产后抑郁症的病因与治疗进展

４。。
２．５
产后睡眠障碍 睡眠障碍是抑郁症的临床特 征之一，其产生机制不清。许多研究提示，抑郁症的 睡眠障碍与抑郁症发病机制有关，可能有共同的病 理生理基础及神经内分泌的表现。睡眠障碍不但是 抑郁症的症状之一，同时也是导致抑郁发生的因素 之一，并且随着睡眠障碍的加鼋，抑郁症也加重。潘 集阳ｕ５ｊ报道。孕妇组与对照组在主观睡眠质量、睡眠
紊乱、睡眠时问、白天功能紊乱等方面差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５），说明孕妇在妊娠期有明显的睡眠 紊乱、焦虑及躯体化症状。 ３产后抑郁症的治疗 ３．１ 抗抑郁药物治疗 ＳＳＲＩｓ是产后抑郁症的一线 治疗药物。也是产后心绪不良、惊恐障碍和强迫障碍
・３６４・
万方数据
的治疗选择。ＳＳＲＩｓ增加５一ＨＴ能，可弥补产后雌 激素撤退引起的５一ＨＴ能不足。其中舍曲林治疗８ 周有效率为２０／２１，缓解率为１４／２１［１引。多数抗抑郁 药能进入乳汁，婴儿由乳汁摄入量仅为母亲剂餐的 ０．１％～６．２％，故很少有不良反应。口甫乳益处大于 药物不良反应危险性。对舍曲林和帕罗两汀的观察 表明，越到哺乳后期，抗抑郁药的乳汁浓度越高，故 放弃后面的乳汁可降低婴儿的不良反应率¨引。
２１。
Hale Waihona Puke 许多随机实验和观察性研究表明 血清胆【嗣醇降低与暴力死亡和自杀有关。在妊娠期
１．４．４胆固醇
间，血清总胆固醇浓度由２５％增高到４０％，产后则迅 速降低。胆同醇水平降低可使脑细胞膜脂质黏度下 降，使从血中摄取５一ＨＴ减少，导致脑内５一ＨＴ水 平降低，这可能使发生抑郁症的危险性增高。 ２心理及社会因素 ２．１ 产后抑郁症多 产前素质和青少年时的经历 发生于以自我为中心、神经质、情绪不稳定、固执、认 真、保守、社交能力不良、内向性格等个性特点的人 群Ｌｌ引。产妇本人在少年或青年时期与父母亲一方的 分离，或与父母双方分离等不良事件对未来人格可 能有一定埋造作用，从而决定了成年后有些牛活遭 遇会产生致病性的应激影响。还有，对生产的认识 不足，如对生产时疼痛的恐惧和焦虑，非常容易影响 产前、产时和产后的情绪ｕ州。 ２．２ 生活事件压力 异常妊娠分娩，如胎膜早破， 胎盘前置、胎儿窘迫、产后出血、产后尿储留、新生儿 疾病等可改变产妇的情绪。环境的改变、住房的紧 张、经济条件的窘迫、失业的压力、产后无人照顾、家 庭不和、丈夫的背叛、生育双胞胎或多胞胎、重男轻 女等也均可导致情绪的改变。 ２．３ 产后对未来的担心和焦虑 如产妇对婴儿的 期待、对即将承担母亲角色的不适应及面对有关照 料婴儿的一切事情都要从头做起等现实，给产妇造 成心理压力。妇女在孕期和产后第一个月均有暂时 性的心理退化现象。即其行为变得更原始或具孩子 气，这是产后抑郁症发生的心理学基础。 ２．４ 社会支持系统不足 对产妇来说最大的社会 支持来源于其丈夫，调查表明婚姻满意率低、缺乏丈 夫支持的产妇产后抑郁症的发生率较高。另外，孕 期听课、接受咨询和指导次数与产后抑郁的发病率 旱负相关。分娩环境、医护人员的态度、家属的关心 也会影响产妻１的情绪ｕ
分娩后１２个月内是妇女一生中发生精神疾病 的高危时期，抑郁和焦虑是围产期妇女较常见的心 理反应，若得不到相应的关注与治疗，可以发生产后 抑郁症。国外有文献报道其发病率为ｌｏ％～ １６％…，国内报道为１５％。产后抑郁症不仪影响产 妇的恢复，还严重影响孩子的健康成长，社会和家庭 都需要予以充分的重视，帮助产妇顺利度过这一特 殊时期。以下是就近几年来产后抑郁症的病囚与治 疗进展作一综述。 １产后抑郁症的病因 １．１ 生物学因素 １．１．１ 内分泌因素 在妊娠、分娩的过程中，体内 内分泌环境发生了很大变化，尤其在产后２４ ｈ内，体 内激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学
