浙江省慢性病监测信息管理系统简介(ppt文档)
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2023慢性病管理标准培训讲义(完整版)ppt
慢性病管理培训讲 义(完整版)ppt
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CONTENTS
01 添加目录标题 02 慢性病概述 03 慢性病管理的重要性 04 慢性病管理策略与措施 05 常见慢性病的管理与治疗
06 慢性病管理的挑战与对策
单击添加章节标题
第一章
慢性病概述
第二章
定义与分类
慢性病定义：指病程较长且病因复杂、病情迁延不愈的疾病 慢性病分类：心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等 慢性病特点：病程长、病因复杂、病情迁延不愈 慢性病危害：严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担
冠心病患者自我管理：定 期随访、遵医嘱用药、保 持健康生活方式等
慢性病管理的挑战与对策
第六章
患者依从性问题
定义：患者依从性是指患者对医嘱和治疗方案的遵循程度
原因：缺乏相关知识、对治疗方案不信任、副作用等原因导致患者依从性差
影响：影响治疗效果，增加并发症和复发风险
对策：加强患者教育，提高患者对疾病和治疗方案的认识；加强医患沟通，建立信任 关系；优化治疗方案，减少副作用
流行病学特点
慢性病发病率高， 危害严重
发病隐匿，病程 长，难以治愈
病因复杂多样， 涉及遗传、环境、 生活方式等多方 面因素
防控难度大，需 要长期坚持和多 方合作
危害及影响
慢性病对身体 健康的危害
对社会和经济 的危害
对工作和生活 的影响
慢性病对家庭 和个人的影响
慢性病管理的重要性
第三章
提高患者生活质量
家庭医生签约服务
定义：家庭医生签约服务是指以基层医疗卫生机构为主要平台，建立以家庭医生为核心， 签约居民为服务对象，其他医疗卫生机构为支撑，全社会参与的家庭医生签约服务体系。
汇报人：
目录
CONTENTS
01 添加目录标题 02 慢性病概述 03 慢性病管理的重要性 04 慢性病管理策略与措施 05 常见慢性病的管理与治疗
06 慢性病管理的挑战与对策
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第一章
慢性病概述
第二章
定义与分类
慢性病定义：指病程较长且病因复杂、病情迁延不愈的疾病 慢性病分类：心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等 慢性病特点：病程长、病因复杂、病情迁延不愈 慢性病危害：严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担
冠心病患者自我管理：定 期随访、遵医嘱用药、保 持健康生活方式等
慢性病管理的挑战与对策
第六章
患者依从性问题
定义：患者依从性是指患者对医嘱和治疗方案的遵循程度
原因：缺乏相关知识、对治疗方案不信任、副作用等原因导致患者依从性差
影响：影响治疗效果，增加并发症和复发风险
对策：加强患者教育，提高患者对疾病和治疗方案的认识；加强医患沟通，建立信任 关系；优化治疗方案，减少副作用
流行病学特点
慢性病发病率高， 危害严重
发病隐匿，病程 长，难以治愈
病因复杂多样， 涉及遗传、环境、 生活方式等多方 面因素
防控难度大，需 要长期坚持和多 方合作
危害及影响
慢性病对身体 健康的危害
对社会和经济 的危害
对工作和生活 的影响
慢性病对家庭 和个人的影响
慢性病管理的重要性
第三章
提高患者生活质量
家庭医生签约服务
定义：家庭医生签约服务是指以基层医疗卫生机构为主要平台，建立以家庭医生为核心， 签约居民为服务对象，其他医疗卫生机构为支撑，全社会参与的家庭医生签约服务体系。
慢病管理PPT模板
慢性病的防治
我国慢病防控体系及工作进展（202X年）
1、中国慢病防控体系基本建立, 慢病管理任务依然艰巨。 2、中国已建立以中国疾控中心慢病中心、 国家心血管病中心和国家癌症中心为主,各地疾 控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构为辅的慢病防控体系。
中国疾病预防控制工作进展（202X年）
慢性病主要包括心脑血管疾病、 癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿 病和口腔疾病，以及内分泌、肾 脏、骨骼、神经等疾病。
心脑血 管疾病
癌症
口腔疾 病
慢病
慢性呼 吸系统 疾病
内分泌
糖尿病
慢性病的特点
慢性病的特点
1、发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。 病程长、预后差、死亡率高、致残率高。
2、慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）； 一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。
发病机制 相对单纯，容易阻断
复杂，不容易阻断
病程及所需服 短，治愈或死亡，所需服务时间较短 务
长，甚至终身带病，需连续性的预防、保 健、康复服务
预防措施
有传染性，人群预防的效果和效益极佳，多无传染性，人群预防的效果尚不突出，
公共卫生人员和政府行为为主
以个人预防为主
预后
多数后遗症少，需要单一的躯体功能康 多器官、多系统损害，需要连续性、综合
复
性的康复服务
慢性病的现况
《中国防治慢性病中长期规划（202X—2025年）》
我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总 疾病负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。 党中央、国务院高度重视慢性病防治工作，国民经济和社会发展“十三五”规 划纲要和“健康中国2030”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的 任务要求，并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标。
关于慢病健康管理 PPT课件
国食健字G20090185
功能：
酸锌
辅助改善记忆、提高
缺氧耐受力
葡萄籽提
眼病 解决方案
克里艾 斯软胶
囊
取物、欧 洲越橘提 取物、叶 黄素、玉
批准文号：
国食健字G20090542
米黄质等
专利申请号：
200810028969.4； 200810028968.x
功能：缓解视疲劳
眼病三 维疗法
智三针
（神庭、 本神、本
专利申请号：
200610037562.9； 200810028620.0
怡和胶囊 +
达茵胶囊
眩三针
(内关、 00510033397.5
藻怡胶囊 +
达茵胶囊
肝三针
（期门、 日月、阳
陵泉）
解决方案 基础 名称 方案
