关于近视眼的问卷调查

眼科近视状况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。

祝您身体健康，视力良好！。

学校近视防控调查问卷模板

尊敬的师生们：您好！为了全面了解我校学生的视力健康状况，有效预防和控制近视的发生和发展，我校特开展此次近视防控调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地制定近视防控措施，保障学生视力健康。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年级：- A. 小学- B. 初中- C. 高中- D. 其他2. 您的性别：- A. 男- B. 女3. 您的年龄：- A. 6-10岁- B. 11-14岁- C. 15-18岁二、视力状况4. 您目前的视力状况：- A. 正常- B. 近视- C. 远视- D. 散光- E. 其他（请说明）5. 您近视的度数是多少？（仅近视学生填写）- 左眼：_______度- 右眼：_______度6. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？- A. 是- B. 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间有多长？（仅佩戴眼镜或隐形眼镜的学生填写） - A. 1年以内- B. 1-3年- C. 3-5年- D. 5年以上三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上10. 您的坐姿是否正确？- A. 是- B. 否11. 您是否经常揉眼睛？- A. 是- B. 否12. 您是否有阅读时距离过近、长时间看书、使用电子产品等不良用眼习惯？ - A. 是- B. 否四、视力保健措施13. 您是否了解近视防控的相关知识？- A. 是- B. 否14. 您是否接受过视力保健方面的培训或指导？- A. 是- B. 否15. 您是否参加过学校组织的视力保健活动？- A. 是- B. 否16. 您认为学校在近视防控方面有哪些不足之处？- （请简要描述）17. 您对学校近视防控工作有哪些建议？- （请简要描述）感谢您的参与！祝您视力健康！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷。

近视相关调查问卷

近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。

为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。

调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。

如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。

近视人群现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。

关于眼睛近视的调查问卷

关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。

)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。

近视眼调查卷

姓名：冯煜填写日期：2010 年 5 月12 日
近视眼调查问卷
一、您的一般情况表：（将选中项字体打钩或填数字）
1、性别：男女
2、出生日期：年月或年龄：岁
2、您从何时开始近视：自小幼儿园小学
3、近视度：右眼左眼
二、近视调查：
下面是关于您近视眼的问题，在最合适您实际情况的数字上打钩。

1．你是怎么看书的：a躺着看7 b坐着看14 c其他：1
2．你每天打电脑几分钟: a0—30 11 b40-60 4 c 60—120 1 d其他：2 3．你的父母是否有近视：a无3 b爸爸有 2 c妈妈有4 d都有9 e其他：4．你看书时离书多远：a10厘米3 b20厘米2 c30厘米9 d其他：2 5．你每天几点睡觉：a 八点2 b九点8 c 十点5 d 其他：3
6．你每天做作业要几小时:a 30分钟4 b1小时3 c 2小时5 d 3小时5 7．你的握笔姿势对不对：a完全正确10 b马马虎虎8 c完全错误
8．你是否有在阳光底下读书.写字：a有3 b没有6 c 偶尔7
9．你是否在车厢里或路上看书：a有2 b没有9c偶尔7
10．你是否每次眼保健操都会认真的做：a是的15 b偶尔会4 c懒得做1 d 其他：1
1。

幼儿园近视眼调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿园幼儿的视力健康状况，预防近视眼的发生，提高幼儿的视力保护意识，我们特制定此调查问卷。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 孩子性别：（）A. 男B. 女3. 孩子出生日期：（）4. 孩子所在班级：（）二、家庭视力状况5. 您的家庭中，是否有近视成员？A. 是B. 否6. 您的孩子的父母或直系亲属中，近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上7. 您认为孩子的家庭环境对视力有何影响？A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 无影响三、幼儿视力状况8. 您的孩子是否患有近视？A. 是B. 否9. 您的孩子近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上10. 您的孩子近视眼发病时间大约是？A. 3岁以前B. 3~5岁C. 5~8岁D. 8岁以上11. 您的孩子是否因视力问题影响学习或生活？A. 是B. 否12. 您的孩子是否在日常生活中表现出以下视力问题？A. 视物模糊B. 眨眼频繁C. 头痛、眼疲劳D. 其他四、视力保护措施13. 您是否了解近视眼的预防知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不了解14. 您家孩子是否每天坚持做眼保健操？A. 是B. 否15. 您家孩子是否在用眼时保持正确的姿势？A. 是B. 否16. 您家孩子是否在户外活动时间充足？A. 是B. 否17. 您家孩子是否接触过多电子产品？A. 是B. 否18. 您家孩子是否在阅读、写作等用眼时，光线充足？A. 是B. 否19. 您认为以下哪些因素可能导致孩子近视？A. 家庭遗传B. 用眼过度C. 缺乏户外活动D. 其他20. 您认为幼儿园在视力保护方面应采取哪些措施？A. 定期开展视力检查B. 加强视力保护教育C. 优化教学环境D. 其他请您在填写问卷时，如有疑问，可向幼儿园教师咨询。

