腹泻病首程

一、病例特点：

1.患儿，

2.腹泻3天。患儿于入院前3天无明显诱因出现腹泻，解黄色蛋花样稀便，6-7次/天,未见粘液及胨子。开始时伴有呕吐，为为内容物，无咖啡样物。不发热，无鼻塞流涕，无咳嗽。无烦吵不安，无抽搐及意识障碍，无面色灰白。在当地医院输液治疗2天（具体不详），患儿腹泻症状无明显缓解，来我院就诊，门诊以“急性腹泻病”收入我科。

患儿自起病以来精神、食欲欠佳，睡眠可。大便稀，小便如常。

3.体格检查：T37.1°C R25bpm HR100bpm。神清，皮肤无黄染无皮疹，浅表淋巴结无肿大。双眼眶可见轻度凹陷。口唇粘膜较干燥，咽无充血，双肺呼吸音清，未及啰音，心音有力，律齐，无杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肠鸣音活跃。

4.门诊资料：无

二、拟诊讨论：

1.初步诊断：急性腹泻病并轻度脱水

依据：（1）因“腹泻3天”入院，解黄色蛋花样稀便；（2）查体：双眼眶可见轻度凹陷。口唇粘膜较干燥。

2.鉴别诊断：

（1）细菌性痢疾。支持点：有呕吐腹泻，大便稀水样。不支持点：大便未见明显红白胨子。

（2）坏死性肠炎。支持点：有呕吐腹泻等表现。不支持点：患儿无明显中毒症状，未见明显暗红色样便。

三、诊疗计划：

1.完善相关检查（三大常规，电解质、TCO2、心肌酶谱等）；

2.抗病毒治疗；

3.补液对症处理。