主要 成分
批准文号和功能
国家发明利号 及专利申请号
综合 方案
靶向化
C
D
量化
标准化
康复芯片——隐形针灸经穴疗法
解决方案 基础 主要 名称 方案 成分
批准文号和功能
国家发明利号 及专利申请号
综合 经络调 方案 治
胃病 解决方案
便秘 解决方案
高血压 解决方案
肝病 解决方案
活謂素
牌 得而乐
几丁聚 糖、 卡拉胶
胶囊
蓝钥匙
牌 藻泽胶
海藻酸 钠、 卡拉胶
囊
长健航 柠檬酸
神）
眼三针
四、方案实施的保障— 慢病健康管理工程临床深度营养中心
（一）工作流程
1
2
3
4
教 育 支 持
特 殊 体 检 支
评
估 支 持
功能：
酸锌
辅助改善记忆、提高
缺氧耐受力
葡萄籽提
眼病 解决方案
克里艾 斯软胶
囊
取物、欧 洲越橘提 取物、叶 黄素、玉
批准文号：
国食健字G20090542
米黄质等
专利申请号：
200810028969.4； 200810028968.x
功能：缓解视疲劳
眼病三 维疗法
智三针
（神庭、 本神、本
专利申请号：
200610037562.9； 200810028620.0
怡和胶囊 +
达茵胶囊
眩三针
(内关、 00510033397.5
藻怡胶囊 +
达茵胶囊
肝三针
（期门、 日月、阳
陵泉）
解决方案 基础 名称 方案
主要 成分
批准文号和功能
国家发明利号 及专利申请号
综合 方案
靶向化
C
D
量化
标准化
康复芯片——隐形针灸经穴疗法
解决方案 基础 主要 名称 方案 成分
批准文号和功能
国家发明利号 及专利申请号
综合 经络调 方案 治
胃病 解决方案
便秘 解决方案
高血压 解决方案
肝病 解决方案
活謂素
牌 得而乐
几丁聚 糖、 卡拉胶
胶囊
蓝钥匙
牌 藻泽胶
海藻酸 钠、 卡拉胶
囊
长健航 柠檬酸
神）
眼三针
四、方案实施的保障— 慢病健康管理工程临床深度营养中心
（一）工作流程
1
2
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教 育 支 持
特 殊 体 检 支
评
估 支 持
慢病管理知识培训ppt课件
鼓励创新药物研发
加大对慢病创新药物的研 发支持力度，推动新药上 市进程，满足慢病患者的 治疗需求。
提高慢病管理的社会参与度与个人责任感
倡导健康生活方式
个人自我监测与记录
加强健康教育和宣传，引导公众树立 健康的生活方式，降低慢病风险。
鼓励慢病患者进行自我监测和记录， 及时发现病情变化，提高治疗的依从 性和效果。
建立社区支持网络
建立以社区为基础的慢病管理支持网 络，提供便捷的诊疗和护理服务，提 高慢病患者的自我管理能力。
THANKS
感谢观看
持续改进方案
根据评估结果和反馈意见，持续改进慢病 管理方案，提高管理效果和患者满意度。
评估结果反馈
将评估结果及时反馈给患者和医生，以便 对管理方案进行优化和改进。
04
CATALOGUE
慢病管理案例分享
糖尿病管理案例
患者基本信息
患者年龄55岁，男性，已婚， 从事办公室工作。
病史
患者有10年糖尿病史，一直使 用胰岛素控制血糖。
患者信息收集
收集患者的病史、家族史、生 活习惯等信息，为制定个性化 管理方案提供依据。
制定管理方案
根据评估结果，制定个性化的 慢病管理方案，包括饮食、运 动、药物等方面的建议。
效果评估与反馈
定期评估管理方案的效果，及 时反馈给患者和医生，以便对 方案进行优化。
慢病管理方案制定与实施
方案目标明确
明确慢病管理的目标，如降低血压、 血糖等指标，提高患者生活质量。
管理效果
经过一年的管理，患者血压控制稳定 ，减少了心血管疾病的风险。
慢性阻塞性肺疾病管理案例
患者基本信息
病史
患者年龄62岁，男性，已婚，从事教师工 作。
慢性病防控综合监测工作方案及重点慢性病监测系统介绍
重点慢性病监测信息系统介绍
系统建设的目的 报告范围 报告内容与方法 系统演示 三
一、系统建设目的
在国家慢病综合防控示范区开展慢性病发病和国家基本公 共卫生服务慢病管理信息采集，建设重点慢性病监测与信息管 理系统，为了解慢性病发生及变化趋势和防控效果提供科学依 据。
二、报告范围
全国国家慢性病综合防控示范区及部分省级示范区。
信息报告规则： （1）恶性肿瘤 需登记上报的恶性肿瘤新发病例（初诊病例）是指首次在本医院 被确诊为恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）的病例。若同一 患者先后出现多种原发恶性肿瘤病种，则均需填报（每病一卡）。
（2）脑卒中、急性心肌梗死 发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二
次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一 病例登记一次。
卡。 管理工作。
0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32. 建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性
病综合防控的基础。县区疾控中心通过居民死亡病例报告系统核对本县区死亡病
（3）高血压：原发性高血压。
例，如发现有上述需要报病的慢性病病例，经与慢性病发病报告登 慢性病危险因素监测工作每三年开展一次，于开展监测后一年的1月31日前完成基础数据的上报；
三、报告内容与方法
报告对象：中国籍居民。
报告病种： （1）冠心病：急性心肌梗死（I21-I22） （2）脑卒中发作：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64）， 包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒 中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。 （3）高血压：原发性高血压。 （4）糖尿病：II型糖尿病。 （5）恶性肿瘤：全部恶性肿瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中枢 神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。
2023年慢病管理系统平台
3. 健康报告与指导基于实时监测的健康数据，慢病管理系统平台能够生成个性化的健康报告。这些报告会综合分析患者的健康状况，并提供相应的健康指导和建议。患者可以根据报告中的建议调整生活方式、饮食习惯或药物使用，以达到更好的健康控制和管理效果。
实时监测健康数据
1. 个性化的膳食指导慢病管理系统平台可以根据用户的健康状况和需求，提供个性化的膳食指导。系统会根据用户的慢病类型、体重、身高、年龄等因素，为用户定制适合其健康状况的饮食方案，包括合理的营养搭配和能量控制。通过提供个性化的膳食指导，慢病管理系统平台可以帮助用户根据自身情况合理调整饮食，并遵循科学的膳食原则，从而促进健康生活。
