急性心肌梗死指南解读1ppt课件
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急性心肌梗死指南解读
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1
急诊治疗
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2
心电图
• 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达 急诊室后10分钟内行12导ECG检查
• 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～ 10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段 监测，以检出可能发生的ST段抬高
• 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联 来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高
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5
治疗－硝酸甘油
• 治疗指征： • 收缩压低于90mmHg或较基线下降
≥30mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）、 心动过速（＞100次/分）或疑及右心室梗死 的病人，不能使用硝酸酯
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6
治疗－镇痛剂
• 硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分 钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的 首选药物
• 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最ห้องสมุดไป่ตู้ 时间，鼓励争取更短的时间
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10
原则
• 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率
• 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要
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11
纤溶治疗的适应证
• 无禁忌证，症状＜12小时并且至少2个相邻胸前 导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过 0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗
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9
治疗－再灌注治疗
• 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施之
• 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病 人近期或远期转归的决定因素
• 到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间 必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗 （PCI）的间隔时间必须在90分钟内
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12
纤溶治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时 行有创性治疗，则两种治疗都可
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13
首选纤溶治疗
● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 • 导管室被占／没有导管室 • 难以建立血管通路
• ● 不能及时行有创性治疗 • 转运时间长 • 病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟 • 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl （女)或高血钾 （钾必须≤5.0mEq/L），则接受长期醛固酮阻断 剂治疗
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19
抗血小板治疗
• 在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325mg，此后， 如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为 75～162mg
• 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必 须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）
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15
住院治疗
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16
β受体阻滞剂
• 在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出 现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该 类药物治疗
• 在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且 没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开 始使用该类药物治疗
球囊开始扩张的时间＞90分钟
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14
首选有创性治疗
● 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
球囊开始扩张的时间＜90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60 ● STEMI所致高危因素
心原性休克 Killp分类≥3＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑
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18
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统
• 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口 服使用该类药物，并且要长期坚持使用
• 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状 或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI 病人，必须使用ARB
• 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分 数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病
• 无禁忌证，症状＜12小时并且新出现或推测新出 现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗
• 无禁忌证，症状＜12小时并且ECG结果符合真后 壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗
• 无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并 且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联 的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶 治疗
• 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须 再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗
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17
硝酸甘油
• 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴 注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心 力衰竭或高血压
• 静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使 用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗， 则在STEMI后最初48小时后继续使用对治 疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭 有好处
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7
治疗－阿司匹林
• 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用 阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg
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8
治疗－β受体阻滞剂
• 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶 治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体 阻滞剂治疗
• 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动 过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉 注射β受体阻滞剂治疗
• 计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能， 应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益 处超过出血的危险
• 接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使 用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月， 在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗 莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险 不高的病人应继续服药12个月
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3
实验室检查
• 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一 部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实 施
• 肌钙蛋白是最佳生物学标志物
• 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症 状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而 不要等待生物学标志物的检测结果
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4
成像检查
• 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声 心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层， 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时
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1
急诊治疗
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2
心电图
• 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达 急诊室后10分钟内行12导ECG检查
• 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～ 10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段 监测，以检出可能发生的ST段抬高
• 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联 来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高
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5
治疗－硝酸甘油
• 治疗指征： • 收缩压低于90mmHg或较基线下降
≥30mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）、 心动过速（＞100次/分）或疑及右心室梗死 的病人，不能使用硝酸酯
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6
治疗－镇痛剂
• 硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分 钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的 首选药物
• 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最ห้องสมุดไป่ตู้ 时间，鼓励争取更短的时间
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10
原则
• 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率
• 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要
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11
纤溶治疗的适应证
• 无禁忌证，症状＜12小时并且至少2个相邻胸前 导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过 0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗
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9
治疗－再灌注治疗
• 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施之
• 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病 人近期或远期转归的决定因素
• 到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间 必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗 （PCI）的间隔时间必须在90分钟内
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纤溶治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时 行有创性治疗，则两种治疗都可
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首选纤溶治疗
● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 • 导管室被占／没有导管室 • 难以建立血管通路
• ● 不能及时行有创性治疗 • 转运时间长 • 病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟 • 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl （女)或高血钾 （钾必须≤5.0mEq/L），则接受长期醛固酮阻断 剂治疗
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抗血小板治疗
• 在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325mg，此后， 如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为 75～162mg
• 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必 须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）
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15
住院治疗
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16
β受体阻滞剂
• 在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出 现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该 类药物治疗
• 在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且 没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开 始使用该类药物治疗
球囊开始扩张的时间＞90分钟
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首选有创性治疗
● 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
球囊开始扩张的时间＜90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60 ● STEMI所致高危因素
心原性休克 Killp分类≥3＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑
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抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统
• 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口 服使用该类药物，并且要长期坚持使用
• 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状 或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI 病人，必须使用ARB
• 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分 数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病
• 无禁忌证，症状＜12小时并且新出现或推测新出 现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗
• 无禁忌证，症状＜12小时并且ECG结果符合真后 壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗
• 无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并 且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联 的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶 治疗
• 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须 再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗
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硝酸甘油
• 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴 注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心 力衰竭或高血压
• 静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使 用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗， 则在STEMI后最初48小时后继续使用对治 疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭 有好处
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7
治疗－阿司匹林
• 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用 阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg
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8
治疗－β受体阻滞剂
• 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶 治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体 阻滞剂治疗
• 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动 过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉 注射β受体阻滞剂治疗
• 计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能， 应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益 处超过出血的危险
• 接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使 用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月， 在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗 莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险 不高的病人应继续服药12个月
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3
实验室检查
• 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一 部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实 施
• 肌钙蛋白是最佳生物学标志物
• 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症 状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而 不要等待生物学标志物的检测结果
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4
成像检查
• 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声 心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层， 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时