牙周病学概论

三、牙周组织的应用解剖和生理
（一）龈牙结合部 dentogingival junction （二） 龈沟液 gingival crevicular fluid, GCF
1. Historical Background
• G.V.Black (1899)观察到龈沟内有液体 • Waerhaug (1952)发现碳粒和细菌能从龈沟内被清除 • Brill & Krasse (1958) 在犬的后腿静脉注射荧光素钠， 1分半钟后龈沟内的滤纸条上即有荧光，而它处黏膜则无 • 以后相继证明同位素、白蛋白、碳粒、药物等均能从血 循环进入龈沟 • Egelberg (1966)用组织学方法阐明龈沟液形成的机制
性别间无区别，随年龄而增加。 下颌重于上颌
曾祥龙（2004）
1. 牙周病流调的特点和难点
多个患牙，多个位点（site)
应包括prevalence, extent, severity
受检牙的选择（全口、代表区段、代表牙、代表位点） 患病率越低，误差越大 疾病多类型，诊断标准欠统一 设定指标不统一（患牙数、骨吸收、失牙数、附着丧失等）
疾病活动期与静止期交替，无明确指标
2.世界总体趋势(1960s-1996)
* 牙周健康者增多
美国（1960-62，1971-74） 18-79岁 人群中牙周健康者↑（p<0.001） 口腔卫生指数下降（p<0.001） * 龈炎患病率降低或上升
3.结合上皮附着的位置
主动萌出
被动萌出
随年龄和萌出的不同阶段而变化
* 生物学宽度 biological width
从龈沟底到牙槽嵴顶的距离=A 生物学宽度A= 结合上皮C +
牙槽嵴上方的结缔组织D
A = C + D ≌ 2mm
B = 龈沟深度
4.结合上皮的结构特点
附着于不脱落的、无血管的坚硬牙面 （釉质或牙骨质） 细胞体积相对较大 细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮总 体积的18%，牙龈表面上皮则仅占12%
6.结合上皮的防御功能
屏障作用，并能快速更新和重建 沟底处快速分裂和脱落，不利于细菌附着 JE细胞可产生抗菌物质（防御素、溶酶体酶等) 细菌产物激惹JE产生趋化因子和炎症因子 外基底板能阻挡细菌透过，却能容许GCF、免疫成分、 炎症细胞进入龈沟 根方移动和剥离（形成牙周袋上皮）
牙 周 病 学
概 论
曹采方
2006年2月
一、牙周病学的发展简史 二、牙周病学的基本内容 三、牙周组织的应用解剖和生理
（一）龈牙结合部
（二）龈沟液
四、 牙周病的流行病学
一、牙周病学的发展简史
1. 牙周病是古老的疾病
6000余年前宝鸡出土颅骨多有牙周破坏，42.3%(人），11.4%（牙）
古埃及木乃伊有牙周炎 黄帝内经（2500B.C.) 风牙、牙疳等 印度妙闻氏（500B.C.) 牙松动 《诸病源候论》（610A.D.) 描述牙周病症状
辽代（959年）出土植毛牙刷柄
中东（3000 B.C.)金质牙签
唐代 用盐揩齿防牙周病
2. 现代牙周病学的发展
• Pierre Fauchard (1728) 现代牙科之父 出版《外科牙医学》,详细描述牙周治疗工具及方法 • Willoughby D.Miller (1889) 出版 《人类口腔中的微生物》,提出细菌引起牙周病 • Gottlieb, Orban等（20世纪初期） 主要根据病理学、临床现象来对病因进行推论 • Glickman等（20世纪中期）开展实验病理学
牙周病 (periodontal
牙龈病 (gingival diseases)
牙周炎(periodontitis) 反映全身疾病的牙周病 与口腔医学其他学科相关的问题
diseases)
牙周炎是特殊的感染性疾病
慢性(chronic) 多因素(multi-factorial) 感染性(infectious) 破坏性(destructive)
思考题：龈牙结合部的防御机制 • 上皮 • 龈沟液 • 牙龈结缔组织 • 唾液
牙龈的表面解剖
四、牙周病的流行病学
目的： • 描述性：疾病分布状态 • 分析性：相关（危险）因素的分析 • 为制定卫生保健规划提供依据