4. 数据共享与协同工作慢病管理系统平台将患者的健康数据与医疗机构、家庭医生、药店等相关方共享，实现了数据的互通互联，提高了多方合作的效率，更好地服务于患者的健康管理。
慢病管理系统平台的用户反馈
04
User feedback on the chronic disease management system platform
ห้องสมุดไป่ตู้
用户注册与登录
1. 注册流程简易用户可以通过填写基本信息、创建用户名和密码等简单步骤快速完成注册，降低注册门槛，方便更多用户加入到慢病管理系统平台中。
2. 安全保障机制为了确保用户信息的安全与隐私保护，平台应提供严密的安全保障机制，例如采用加密技术保护用户密码、实名认证等。此外，用户登录时应设置登录验证机制，如短信验证码、指纹识别等，以防止账户被恶意登录或非法使用。
其次，该平台还为患者提供了丰富的健康管理功能，例如饮食管理、运动指导和用药提醒等。通过记录饮食摄入、运动情况和用药情况等信息，患者可以更好地了解自己的生活习惯和行为模式对健康的影响，并进行相应的调整。例如，根据患者的饮食习惯和健康状况，平台可以为患者制定个性化的饮食计划和健康菜谱，帮助他们实现合理的营养摄入。同时，平台还可以提供运动方案和指导，帮助患者选择适合自己的运动方式，并监督他们的运动进展。此外，平台还可以根据患者的用药情况提供用药提醒，帮助患者遵守医生的用药建议，确保药物的安全和有效使用。
实时监测健康数据
1. 个性化的膳食指导慢病管理系统平台可以根据用户的健康状况和需求，提供个性化的膳食指导。系统会根据用户的慢病类型、体重、身高、年龄等因素，为用户定制适合其健康状况的饮食方案，包括合理的营养搭配和能量控制。通过提供个性化的膳食指导，慢病管理系统平台可以帮助用户根据自身情况合理调整饮食，并遵循科学的膳食原则，从而促进健康生活。
4. 数据共享与协同工作慢病管理系统平台将患者的健康数据与医疗机构、家庭医生、药店等相关方共享，实现了数据的互通互联，提高了多方合作的效率，更好地服务于患者的健康管理。
慢病管理系统平台的用户反馈
04
User feedback on the chronic disease management system platform
ห้องสมุดไป่ตู้
用户注册与登录
1. 注册流程简易用户可以通过填写基本信息、创建用户名和密码等简单步骤快速完成注册，降低注册门槛，方便更多用户加入到慢病管理系统平台中。
2. 安全保障机制为了确保用户信息的安全与隐私保护，平台应提供严密的安全保障机制，例如采用加密技术保护用户密码、实名认证等。此外，用户登录时应设置登录验证机制，如短信验证码、指纹识别等，以防止账户被恶意登录或非法使用。
其次，该平台还为患者提供了丰富的健康管理功能，例如饮食管理、运动指导和用药提醒等。通过记录饮食摄入、运动情况和用药情况等信息，患者可以更好地了解自己的生活习惯和行为模式对健康的影响，并进行相应的调整。例如，根据患者的饮食习惯和健康状况，平台可以为患者制定个性化的饮食计划和健康菜谱，帮助他们实现合理的营养摄入。同时，平台还可以提供运动方案和指导，帮助患者选择适合自己的运动方式，并监督他们的运动进展。此外，平台还可以根据患者的用药情况提供用药提醒，帮助患者遵守医生的用药建议，确保药物的安全和有效使用。
慢病管理信息系统.ppt
• 网址： • E-mail:119LQ@ • 电话：010-51664336-803 • 传真：010-51664336-811 • 手机：13810400437
谢谢!
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
• 10、Life is measured by thought and action, not by time. ——Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
• 11、To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020
• 18、There is no absolute success in the world, only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.5
• 19、 Nothing is more fatal to happiness than the e of happiness. 没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5, 2020
谢谢!
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
• 10、Life is measured by thought and action, not by time. ——Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
• 11、To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020
• 18、There is no absolute success in the world, only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.5
• 19、 Nothing is more fatal to happiness than the e of happiness. 没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5, 2020
培训慢性病管理汇报幻灯PPT课件(精)
社会组织合作
与社会组织、志愿者团队等建立合作关系，共同开展慢性病管理的宣 传、教育和支持工作，提高患者的自我管理能力。
呼吁更多关注和支持
提高公众认知度
通过媒体宣传、公益活动等方式，提高公众对慢性病管理的认知 度和重视程度。
争取政策支持
积极向政府部门建言献策，争取更多政策支持和投入，推动慢性 病管理工作的深入开展。
高危人群筛查
疫苗接种
通过接种疫苗，如流感疫苗、肺炎球 菌疫苗等，降低慢性病患者感染并发 症的风险。
针对具有慢性病高危因素的人群，如 高血压、糖尿病家族史等，进行定期 筛查，及早发现并干预潜在风险。
治疗策略
01
02
03
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身 体状况，制定个性化的治 疗方案，包括药物选择、 剂量调整等。
在培训结束后进行学员满意度调查，大部分学员对培训内容和师资水平表示满意，并提出了一些改进建议。
成果展示：学员作品分享
作品内容
学员结合所学知识和实践经验，完成了慢性病管 理方案的设计和实践报告。
作品特点
作品体现了学员对慢性病管理的深入理解和实践 能力，具有一定的创新性和实用性。
分享方式
通过幻灯PPT的形式进行作品展示和分享，同时邀 请专业人士进行点评和指导。
了解慢性病管理的基本知识、技能和实践经验，提高慢性病预防和控制能力。