参 ［１３ Ｆ２］
Ａｏｌｂｅｒ
考文
献
Ｎｏｒｔｈ
雌激素 雌激素替代治疗能增加５一ＨＴ 能，对产后抑郁有效。Ａｈｏｋａｓ等¨］发现，给血清雌
Ｌ．Ｏｂｓｔｅｌｒｉｃｓａｎｄ
ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ
ｉｓｓｕｅｓ
Ａｍ。１９９７，
２４（３）：５３５．
ＭａｃＱｕｅｅｎ Ｇ，Ｃｈｏｋｋａ Ｐ．Ｓｐｅｃｉａｌ
３．２激素治疗
３．２．１
抑郁并拒服抗抑郁药治疗，同意４周光治疗试验，方 法是用１０ ０００勒克司灯泡照射，３０ ｍｉｎ／ｄ，结果这２ 例患者汉密尔顿抑郁表分值改善７５％，且无不良反 应Ｌ１州。 总之，近几年来我同又将迎来一波生育高峰，我 们应该重视产后抑郁症的存在，深入研究产后抑郁 症的机制，及时发现，及时有效治疗，让千千万万的 家庭幸福和谐。
１．１．１．２
期的高孕激素水平，可下调５一ＨＴ。受体和上调５一
作者单位：２０００２５上海交通大学医学院附Ｊ爵精神卫生中心
万方数据
Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ
Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｅｅ ａｎｄ
Ｍｅｎｔａｌ
Ｈｅａｌｔｈ．２０！！！ｙ！！．９，Ｎｏ．４
感疾病凹Ｊ。 １．１．１．５皮质类固醇激素
０．０１），提示服用钙能显著降低产后抑郁症的患病 率‘１
ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ
ｉｎ ｔｈｅ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ
二醇浓度低者舌下含服１７—８一雌二醇，７０％（１６／ ２３）第１周抑郁明显改善，８３％（１９／２３）的第２周临床 恢复。但目前不支持雌激素作为产后抑郁症的一线 治疗。雌激素预防产后抑郁症的效果芹［ｈｉ。 ３．２．２孕激素 孕激素的降低或增加可改变抑郁 症发牛的危险性。机制是孕激素激动ＧＡＢＡ和单胺 氧化酶，看病人对哪种效应敏感，对拟ＧＡＢＡ能敏感 的，有镇静和抗焦虑效应，对抗抑郁有益；对激活单 胺氧化酶敏感的，单胺能下降，激发抑郁¨２。。 ３．３抽搐治疗 用于严蕈产后抑郁妇女，最常用于 自杀、谋杀或药物抵抗性严晕抑郁，对不希单婴儿暴 露抗抑郁药的哺乳妇女来说，该治疗也有优势。 ３．４健康教育内容包括 向患者介绍抑郁症的病 因、临床表现及特点，帮助患者分析各种症状的表现 形式和发生的原因。引导患者认识治疗的重要性， 增强治愈的信心。介绍婚姻、家庭、养育孩子及康复 等方面的知识，注蕈情感的介入和干预【ｌ引。 ３．５音乐治疗 采用音乐冥想法，选择不同乐曲编 制特定的音乐带。进行聆听加冥想，使患者思想意识 达到深度放松，引导她们参与音乐赏析并辅以音乐 知识的学习，亲自感受音乐的律动，把身心融人音乐 当中去，以激起自身的活力，触发情感，释放压抑的 情绪。 ３．６认知疗法 了解患者的自动化思维、潜在的功 能性假设和复杂的负性思维模式，找出其不现实，不 合逻辑的一面，同时分析患者哪些行为是无效、无 益、不适合的，通过深入的心理互动和实践，由现实 较强适应能力的认知方式代替其不正确或扭曲的认 知，改善其心理和行为Ｌｌ引。
基础。引。