古代人类牙周炎患病率
夏代（2070 B.C.) 出土头颅骨中牙周炎患病
率按人计算为42.86%，按牙计算为19.8%
沟内上皮 sulcular epithelium
龈沟（袋）的上皮衬里
薄而无角化，有钉突
为半透膜，沟通内外环境
结合上皮 junctional epithelium, JE
领圈状包绕牙颈部 无角化、无钉突 由沟底向根方渐变薄为3-4列细胞 亦称上皮性附着 (epithelial attachment)
龈沟 / 袋的深度
4. 龈沟液的内容物
pH为7.54-7.89, 有炎症时偏酸性
(1)
含有约95种分子成分(molecular components)
电解质：Ca, P, Mg, Na, K, F 等
*
有炎症时钙↑，易使牙面吸附粘蛋白，牙石量↑
*
氟接近血清浓度，有利于牙颈部釉质再矿化
4.龈沟液的内容物
• 1947年ADA承认牙周病学为独立专科(specialty)
建立牙医学院
• 1839 – 美国Baltimore 建立第一个牙医学院, 为Maryland 大学的前身 • 1859 – 1889 英国、法国、德国、俄国、日本等 相继成立牙学院或开讲牙科课程
我国
1914 1917 1918 1934 1943 北京同仁牙科专修学校 哈尔滨牙专 华西大学牙医学院 震旦大学牙科学校 北京大学齿科学系
JE细胞必定有特殊的表型
• 内基底板(internal basal lamina)与外基底膜 (basal membrane)的形态相似，但它们的生化 结构有很大不同 • 内基底板是由DAT细胞在不接触结缔组织的 条件下合成的,其中缺少基底膜的某些成分. 因此JE细胞与牙面和结缔组织之间的连接机 制是不相同的 • 半桥粒体在附着上起关键作用，对基因表 达、细胞增殖及分化起着信号传递的作用
牙龈：部分外露，部分与牙面密贴和结合。丰 富的细胞、血管等，再生能力强 牙周膜：封闭。丰富的细胞、血管、神经等，细胞有 分化功能（成纤维、成骨、成牙骨质） 牙槽骨：随牙齿萌出/脱落而消长。人体中代谢 最活跃的骨质。再生能力强 牙骨质：无血管、神经、无生理性吸收和改建， 再生能力弱
牙龈炎（gingivitis)
我国口腔医学的发展
医师人数 口腔院系
1919
1949 1999 2003 2005
400
565 37500 50920 ?
0
6 36 50+ 80+
二、牙周病学的基本内容
Periodontology
研究牙周组织的结构、生理和病理的学科
Periodontics 研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科 Periodontium 牙周组织的总称
细胞
* * 细菌 脱落的上皮细胞
(2)
*
*
白细胞 (中性粒细胞占90+%,其中75%-80%有活力)
红细胞
4. 龈沟液的内容物
有机成分
(3)
* 蛋白质:健康处低于血清,炎症处与血清相似
* 葡萄糖:与血糖水平正相关 * 酶:来源于宿主和/或细菌(胶原酶、天冬氨酸转氨
酶、弹力蛋白酶、髓过氧化酶、硷性磷酸酶、β葡
桥粒体数目少
易被穿透、撕裂 白细胞最容易移出的途径
结合上皮的更新
结合上皮比牙龈表面上皮快约一倍 牙龈表面上皮 约8-10天 结合上皮 约4-6天
结合上皮的重建
附着被剥离后，从根方向冠方重建，约5～7天

JE被切除后，再生来源于口腔上皮，约12天
重建后的 JE 结构和附着方式与原始者一样
牙龈组织藉结合上 皮与牙面连接，封闭了 与外界环境的交通
1. 结合上皮 (JE) 2. 沟内上皮
3. 口腔上皮
龈牙结合部 dentogingival junction
坚硬不脱落的牙面不仅有利于结 合上皮的附着，也利于菌斑的附 着，直接或间接地 引发炎症和 免疫过程 是宿主与微生物“交战” 处， 牙周病始发于此
临床健康的龈沟 clinically healthy crevice
• 实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症
• 菌斑内的大分子物质易进入JE，聚集于基底膜处， →渗透梯度增高→组织液通过上皮进入龈沟 • 受取样方法的影响而使结果不同（Egelberg 实验）