培训课程设置及内容安排
课程设置
包括慢性病概述、危险因素评估、健康教育与促进、患者管 理与随访等内容。
内容安排
采用理论讲授、案例分析、实践操作相结合的方式，确保培 训内容的实用性和有效性。
培训目标与效果评估
培训目标
提高培训对象的慢性病管理知识和技 能水平，促进其在实践中的应用。
与社会组织、志愿者团队等建立合作关系，共同开展慢性病管理的宣 传、教育和支持工作，提高患者的自我管理能力。
呼吁更多关注和支持
提高公众认知度
通过媒体宣传、公益活动等方式，提高公众对慢性病管理的认知 度和重视程度。
争取政策支持
积极向政府部门建言献策，争取更多政策支持和投入，推动慢性 病管理工作的深入开展。
高危人群筛查
疫苗接种
通过接种疫苗，如流感疫苗、肺炎球 菌疫苗等，降低慢性病患者感染并发 症的风险。
针对具有慢性病高危因素的人群，如 高血压、糖尿病家族史等，进行定期 筛查，及早发现并干预潜在风险。
治疗策略
01
02
03
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身 体状况，制定个性化的治 疗方案，包括药物选择、 剂量调整等。
在培训结束后进行学员满意度调查，大部分学员对培训内容和师资水平表示满意，并提出了一些改进建议。
成果展示：学员作品分享
作品内容
学员结合所学知识和实践经验，完成了慢性病管 理方案的设计和实践报告。
作品特点
作品体现了学员对慢性病管理的深入理解和实践 能力，具有一定的创新性和实用性。
分享方式
通过幻灯PPT的形式进行作品展示和分享，同时邀 请专业人士进行点评和指导。
了解慢性病管理的基本知识、技能和实践经验，提高慢性病预防和控制能力。
培训课程设置及内容安排
课程设置
包括慢性病概述、危险因素评估、健康教育与促进、患者管 理与随访等内容。
内容安排
采用理论讲授、案例分析、实践操作相结合的方式，确保培 训内容的实用性和有效性。
培训目标与效果评估
培训目标
提高培训对象的慢性病管理知识和技 能水平，促进其在实践中的应用。
慢性病规范管理ppt课件
.
7
（二）随访评估
•
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压
≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或
头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、
心前区疼痛危急症状之一；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正
常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在紧急处理后 转诊至有急症条件的医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
.
14
（二）随访评估
• 对病情进行全面评估，监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制 情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测。
• 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现空腹血糖≥16.7mmol/L或血 糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气 有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深 大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况 之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
•
（2）若不需紧急转诊，继续以下步骤：
•
询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。
•
评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。
•
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
•
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸
慢性病健康管理讲座PPT课件模板分享
预防 保健
1/3疾病可避免发生
慢性病预防未来5年
可以拯救3600 人
早期 发现
1/3疾病可得到有效控制
信息
有效 1/3疾病能够提高治疗效果
沟通
急性传染病与慢性病相比
1 急性传染病在60年代以前是导致国人死亡的重要原因。慢性病 是当前导致国人死亡的首位原因。
2 急性传染病发病率已呈逐年下降趋势。慢性病的患病率呈逐年上 升，且慢性病的致残率和死亡率已远远超过急性传染病。
2009年，卫生部就公布了首次中国居民健康素养调查。结果显示，居民慢 性病预防素养最低，具备相关慢性病预防素养的人口比例仅为4.66%。
慢性病的发展趋势
世界卫生组织
每年大约1700万人死 于心脑血管病，约占 全球死亡人数的 30%。据估计，到 2020年，该类死亡预 计占死亡总人数的 73%，占疾病负担的 60%。
心脑血管 疾病
肥胖
膳食 失衡
呼吸系统 循环系统 消化系统
营养不良 免疫力低
低体重
心脑血管 疾病
烟草、酒
慢性病的预防素养低
主动参与定时健康体检少
据调查，15岁以上测过血压的比例在全国只有51%，实际上在我国，一年内接受过健康体检的也不到18%。
慢性病时程长，重视度低
慢性疾病的病程往往很长，随着时间的推移会使人们的警惕性下降，繁琐的治疗程序、漫长的治疗过程导致 人们对病人的重视程度会越来越低。
我国慢性病 负担情况
经济收入增长与慢性病增长状况
GDP增速 每年增长9%
卫生总费用 每年增长11.3%
医疗费用 每年增长12.9%
1993 - GDP
3.5334万亿元
2005 - GDP
基本公共卫生服务慢病管理课堂PPT
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
2024/6/26
9
随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
2024/6/26
10
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
2024/6/26
30
注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
2024/6/26
25
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
2024/6/26
9
随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