近视调查问卷标题

近视调查问卷标题
调查目的
本调查旨在了解近视在不同年龄群体中的发生率和影响因素，为制定预防和治疗近视的措施提供参考。

调查对象
该调查对象为各年龄段人群，包括儿童、青少年和成年人。

调查内容
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
近视情况
1.是否患有近视？(选择是或否)
2.近视度数是多少？
3.近视是否在增长？
4.近视是否影响日常生活？
日常生活习惯
1.每天看手机、电脑、电视的时间？
2.是否有进行眼保健操或眼保健操？频率是多少？
3.每天户外活动的时间？
4.是否有进行定期眼睛检查？
遗传因素
1.家族中是否有近视病史？
调查结果分析
根据调查结果，将对不同年龄段人群的近视情况进行分析，探讨近视发病的主要原因和影响因素，为日后预防和治疗近视提供参考依据。

结论与建议
根据调查结果的分析，提出相应年龄段人群的近视预防和治疗建议，促进公众的眼健康意识和行为改变。

参考资料
1.WHO. The Impact of Myopia and High Myopia [Internet]. 2019.
2.Morgan IG, et al. Myopia [Internet]. The Lancet 2012; 379:1739-48.
3.Rose KA, et al. Outdoor Activity Reduces the Prevalence of Myopia in
Children [Internet]. Ophthalmol 2008; 115:1279-85.
以上是关于近视的调查问卷，希望您能如实填写，谢谢您的配合！。

近视问卷调查

近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。

A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。

近视眼调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视眼的发生率、影响因素以及预防措施，我们特开展此次近视眼调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、视力状况4. 您是否患有近视眼？（1）是（2）否5. 您的近视度数：（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视眼发生的时间：（1）学龄前（2）小学阶段（3）初中阶段（4）高中/中专阶段（5）大学阶段（6）工作后三、生活习惯7. 您每天使用电子产品的时间：（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上8. 您的用眼环境：（1）室内光线充足（2）室内光线不足（3）室外9. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否10. 您的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差四、视力保护措施11. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否12. 您是否进行过激光手术？（1）是（2）否13. 您是否了解近视眼的预防措施？（1）是（2）否14. 您认为以下哪些因素可能导致近视眼？（可多选）（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）视力疲劳（6）其他（请说明）15. 您认为以下哪些预防措施有助于保护视力？（可多选）（1）定期进行视力检查（2）保持正确的用眼姿势（3）增加户外活动时间（4）控制电子产品使用时间（5）合理饮食（6）其他（请说明）五、意见和建议16. 您对近视眼预防有什么好的意见和建议？感谢您参与本次近视眼调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解近视眼的发生原因和预防措施，为我国近视眼防控工作提供有力支持。

家长近视调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童近视的现状，为相关部门提供科学依据，促进青少年视力健康，我们特开展本次近视调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上3. 您的职业：（1）教师（2）医生（3）公务员（4）企业员工（5）自由职业者（6）其他4. 您的家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上二、儿童近视情况1. 您家中有几名儿童？（1）1名（2）2名（3）3名（4）4名及以上2. 您的孩子是否患有近视？（1）是（2）否3. 您的孩子近视的年龄：（1）3岁以下（2）3-6岁（3）6-12岁（4）12岁以上4. 您的孩子近视的程度：（1）轻度近视（-0.25D～-3.00D）（2）中度近视（-3.25D～-6.00D）（3）高度近视（-6.25D以上）5. 您的孩子近视的原因：（1）遗传因素（2）用眼过度（3）户外活动不足（4）不良用眼习惯（5）其他6. 您的孩子是否佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您的孩子是否接受过近视矫正治疗？（1）是（2）否三、家庭用眼环境1. 您家中的照明条件：（1）充足（2）一般（3）不足2. 您家中的电子产品使用情况：（1）较少（2）一般（3）较多3. 您家中的孩子是否经常参加户外活动？（1）是（2）否4. 您家中的孩子是否养成良好的用眼习惯？（1）是（2）否四、对近视防控的认识与建议1. 您认为近视对儿童有哪些危害？（1）影响视力（2）影响学习（3）影响心理健康（4）其他2. 您认为我国近视防控工作存在哪些问题？（1）宣传教育力度不够（2）家庭用眼环境不理想（3）学校教育不足（4）其他3. 您对近视防控工作有哪些建议？（1）加强宣传教育（2）改善家庭用眼环境（3）提高学校教育质量（4）其他感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷，您的宝贵意见对我们来说非常重要！祝您及家人幸福安康！【问卷结束】。