有炎症的龈沟 / 牙周袋 inflammatory gingival crevice / pocket
萄糖醛酸酶等)
4. 龈沟液的内容物(4)
炎症介质和细胞因子
前列腺素、白介素、TNFα等
代谢产物
内毒素、尿素、有机酸(丁酸、丙酸等)
4. 龈沟液的内容物(5)
抗体
* 来源于血清和牙龈组织内的浆细胞
* 以IgG为主, 亦有IgA, IgM
* 针对细菌的特异性抗体IgG与感染程度、
细菌数量及治疗效果相关联 * 抗体的亲和性、生物效应不同
1.牙龈上皮组织 gingival epithelium
口腔上皮或牙龈表面上皮 oral epithelium 沟内上皮 sulcular epithelium 结合上皮 junctional epithelium
牙龈表面上皮 oral epithelium
覆盖游离龈和附着龈 角化或不全角化的复层鳞状上皮 以半桥粒体和基底膜与结缔组 织相连接
4. 龈沟液的内容物(6)
药物
* 通过全身或局部给药 * 一次口服四环素后，GCF中药物浓度为血清 的2-7倍，16小时后仍为血清中的10倍 * 口服螺旋霉素后，GCF中浓度高于血清浓度
5. 龈沟液的意义
• 机械“ 冲洗”未附着的细菌和毒素、代谢产物等 • 防御：PMN吞噬可在数分钟内发生；还有溶酶体酶、 抗体、补体等 • 使游离龈紧贴牙面 • 提供DAT细胞的营养，也提供细菌的营养 • 有利于釉质再矿化，牙石的矿化 • 临床科研和诊断的手段
特点：1）局限于牙龈 2）原因明确，疗效良好 3）病变可逆 重要性：1）极普遍，治疗工作量大 2）易复发，但是可预防 3）部分患者可发展为牙周炎
牙周炎 (periodontitis)
特点：1）侵犯和破坏深层牙周组织 2）患病率高，不易早期发现 3）病变可停止，但不能完全恢复
重要性：1）多个牙受累，为成人拔牙的首位原因 2）疗程长，保持疗效困难 3）老龄社会中，患病率增高 4）影响功能、美观、生活质量 5）可成为某些全身疾病的危险因素
பைடு நூலகம்
2. GCF的形成
• GCF来源于龈牙结合部的衬里上皮下方的血管丛 • 血浆成分进入细胞间质，通过结合上皮和沟内上 皮（为半渗透膜）的细胞间隙进入龈沟
• GCF是来自血液、组织液、龈下菌斑内各种成分 的混合物
争议的焦点
龈沟液是漏出液（transudate) 还是渗出液(exudate) ? 在完全健康的龈沟内有没有龈沟液？
健康人十项标准的第8条 ：
牙齿清洁、无龋洞，无疼痛 牙龈颜色正常、不流血 ------世界卫生组织（1984）
三、牙周组织的应用解剖和生理
（一）龈牙结合部 dentogingival junction （二） 龈沟液 gingival crevicular fluid
龈牙结合部 dentogingival junction
2. 结合上皮的附着方式
Gottlieb (1921) 有机结合，沟底在JE的最冠方
Waerhaug (1952) 仅为贴合，沟底在JE的最根方
Listgarten 等(1971) TEM观察表明JE与牙齿的界面
结构类似上皮与结缔组织的界面
要在两个极不相同的组织之间连接并适应外界环境，
0.05 0.4 1.5 3 - 8 20 44 -137 1 1.2 2
所有龈沟液都流到唾液中，唾液中的白细胞90%以上来自龈沟液
3. 影响龈沟液量的因素
机械刺激：刷牙、咀嚼、 吹干、放滤纸条等 取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法 性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药（血管通透性） 牙周手术和创伤（破坏上皮屏障）
• 实验性龈炎对象，随着炎症加重，GCF量增加 • 大量文献证明：炎症时GCF量增加，其成分也 改变，成为炎性渗出物
• 牙周治疗后炎症消退，GCF量也减少
resting GCF volume和gingival fluid flow
状态
健康 中等袋 深袋
静止液量(μl) 龈沟液流(μl/h) 充盈时间（分）