2024/6/26
10
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
2024/6/26
30
注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
2024/6/26
25
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。
慢病管理现状ppt课件
• 慢性疾病：包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传 染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研 究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。
3
Chp2 慢病管理的意义
• 慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD ）已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
慢病管理（chronic disease management，CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主 动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为 慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行 积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的 健康指导、用药指导以及人文关怀。
10
Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验， 但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面：
（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案 没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告 缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握， 影响慢病防制策略的制订和完善。
（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担 起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具 备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病 防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足； 另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利 问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制 约了社区慢病防治工作的进展。
3
Chp2 慢病管理的意义
• 慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD ）已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
慢病管理（chronic disease management，CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主 动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为 慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行 积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的 健康指导、用药指导以及人文关怀。
10
Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验， 但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面：
（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案 没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告 缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握， 影响慢病防制策略的制订和完善。
（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担 起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具 备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病 防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足； 另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利 问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制 约了社区慢病防治工作的进展。
慢性病健康管理培训ppt
降低药品费用
提高资源利用效率
通过合理的慢性病管理，可以提高医 疗资源的利用效率，降低医疗成本。
培训患者正确使用药物，避免滥用和 不必要的药品费用支出。
提升慢性病防控效果
增强防控意识
通过培训，提高公众对慢 性病的认识和防控意识， 减少慢性病的发生和传播 。
促进群体健康
有效的慢性病管理可以促 进群体健康，提高整个社 会的健康水平。
健康管理方案
制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，增加蔬菜、水果摄入；每周进行至少150分钟 的中等强度有氧运动；定期监测血糖，根据血糖情况调整治疗方案。
管理效果
经过半年的健康管理，患者体重下降至70kg，BMI指数为24，血糖控制稳定，糖化血红 蛋白水平为6.2%。
高血压健康管理案例
患者基本信息
指导患者如何进行心理调适，减轻 焦虑、抑郁等情绪问题。
自我监测与记录
症状监测
指导患者如何监测自己的症状， 如血糖、血压、心率等，以及如
何记录监测结果。
生活习惯记录
鼓励患者记录自己的生活习惯， 如饮食、运动、睡眠等，以便于
医生了解患者的具体情况。
药物使用记录