家长近视调查问卷

家长近视调查问卷亲爱的家长：为了更好地了解儿童近视的情况以及相关因素，我们特地设计了这份调查问卷，请您耐心填写。

您的意见和回答对我们非常重要。

此调查问卷的答案将仅用于研究目的，保证您的回答将被严格保密，不会外泄。

个人信息1. 孩子姓名：2. 孩子年龄：3. 父母姓名：4. 父母联系5. 家庭地址：近视情况调查6. 孩子是否患有近视？- [ ] 是- [ ] 否7. 如果孩子患有近视，请问孩子的近视度数是多少（例如-2.00D）？8. 孩子是否经常戴眼镜？- [ ] 是- [ ] 否9. 孩子每天看手机、电视、电脑的时间大概有多久？- [ ] 小于1小时- [ ] 1-2小时- [ ] 2-3小时- [ ] 3小时以上10. 孩子每天户外活动的时间大概有多久？- [ ] 小于1小时- [ ] 1-2小时- [ ] 2-3小时- [ ] 3小时以上11. 孩子的近视是否与家族近视史相关？- [ ] 是- [ ] 否12. 孩子有否接受任何视力保护措施？- [ ] 我帮助孩子进行视力保护措施- [ ] 家庭无视力保护措施- [ ] 孩子使用眼镜进行视力保护- [ ] 孩子使用药物进行视力保护- [ ] 孩子进行其他视力保护措施（请注明）：_________ 意见建议13. 您对孩子近视问题有什么想法和意见？14. 您认为如何预防儿童近视？15. 您认为学校是否应该加强对学生视力的保护和培养健康用眼惯的教育？- [ ] 是- [ ] 否非常感谢您的参与和支持！您的回答将帮助我们更好地了解儿童近视的问题，为提出科学预防和解决方案提供重要参考。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

