14.贺银成---心血管系统
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第十二章心血管系统(50分)
大苗老师2月26日第15讲循环系统第1讲
第一节心力衰竭
血液循环:体循环-----右心-------肺-------左心---------体循环
心力衰竭逆血流(右心衰—体循环淤血左心衰----肺淤血都是反的)
栓子脱落顺血流
一、基本知识
(一)心力衰竭的基本病因及诱因
1、基本病因:记忆:前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱)
(1)心肌收缩力减弱:冠心病最为常见
(2)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)
记忆:后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊
后负荷的原因:动脉压力增高。记忆:落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。(3)前负荷(容量负荷)增加:
1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全
2)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉瘘等。
3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血,甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。
记忆:关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)
2、诱因:感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。
最重要的诱因。
3、发病的基本机制:心室重构。记忆:新室重构
(二)心功能分级
1、Killip分级(急性心梗)
Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;
Ⅱ级:肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭
Ⅲ级:肺部啰音>1/2(急性肺水肿);
Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)
Killip分级记忆:1无2啰半;3肿4休克;
2、用NYHA分级(非急性心梗):没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。NYHA分级记忆:一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)
注意:心梗的临床表现:最早出现疼痛。必须有这个症状。
二、慢性心力衰竭
(一)临床表现
1、左心衰:
症状:主要为肺淤血的表现。
临床表现:
1) 呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,
严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。最典型表现:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。最严重:端坐呼吸
2) 咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)
3)两肺底湿啰音和喘鸣音;(最重要体征)两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)
心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。
2、右心衰:
(1)症状:体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。(2)体征:肝颈静脉回流征阳性(最典型),颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。
右心衰引起淤血的主要器官;肝,脾,胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
3、全心衰:
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
(二)诊断:心衰诊断首选超声心动图,它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准感染性心内膜炎金标准:血培养,银标准:超声心动图
冠心病诊断金标准:冠脉造影心律失常诊断金标准:心电图
心脏骤停金标准:大动脉搏动消失
1、收缩功能:评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%;
2、舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆:恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>1.2。【E早A晚】
3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此,血浆ANP 及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
(三)治疗
1、消除诱因控制感染。
2、一般治疗:限制水摄入(24小时小于1000-1500ml)
3、药物治疗:利尿、强心
(1)利尿剂:
1、噻嗪类:痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。
2、速尿:降低有效循环血量,减轻前负荷。
3、螺内酯(安体舒通):高钾禁用。
(2)血管扩张剂:
1)硝普钠:心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量
0.3ug/(Kg.min),最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。
2)硝酸酯类(硝酸甘油):主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷。初始滴速为10 u g/min。
3)酚妥拉明:主要扩张动脉,降低后负荷
4)ACEI(普利家族):
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。
作用:1.抑制交感神经兴奋;2扩血管;3.抑制醛固酮;4.改善心室及血管重构;可改善远期预后,降低死亡率
禁忌症:低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>265umol/L)、血钾>5.5mmol/L、干咳-不能耐受者改用ARB 妊娠哺乳期妇女禁用。(肾衰,肾窄,高钾,低压,孕妇)孕妇高钾肾窄别紧张
ACEI类适用:1、心衰伴有高血糖;
2、逆转心肌肥厚(左心室);
3、慢性收缩性心衰患者。
5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)氯沙坦:一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。
对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
(3)洋地黄类(正性肌力药)
心衰+房颤(心率脉搏强弱不一、心率不规则)——洋地黄(西地兰)
心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)
a、禁忌症:
①预激合并房颤;
②二度或高度房室传导阻滞;
③病窦;
④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病;
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;
⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;
⑦洋地黄中毒或过敏时;
⑧血钾低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。
记忆:肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,
预激病窦不应该,低钾缓率也不该。(急死肥鱼)
b、1、洋地黄中毒------特征性表现:快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。(有快有慢)
2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)
c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应:胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视,绿视)
e、中毒处理:
①立即停用;
②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用),血钾低者用静脉补钾;
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。