指导患者记录自己的药物使用情 况，包括使用时间、剂量等，以
的生活态度。
社会参与
03
鼓励患者积极参与社会活动，增加社交圈子，提高生活质量。
04 慢性病健康管理 的实施方式
社区卫生服务
建立健康档案
为慢性病患者建立健康档案，记录患者的病史、诊断、治疗情况 等信息。
定期随访
对慢性病患者进行定期随访，了解患者的病情变化，及时调整治 疗方案。
健康教育
开展慢性病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能 力。
慢性病管理PPT课件
事件发生报告发生率不低于死亡率。
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 • 注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血
管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数 据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便 应用于卫生决策和评价效果。
.
8
三、心脑血管事件报告
• 医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工
.
4
慢病组织机构
• 1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组 • 2、有慢病管理及协调制度； • 3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录； • 4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；
.
5
监测
.
6
二、肿瘤登记
• 肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登
记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整 理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机 制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工 作内容包括：
少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、 统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现 和建议等内容，满分10分。
.
9
考评方式
• （1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、
门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件 报告开展情况。
• （2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析
报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。
、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发 现；
• （2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；
• 5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（
2）患者自我管理
.
2
参考资料
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 • 注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血
管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数 据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便 应用于卫生决策和评价效果。
.
8
三、心脑血管事件报告
• 医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工
.
4
慢病组织机构
• 1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组 • 2、有慢病管理及协调制度； • 3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录； • 4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；
.
5
监测
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6
二、肿瘤登记
• 肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登
记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整 理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机 制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工 作内容包括：
少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、 统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现 和建议等内容，满分10分。
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9
考评方式
• （1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、
门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件 报告开展情况。
• （2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析
报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。
、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发 现；
• （2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；
• 5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（
2）患者自我管理
.