祝愿您和您的孩子健康快乐！此问卷由XXX研究团队发起，如需了解更多信息，请访问我们的网站（网址）。

小学生近视防控情况调查问卷

小学生近视防控情况调查问卷
调查问卷：厚川小学生近视情况
1.你是否患有近视？
A。

是 B。

否
2.您是如何发现自己患有近视的？（多选）
A。

学校体检 B。

自己感觉看不清 C。

到医院验眼时发现D。

其他
3.是否佩戴眼镜？
A。

是 B。

否
4.在学校是否认真做过眼保健操？
A。

是 B。

有时有 C。

否
5.近视对你的生活和研究是否有很大影响？
A。

有一点点影响 B。

有很大影响 C。

没有影响
6.现在患有近视，是否后悔？
A。

是 B。

否 C。

没有感觉
7.近视对你的生活和研究是否有影响？
A。

有很大影响 B。

影响一般 C。

影响不大 D。

毫无影响
8.晚上在家写作业时，你通常会怎么做？
A。

左/右两侧放置小台灯 B。

正前方放一盏小台灯 C。

只开房间里的白炽灯 D。

房间里的灯都打开
9.当眼睛疲劳时，你会如何处理？
请在下面填写你的姓名和班级。

中小学近视调查问卷模板

尊敬的家长和同学们：为了解我国中小学近视现状，普及近视预防知识，提高青少年视力健康水平，我们特开展本次问卷调查。

本问卷旨在收集有关学生近视情况、生活习惯、用眼环境等方面的信息，以期为我国近视防控工作提供参考。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级3. 您的学校：_________________________二、近视情况1. 您是否有近视？（）是（）否2. 您近视的度数是多少？_________________________3. 您是在什么时候发现近视的？_________________________4. 您近视的度数平均每年增长多少？_________________________5. 您有采取以下哪些防治措施？（可多选）（）佩戴眼镜（）做眼保健操（）进行视力训练（）调整作息时间（）减少电子产品使用时间（）增加户外运动时间（）其他：_________________________三、生活习惯1. 您每天阅读时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上2. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上3. 您每天进行户外运动的时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的睡眠时间大约是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上四、用眼环境1. 您的学习环境光线是否充足？（）充足（）不足2. 您的课桌椅是否适合您的身高？（）适合（）不适合3. 您的教室窗户是否经常打开？（）经常（）偶尔（）从不五、视力保健知识1. 您是否了解近视的危害？（）是（）否2. 您是否了解近视的预防方法？（）是（）否3. 您是否知道如何正确佩戴眼镜？（）是（）否4. 您是否愿意参加视力保健知识讲座？（）是（）否六、其他建议请在此处提出您对近视防控工作的意见和建议：_________________________再次感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将对我们今后的工作产生重要影响。

关于近视成因调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视的成因，从而采取有效的预防和控制措施，我们特此开展本次调查。

本问卷旨在收集有关近视成因的数据，所有信息仅用于研究目的，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 0-5岁B. 6-10岁C. 11-15岁D. 16-20岁E. 21-30岁F. 31-40岁G. 41-50岁H. 50岁以上3. 您目前是否患有近视：A. 是B. 否4. 您近视的度数范围：A. 100度以下B. 100度-300度C. 300度-500度D. 500度以上二、生活习惯5. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上6. 您每天阅读的时间：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上7. 您是否在过暗或过亮的环境中看书、写字：A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您是否躺着看书、玩手机：A. 经常B. 偶尔C. 从不9. 您是否定期进行户外活动：A. 每天C. 每月D. 很少三、用眼卫生10. 您是否保持正确的读写姿势：A. 是B. 否11. 您是否经常进行眼保健操：A. 每天B. 每周C. 每月D. 很少12. 您是否定期进行视力检查：A. 是B. 否四、家庭背景13. 您的父母是否患有近视：A. 父亲患有B. 母亲患有C. 双方都患有D. 双方都没有14. 您所在家庭的教育程度：A. 文盲或小学C. 高中/中专D. 大学及以上15. 您所在家庭的收入水平：A. 低收入B. 中等收入C. 高收入五、其他因素16. 您是否有近视家族史：A. 是B. 否17. 您是否患有其他眼病：A. 是B. 否18. 您是否认为近视与饮食有关：A. 是B. 否请您在填写完以上问卷后，将问卷提交至以下方式：邮箱：***********电话：xxx-xxxx-xxxx微信：xxx再次感谢您的参与与支持！祝您生活愉快！。

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）第一篇：关于小学生近视问题调查问卷关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是3、你从几岁开始近视？（）A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他5、你是否经常做眼保健操？（）A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）第二篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。

我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。

“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。

本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。

通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。

并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。

一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————4.您大概从什么时候发现自己近视的————6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———7.您经常戴的眼镜是A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是A．方便，戴上舒服B.可以矫正视力C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看D.生活工作需要E.其他——9.你的近视知识来源于哪里？A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D 睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼H 其他---11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E 滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否13.您如何看待近视A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。

防治近视调查问卷

防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。

为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。

调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。

希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。

近视调查表

近视调查表第一篇：近视调查表1、你近视吗？（）A近视B不近视2、你是怎么近视的?()A、长时间看电视或电脑引起的。

B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。

C、其他。

3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()A、近视，度数高。

B、近视，度数不高。

C、不近视。

4、你经常认真做眼保健操吗？（）A、是的。

B、不是的。

5、你现在近视的度数是？（）A、100度以下。

B、500度以下。

C、500度以上。

第二篇：近视情况调查表[推荐]近视情况调查表1.你是否近视A.是B.否2你近视的原因是什么？A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他3.你说从什么时候开始近视的？A.小学B.初中C.高中D.不记得4.你知道你近视的成因吗？A.知道B不清楚C 略知5.你知道如何预防近视吗？A.知道B.不清楚C.略知6.你是否做眼保健操？A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况7.如果你近视你会定期去检查视力吗？A有B.很少C.从不D.其他E.无8.你知道如何正确使用眼睛吗？A.知道B.略知C.不知道D.无9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？A.会B.偶尔.C.从不10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？A.会B.有时C.从不第三篇：小学生近视调查表小学生近视调查表性别：男女年龄：1、是否近视A是B不是（如选此项请跳过第2题、第3题）2、近视度数A100度B200度C300度D400度E500度F600度G600度以上3、发现近视时间A先天B幼儿园年级（请在上填上数字）4、下面哪些是你经常做的A长时间看电脑或电视B在强光或暗处看书C躺着或坐车时看书D睡眠不足E其他5、你认为视力不好是什么原因造成的？A遗传B用眼习惯C其他第四篇：小学生近视调查表小学生近视调查表近视的: 据调查,我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。