ＨＴ。受体功能，从而引发抑郁症。另孕激素水平的 突然下降。导致ｙ一氨基ｒ酸能神经元（ＧＡＢＡ—Ａ） 受体对苯二氮革类不敏感，诱导ＧＡＢＡ～Ａ受体４ 皿单位抑制ＧＡＢＡ能神经元活动，造成抑制性神经 冲动不足，多巴胺功能亢进，产生抑郁情绪∞Ｊ。也有 学者认为，孕酮能使隔区５一ＨＴ合成和释放加速， 当产后孕酮水平快速下降后，可使５一ＨＴ合成和释 放减少，故引发产后抑郁。产后６～ｌｏ周患抑郁症 韵妇女在产后７ ｈ血浆孕酮水平比正常产好｛！ｌｊ显升 高。钊。 １．１Ｉ １．３雌激素的变化 流行病学研究表明，女性 抑郁症患病率高于男性，雌激素的周期性变化可能 与抑郁症的发生有关¨］。雌激素可使控制情绪、精 神状态、认知、感情和行为的大脑前额圆、扣带回和 嗅皮质部位卜５一ＨＴ。Ａ的结合位点数量娃著增加。 妊娠时雌激素逐渐升高，孕晚期达最高值（较非孕时 高儿百倍）。随着分娩胎艋剥离后，雌激素水平迅速 下降，脑内多巴胺Ｄ２受体早超敏状态，多巴胺ｍＲ— ＮＡ转运蛋白在大脑中的含量增加，从而引起相应的 抑郁情绪和行为改变Ｌｌ引。有舌下含服雌二醇治疗产 后抑郁症获痊愈的报道ｒ７］。 １．１．１．４催乳素的变化 催乳素有抗焦虑和止痛 的作用，可抑制下丘脑一垂体轴的反应。Ａｂｏｕ— Ｓａｌｅｈ等璐１的研究显示产后当时就发生抑郁症状的 妇女血清催乳素（ＰＲＬ）水平明显低于产后无抑郁症 状或在产后６～１０周斤发生抑郁症状的妇女。母乳 喂养的妇女有高的ＰＲＬ水平，但在有抑郁症同时母 乳喂养的产妇巾ＰＲＩ。水平却降低。一些现况调查 显示，产后哺乳的妇女与不哺乳者相比，感觉应激反 应、抑郁症状、心理应激反应水平均较低。哺乳可缓 解产后循环系统中胎艘激素快速下降对大脑的影 响，因为一些对神经系统有影响的化学物质在妊娠 时发牛了改变，而在哺乳时可出现同样的变化。如 在孕期升高的催产素（ＰＲＬ），在哺乳时也同样会增 高。哺乳期脑中ＰＲＬ受体和孕期一样会被上调。 在孕期减弱的ＮＥ活性也可以通过哺乳而维持下去， 因此可认为哺乳过程可保护产后不易发生心理和情
ｄ
及分娩后７２ ｈ的甲状腺素Ｔ３水平，提示产后Ｔ３＜
１４０ ｔｔｇ／ｍｌ的产妇为产后抑郁症的高危人群，推测甲 状腺功能降低可能为产后抑郁症的发病因素之一。 但研究表明甲状腺素不能纠正产后抑郁。
孕激素的变化妊娠后，孕妇体内孕激素 水平逐渐升高，峰值是其月经周期最高值的１０倍，产 后几天降至正常，哺乳则町降至低于正常值ｎ］。长
・综述・ 产后抑郁症的病因与治疗进展
陆颖 胡卫红
病因；
【关键词】抑郁症；
产后；
治疗；
进展
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６５７４．２００９．０４．０２９
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ
ｉｎ
ｃａｕｓ幅ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ
ＬＵ Ｙｉｎｇ，Ｈ Ｕ
Ｗｅｉ—ｈｏｎｇ．
・３６３・
甲状腺功能降低：妊娠期『日Ｊ有较高人绒毛 膜促性腺激素（ＨＣＧ），再加上妊娠期间有相对碘缺
１．１．１．１
乏，其中ＨＣＧ对甲状腺起到类似促甲状腺激素 （ＴＳＨ）的作用，较高水平ＨＣＧ可反射性地降低ＩＩＩ状 腺素血浆含量，同时在解剖上刺激甲状腺增大¨Ｊ。 甲状腺素有拟去甲肾上腺索（ＮＥ）及拟５一羟色胺（５ 一ＨＴ）能的功能，甲状腺素分泌不足可以引起Ｂ— ＮＥ受体及５一ＨＴ受体功能低下，突触前、后肾上腺 能ａ１、ａ２受体和ｐ１、Ｂ２受体敏感性增高，抑制ＮＥ的 释放，因而使突触问隙中ＮＥ含量下降，出现抑郁症 状，因此甲状腺功能降低可能为产后抑郁症的发病 因素之一。杨小华¨１测定了４２６例产妇分娩前７
