
（一）项20分
（二）项20分
（三）项20分
（四）项20分
（五）项20分
考核部门：
考核人签名：
②麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品。
麻醉科质量与安全考核表
4、相关器材与药品使用合理。
10
1、未制定术后患者的镇痛治疗规范扣2分，未按规范执行每例扣1分；
2、未对麻醉科参与疼痛治疗的相关医护人员进行培训与考核，缺1人次扣0.5分；
3、器材与药品使用不合理，每例扣0.5分。
七、手术中输血管理
1、麻醉科与输血科能有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；
（3）术前麻醉准备；
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2、麻醉前讨论；
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
15
1、麻醉前病情评估内容每缺1项扣1分；
2、对高风险择期手术、新开展的手术或新开展的麻醉方法未进行麻醉前讨论的每例扣5分；
3、随机抽查3份手术病历，无麻醉医师术前访视记录每例扣5分，访视记录缺签名，每例扣2分。
2、麻醉知情同意书缺项，每项扣0.5分。
四、麻醉过程管理
1、执行手术安全核查
2、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中；
3、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程；
4、有麻醉效果评定
15
1、未按规定进行术前三方核查，每台扣15分；
2、手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣5分；
3、麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得涂改，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分体现，无麻醉记录扣15分，麻醉记录缺签名，每例扣5分。记录不规范每项扣1分。
麻醉科
考核项目及基本Байду номын сангаас求
分值
考评标准
一、麻醉医师资格分级授权管理
1.实行麻醉医师资格分级授权管理，麻醉医师知晓率100%
医院医疗质量检查表(麻醉科)
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
整改措施
改进评价
科主任签名：； 日期：
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
检查内容
分值
检查项目
评估方法
分值
1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
25
□成立医疗质量与管理小组；
□有工作制度；
□有质控小组工作计划；
查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录
麻醉科考核表1
麻醉科医疗质量考核标准（标准分30分）
日期：考核内容与标准分值检查方法、要点评分标准考核单位得分1、每月进行科内质量评价
≥1次，按时填报科内及上交质控记录表6 查记录登记本
未进行科内质量评价扣1分，各种记
录缺1次扣1分
质控科
2、按时按质完成病历资料
书写（以第三版病历书写规范为标准）3 抽查手术病历5份
不按时完成病历资料书写每次扣1
分
质控科
3、基本药物、新农合药使
用情况
3 每月统计各科指标数指标数每超1%扣0.5 医务科
4、麻醉、精神药品专项检查3 每季度检查1次
科室相关记录本不完善，扣1分，每
发现1次不合格，扣1分
医务科
5、药品及器械不良反应/
事件上报告情况
3 每月统计1次每少报1例扣1分医务科
6、临床安全用血专项 3 抽查1－2份手术输血病历每份不合格病历，扣1分医务科
7、医疗事故、差错发生次
数0
查记录本及上报资料按医院管理条例处罚医务科8、各项医疗制度落实（主
要核心制度，个人职责、各种诊疗操作规程等）6
查记录本，实地考核及抽
考1人，对核心制度、职
责知晓情况和落实措施
医疗制度一项不落实扣1分医务科
9、完成指令性任务查记录本及现场考核指令性任务一项不落实扣1分医务科
10、配合临床工作满意度
≥85%
3 到有关手术科室调查出现不满意1项扣1分医务科。
麻醉科医疗质量考核标准
调查
10
满意度达到80%
每次向患者和医务人员各发放满意度调查表5份，达
不到80%不得分
合计
检查时间：检查者签名：
10
急诊麻醉在半小时内完成；及时满足临床手术要求；
连台手术病人在半小时内完成（特殊病例除外）
收听手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时
完成扣5分
访视
与
Байду номын сангаас随访
10
术前访视病人及时，体检细心，风险评估具体，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在
72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
醉工作的反应，要求有征求意见登记本
听临床科室意见，抽查登记本，征求临床医师意见有
记录，缺一次扣5分
质
量
要
求
会诊
与
急救
10
参加临床插管抢救10分钟内到位，急会诊15分钟
到位，平会诊24小时内到位，点名会诊48小时内到位
插管抢救不按时到位一次扣5分，急会诊不到位一次
扣3分，平会诊不到位一次扣3分
麻醉时间
麻醉科医疗质量考核标准
考核评分项目
分值100
考核内容
考核检查方法
扣分原因
分值
组
织
与
管理
医技质量
10
有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩
抽质控小组人员介绍每月质量自查情况，对自查出来
的问题未能解决一起扣2分，无记录扣10分
组织管理
10
每月至少一次下科室征求意见，调查手术科室对麻
记录不完善一处扣2分
差错
与
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4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
术后镇痛
10
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
考核评分项目
分值100
考 核 内 容
扣分原因
（每一项次不达标扣2分，直至本项0分）
得分
质量管理小组
10
1有以科主任为责任人的质量控制小组，
2每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩
授权管理
10
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率100%。
麻醉前病情评估制度、术前讨论制度
10
1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
术前术后麻醉访视
10
1.手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录
10
1．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现
4．相关器材与药品使用合理。
术中用血
10
1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2．有麻醉科与输血科沟通的流程。
3．积极开展自体输血。
4．有手术用血前评估和用血疗效评估。
5．相关人员知晓术中用检查者签名：
2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划
10
1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
麻醉意外
10
1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
麻醉复苏室
10
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。