全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。

近视分析调查问卷

近视分析调查问卷背景随着近视现象在全球范围内日益普遍，对近视进行深入了解和分析变得尤为重要。

为了更好地了解近视的发展情况及影响因素，我们开展了近视分析调查问卷。

通过问卷调查，希望能够深入了解近视患者的特点、近视发展的规律以及各种因素对近视的影响，以便进一步制定有效的近视预防和控制策略。

调查内容1.基本信息–性别：–年龄：–职业：–教育程度：2.近视情况–是否患有近视？（是/否）–近视度数：–近视发展年限：–是否有家族遗传近视史？（是/否）3.生活习惯–每天户外活动时长：–使用电子产品时长：–睡眠时间：–饮食习惯：4.眼保健–是否定期进行眼保健操？（是/否）–是否戴眼镜或隐形眼镜？（是/否）–是否定期进行眼部保健？（是/否）5.其他因素–是否有长期接触近视风险因素的工作或学习环境？（是/否）–是否有看电子屏幕时出现视觉疲劳的情况？（是/否）–是否有近视恶化的症状？（是/否）调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，通过面对面、网络等多种形式向受访者发放调查问卷，收集数据并进行整理分析。

调查目的1.了解近视在不同人群中的普遍情况，掌握近视患者的基本特点。

2.分析近视发展的规律，探讨可能的影响因素。

3.帮助近视患者更好地了解和管理自己的视力问题，提高眼部健康意识。

4.为相关部门和研究机构提供数据支持，制定更科学有效的近视预防控制措施。

调查结果分析待调查数据收集完毕后，我们将对数据进行详细分析，得出各项指标的统计结果，包括近视患病率、近视发展趋势、影响因素等方面的结论。

通过数据分析，我们将得出对应的结论和建议，并着手制定相关的应对措施。

结语通过本次近视分析调查问卷，我们将更深入地了解目前近视情况的普遍性以及其发展规律，为近视预防和控制工作提供有力的数据支持。

希望通过这一调查，能够引起社会各界对近视问题的重视，并促进相关部门采取有效措施降低近视发病率，保护人民群众的眼健康。

以上为近视分析调查问卷相关内容，希望通过此问卷可以更全面地了解近视患者的特点和影响因素，为进一步预防和控制近视提供有益参考。

关于生活中很多人近视的调查问卷作文

关于生活中很多人近视的调查问卷作文
以"近视眼调查问卷"为题，我为大家准备了一份调查问卷，请大家认真填写。

以下为问卷内容：
调查目的：了解近视眼的现状及原因，采取相应的防护措施。

调查内容：
1. 你是否患有近视眼？
(A) 患有 (B) 没有
2. 你的近视度数是多少？
(A) 低于300度 (B) 300度~500度 (C) 高于500度
3. 你是否经常熬夜、长时间使用电子产品？
(A) 经常 (B) 偶尔 (C) 很少
4. 你是否经常参加户外活动？(每周大于等于2次)
(A) 经常 (B) 偶尔 (C) 很少
5. 你是否有家族遗传近视眼病史？
(A) 有 (B) 没有
6. 你是否有良好的用眼习惯？
(A) 是 (B) 否
7. 你是否常常自行购买、更换眼镜、隐形眼镜？
(A) 经常 (B) 偶尔 (C) 很少
8. 你是否关注眼保健知识，很少进行眼部保健？
(A) 经常 (B) 偶尔 (C) 很少
以上就是本次的调查问卷内容，非常感谢大家的填写。

我们为了更好地了解自己的眼部健康状况，也为了更好地预防近视眼，一定要养成好的用眼习惯，减少不必要的眼部损伤。

同时，定期进行眼部检查也是非常重要的。

希望大家珍爱自己的眼睛，做个爱护自己的健康的人。