2
参考资料
疾病监测信息报告管理系统
系统对采集的数据进行统计 分析，提供疾病流行趋势、 影响因素等方面的分析结果。
系统根据数据分析结果，对 传染病疫情和公共卫生事件 进行预警和预测，为防控工 作提供科学依据。
信息报告和发布
系统将分析结果和预警预测 信息及时报告给相关部门， 并通过多种渠道发布，提高 公众的知晓率和参与度。
系统应用的挑战和问题
疾病监测信息报告管理 系统
目录
• 引言 • 疾病监测信息报告管理系统的基本概念 • 疾病监测信息报告管理系统的设计和实现 • 疾病监测信息报告管理系统的应用和效果 • 疾病监测信息报告管理系统的未来发展
引言
01
目的和背景
目的
建立疾病监测信息报告管理系统，旨 在提高疾病监测的效率和准确性，及 时发现和应对传染病疫情，保障公众 健康。
疾病监测信息报告管
02
理系统的基本概念
定义和功能
定义
疾病监测信息报告管理系统是一种用于收集、整理、分析和报告疾病相关信息的计算机系统。
功能
该系统的主要功能包括收集病例报告、监测疾病流行情况、分析疾病趋势和原因，以及为决策者提供数据支持。
系统的组成和结构
组成
疾病监测信息报告管理系统通常包括 数据采集模块、数据处理模块、数据 存储模块和数据报告模块等。
利用大数据技术和分析工具，如Hadoop、 Spark等，对海量数进行处理和分析。
数据库技术
选择高效的关系型数据库管理系统，如 MySQL、PostgreSQL等，存储和处理大 量疾病监测信息。
系统测试和评估
功能测试
对系统的各项功能进行全面测试，确保系统正常 运行并满足设计要求。
安全测试
对系统的安全性进行测试，发现和修复潜在的安 全漏洞，确保数据的安全性和隐私保护。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
死亡补发
质
一级审核
单机版（C/S）数据导入
量 控
二级审核
制
属地确认
初访信息核实
随访管理
迁入迁出管理
委托管理
肿瘤病例管理系统——常规报卡
►登陆系统后，按照下图所示步骤添加报告卡。
1、单击“肿瘤病例管理”模块 2、单击“医院报告卡管理”菜单
3、单击“添加”，跳转至录卡界面
4、录入 报卡 信息
5、点击“确定”保存报卡
理
属 地 确
认
死 亡 登
记
登 记 册 管
理
属 地 确
认
迁 迁迁入 入出迁 管管出 理理查
询
抽 查 质
控
抽查 查 重考 质 剔核 控除
卫 生 部 导
出
国 家 直 报 导
入
实人 际口 人数 口报
数表
具体功能——慢性病管理子系统
慢性病管理子系统
报病管理
随访管理
迁入迁出管理
质量控制
委托管理
数据接口
报表管理
肿瘤病例管理系统——初访信息核实
►按照如下步骤完成初访信息录入。
2、找到相应报卡，点击“随访” 1、展开“随访管理”模块，单击“初访提醒”菜单
3、点击“添加”，进入初访卡录入界面
4、录入初访信息 5、点击“确定”保存初访卡
初访卡录入保存后：
►报卡从“初访提醒” 中消失，出现在“告 卡 管
理
死 亡 补 发 管
理
属 地 确
认
初 访 提
醒
随 访 提
醒
随 访 卡 管
理
迁 入 管
理
迁 迁 入抽 出 迁 查查考 管 出 质重核 理 查控
询
被
预 原 委委
委 委 托托
托 托 区确
管 理
查 询
县 查
认
询
导导 出入
具体功能——伤害监测管理子系统
伤害监测管理系统
伤害事件管理
►不同于死亡登记管理系统，慢性病病例管理系统 中报告卡的迁出可能由于两种情况所导致： （1）报卡户籍地与实际户籍地不符； （2）随访管理病例户籍地发生变更。
（1）报卡户籍地与实际户籍地不符：录入初访 卡时，即发动迁出操作。
添加初访卡时，填写迁出信息
（2）随访管理病例户籍地发生变更(户籍变更一年或几 年时间后才会发生 ，所以此部分病例的初访卡已经录 入完成，因此以添加随访卡的形式发动迁出操作。
肿瘤病例管理系统——死亡补发
（1）查询及匹配
查询条件默认为“未作匹配的” 1、点击“死亡补发查询”菜单