Ｃｅｎｔｒｅ
ｆｏｒ Ｍｅｎ—
ｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ
ｏｆ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊ ｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００２５，Ｃｈｉｎａ
Ｃａｕｓｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｉ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ；Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ；
２ｊ。
有许多研究显示，有蕈 度抑郁症的患者，其ＩｎＬ清及２４ ｈ尿中皮质醇水平明 显增高，且５０％的抑郁患者有高皮质醇血症。孕期 血浆皮质醇水平逐渐增高至正常未孕水平的２～３ 倍，并且在产后３ ｄ快速下降至正常。由于５一ＨＴ 和ＮＥ神经元广泛存在于中枢神经核团中，过多的皮 质醇对这螳核团的破坏造成了这些递质的减少。升 高的皮质醇还可通过激活糖皮质激素受体而调节基 因转录，导致５一ＨＴ受体与ＮＥ受体低敏和降调 节，从而促发抑郁症∽］。 １．２遗传与既往精神疾病史 既往家族中有精神 病史者发牛产后抑郁症的危险性最大，其次是既往 有情绪异常（如易怒、抑郁、情绪不稳定）者，都是发 生产后抑郁症的危险因素。 １．３ 免疫系统 Ｍａｅｓ等［１叼对９８例健康产妇（与１７ 例非孕妇女对照）进行了Ｃｌａｒａ细胞蛋白（Ｃｌａｒａ Ｃｅｌｌ Ｐｒｏｔｅｉｎ，ＣＣｌ６）与产后抑郁症的相关性研究，发现产 后抑郁症女性ＣＣｌ６浓度低于非产后抑郁症女性，提 示产后ＣＣｌ６的下降不但参与了产后抗炎活性的下 降，而且可能参与了产后抑郁症的发生。此后Ｍａｅｓ 等［Ｉ们又对９ｌ例产妇和２２例非孕妇进行丫炎性反应 系统标志物如白介素６受体及白细胞抑制因子受体 与产后心绪不良（ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ Ｂｌｕｅｓ，ＰＢ）的相关性研 究，发现产后ｌ～３ ｄ的焦虑症状与较低浓度的自细 胞抑制因子受体相关，提示炎性活性下降；彳甘．抑郁症 状与较高的血清ＩＩ。～６Ｒ相关，而ＩＩ，一６Ｒ可诱导出 抑郁症状，作者认为炎性反应系统的激活参与了ＰＢ 的发病机制。但此研究的不足之处在于有关炎件标 志物的测量时间太早，而此时抑郁的高峰尚未到来。 １．４其他 １．４．１ 孤啡肽 孤啡肽足机体自身合成的一种１７ 肽，广泛分布在中枢神经系统及外周的多种组织内， 既有神经递质效用又有一般活性肽的作用，可通过 多种机制参与机体的牛理、病理调节过程，可抑制５ 一ＨＴ及ＤＡ等递质的释放及转运Ｌ１１‘，从而引起抑 郁症的发生。当分娩应激及某些精神因素导致患者 体内孤啡肽水平过度上升时，产后抑郁症患者血孤 啡肽含量明最高于正常孕妇，故推测其叮能与抑郁 症的发生发展密切相关。 １．４．２二十二碳六烯酸（ＤＨＡ） 是一种∞一３脂肪 酸。在脑细胞膜（包括突触末梢）中ＤＨＡ含量很高， 可促进神经递质传导、妊娠后期ＤＨＡ血浆浓度逐渐 下降，产后依然很低。并持续一段时间，推测脑ＤＨＡ 水平也很低，可能引发产后抑郁ｕ １．４．３钙 一项随机、双盲、安慰剂对照研究给产 后妇女服钙或安慰剂达１２周，结果发现，服钙组爱 丁埕产后抑郁量表ＥＰＤＳ分＞１４分的概率仅为６％ （７／１２３）。而服安慰剂组则为１６％（１９／１２４）：（Ｐ一