死亡卡查询结果
、点击“匹配”
3、生成肿瘤报卡匹配结果
4、查看报卡信息后，勾选相匹配的记录 5、点击“匹配到”，完成匹配操作
（2）补发：未找到相匹配肿瘤报卡的死亡卡， 需进行肿瘤发病卡的补报。
补发操作流程参见常规报卡。请注意将报告卡 类别勾选为“死亡补发” （默认为“常规”）。
网络版（ B/S 系统）操作详述
生命统计 系统
慢性病管理 系统
伤害监测 管理系统
登录
其他功能
B/S系统
登录
► 直接在Internet Explorer（ IE ）地址栏键入服务器 地址 http://122.224.124.122:9090/zjjk/
►经由浙江省疾病预防控制中心外网（ http:// /cdcportal/website/cdcportal/default. jsp ）链接：
►按照如下操作编辑发送站内消息。
1、点击“撰写新邮件” 收件箱消息列表
2、编辑消息标题、类型和内容
3、选择 发送 对象
4、点击“发送”
其他功能——修改密码
►登陆系统后，按照如下操作修改密码。
1、点击“修改密码”
2、分别输入原始密码和新密码后，点击“确定”保存
主要模块
浙江省慢性病监测信息管理系统 生命统计系统
心、脑血管疾病管理系统 肿瘤病病例管理系统 糖尿病病例管理系统 伤害监测管理系统 辅助功能
具体功能——生命统计子系统
生命统计子系统
出生登记 管理
死亡登记 管理
迁入迁 出管理
随访 管理
质量控制 报表管理 数据接口
人口数 管理
出 生 登
记
登 记 册 管
《浙江省慢性病监测信息 管理系统》操作培训
2009.5.27
背景
►旨在构建一个覆盖整个浙江省的出生、死 亡、慢性病及伤害监测管理的信息化网络， 以实现慢性病发病及随访数据收集的及时 性、准确性和科学性；
►由浙江省疾病预防控制中心和万达信息股 份有限公司联合开发；
►2009年1月1日起在全省范围内正式启用。
►原委托单位：发动委托操作。
2、点击“委托” 1、点击 “预委托管理”菜单
3、填写详细委托地址 4、点击“迁出”，完成预委托操作
►被委托单位：委托确认。
6、确认是否接受委托 5、点击“委托确认”菜单
其他功能——发送站内消息
►网络系统的各级用户间，可以通过互发站内 消息及时沟通信息；
►登录系统后，页面自动默认为站内消息收发 操作界面。
添加随访卡时，填写迁出信息
►迁出单位管辖地疾控中心和迁入单位管辖地 疾控中心的迁出迁入确认操作于死亡登记管 理系统相同。
肿瘤病例管理系统——委托管理
►如果肿瘤病例的户籍地不变，而其常住地址 发生了变更，则原随访单位需将该病例其后 的随访工作委托给承担常住地随访工作的相 应机构来完成。
►一个完整的委托操作流程需要原委托单位和 被委托单位共同完成。
点击这里
►输入用户名（国家大疫情网络直报机构序号）、 密码（初始密码为1）和验证码后，点击“确 定”，即可登陆系统。
登陆界面
死亡登记管理系统——操作流程图
报卡
一级审核
质
单机版（C/S）数据导入
量 控
二级审核
制
大疫情网死因数据导入
属地确认
初访信息核实
迁入迁出管理
肿瘤病例管理系统——操作流程图
常规报卡
►随访单位不再具有对卡片基本信息编辑修改 的权限。
肿瘤病例管理系统——随访管理
►按照如下操作添加随访卡：
2、点击“随访” 1、点击“随访卡管理”菜单
3、点击“添加”，进入随访卡录入界面
4、填写随访卡信息 5、点击“确定”保存
肿瘤病例管理系统——迁入迁出管理
►仍然需要迁出单位、迁出单位管辖地疾控中心和 迁入单位管辖地疾控中心三方共同配合完成；
质量控制
报表管理
报
登
告
记
卡
册
管
管
理
理
缺逻 抽查 失辑 查重 考 清清 质剔 核 洗洗 控除
数据接口
导导 出入
应用范围
►系统用户：浙江省内的所有慢性病报告 医院、社区卫生服务中心和各级疾控中 心。
►系统结构：单机版（C/S ）和网络版 （ B/S ）并存。 C/S 提供离线数据录入 的方式，可在一些网络情况不太理想的 报卡单位使用。