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中医内科大病历.doc
中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。
月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。
月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。
家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
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中医住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：邮政编码：婚否：入院时间：民族：病史采集时间：职业：病史陈述者：单位：可靠程度：发病季节：主诉：。
现病史：。
既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。
）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；）患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认重大手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：（通用篇）（除了上述病史外，无）头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。
无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。
无外生殖器溃疡。
无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。
无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。
无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。
肌肉骨骼系统:无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。
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中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
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一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4。
5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
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住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
中医院病例报告单模板
中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。
既往史：无特殊情况，无过去病史。
个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。
2. 体温：37.2℃，正常范围。
3. 血压：130/80mmHg，正常范围。
4. 心率：80次/分钟，正常范围。
5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。
6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。
2. 尿常规：无异常发现。
3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。
中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。
西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。
治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。
复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医科大病历模板
中医科大病历模板一、基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁联系电话：[XXXXX]就诊日期：[XXXX年XX月XX日]二、主诉[XXXXX]三、现病史患者[XXXXX]，[XXXXX]岁，因[XXXXX]就诊。
自述[XXXXX]，伴有[XXXXX]。
发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。
近期体重无明显变化。
四、既往史患者无既往病史，无家族遗传病史，无过敏史。
五、体格检查体温：[XXXXX]℃ 脉搏：[XXXXX]次/分呼吸：[XXXXX]次/分血压：[XXXXX]mmHg一般情况：患者神志清醒，精神状态良好。
皮肤：无异常。
淋巴结：无肿大。
头部：无异常。
五官：无异常。
颈部：无异常。
胸部：无异常。
腹部：无异常。
脊柱及四肢：无异常。
神经系统：无异常。
六、中医诊断中医诊断： [XXXXX]（证型）中医证候： [XXXXX] 舌脉： [XXXXX] 舌质 [XXXXX]，舌苔 [XXXXX]。
脉象 [XXXXX]。
证型分析： [XXXXX]。
治疗方案： [XXXXX]。
注意事项：[XXXXX]。
七、西医诊断西医诊断： [XXXXX] 八、辅助检查 1. 实验室检查： [具体项目及结果] 2. 心电图： [具体结果] 3. X线检查： [具体结果] 4. 其他检查： [具体项目及结果] 九、鉴别诊断 1. [鉴别疾病1] 2. [鉴别疾病2] 十、医嘱及建议 1. 治疗建议：[具体治疗方案] 2. 预防措施：[预防疾病复发的建议措施] 3. 注意事项：[日常生活中的注意事项]。
(完整版)中医完整病历流感
(完整版)中医完整病历流感患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 职业：XXX- 住址：XXX主诉患者于XX日期开始出现发热、咳嗽、喉痛等流感症状，症状持续XX天，伴有乏力、头痛等不适感。
现病史患者自述XX日期开始感到全身乏力、畏寒、食欲不振，随后出现咳嗽、喉痛、鼻塞等症状。
患者称体温在发病后升高，最高体温达到XX℃。
患者自行服用退热药并注意休息，但症状未见明显缓解。
既往史- 过敏史：无- 疾病史：无- 手术史：无- 家族史：无重大疾病史个人史患者饮食惯规律，作息时间较稳定。
近期未有外出旅行，未与流感患者接触。
体格检查- 一般情况：患者面色苍白，精神稍差，呼吸稍急。
- 体温：XX℃- 呼吸频率：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 心率：XX次/分钟- 喉部观察：咽红、咽后壁充血，扁桃体肿大。
中医诊断根据患者主诉和体格检查，初步诊断为中医感冒病证。
具体辨证如下：1. 舌质：淡白或苍白，舌苔厚重，表现为白腻或黄腻。
2. 脉象：浮数或浮滑。
中医治疗方案1. 中药：根据辨证施治，方剂为XX方，包括XXX药物组成，具体用药剂量等见处方。
2. 中医调理：建议患者多休息，保持室内空气流通，饮食上以清淡易消化为主，避免辛辣、油腻食物。
适量进行体育锻炼，增强体质。
随访计划1. 定期复诊：患者于XX日期复诊，观察症状变化和体温变化。
2. 注意观察：患者应定期自测体温，如有体温超过XX℃或出现严重症状，及时就医。
注意事项1. 请患者遵守医嘱，按时服药，不随意更改剂量。
2. 若出现过敏反应或病情加重，请立即停药并就医。
3. 饮食上避免生冷、油腻和辛辣刺激食物，增加蔬果和水的摄入。
4. 强调保持良好的个人卫生，勤洗手，避免与他人近距离接触，尤其是流感患者。
病程观察患者症状持续XX天，经过中医治疗，症状逐渐缓解，体温恢复正常。
患者提前复诊，经查体温正常，咽红程度较前减轻，无明显不适。
结论根据中医辨证施治，针对患者的中医感冒病证，采用了中药治疗并进行相应的中医调理。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。
十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
中医病历模版本.doc
住院病历姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13 号年龄： 45 岁入院时间： 2015 年 11 月 21 日 14:00民族：汉族记录时间： 2015 年 11 月 21 日 14:30婚否：已婚病史叙述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠主诉：双胯关节疼痛进行性加重 1 年现病史： 2014 年 10 月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定” 1 支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今10 晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转 " 暗红色 " ，来我院急诊。
急查 T38? ℃，WBC2.8× 10 /L ，N97%， L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。
既往史：平素身体尚可， 1987 年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。
否认手术外伤史。
系统回顾：呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。
循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。
消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。
泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。
内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。
生殖系统：否认崩漏、带下病史。
神经系统：否认昏迷、晕厥病史。
运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。
个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。
未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。
月经生育史：13 岁初潮，经期5－ 7 天，周期 28－ 30 天，经量50ml 左右，上次月经末 3 月20 日， G1P1。
(完整版)中医完整病历感冒
新建县xxxxxx院入院记录姓名:xxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年02月07日9时年龄:76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。
门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。
现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。
均体健家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。
舌苔薄白而润,脉浮。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。
辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表xxxxx新建县xxxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892首次病程记录2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
中医病历范本doc.
中医病历范本doc.
[ 中医病历 ]
|姓名：张三 |职业：教师 |年龄：40
|主诉：头晕，自言最近遭受严重的工作压力，有头晕，失眠等表现。
|现病史：
一周前头晕开始出现，尤其容易发生在工作压力下，头晕时变幻不定，头顶偏重，集
中在右半边头部，头痛伴随有恶心，偶有畏寒，口渴多唾，舌淡，白苔薄。
|体格检查：
血压：120/80mmHg；心率：90次/分；皮肤：无明显异常；脉搏：略细数；其他：无明显异常。
|辩证分析：
本案以阳盛阴虚为主，阴气上逆为辩。
|中药处方：
黄芩、芍药、白朮、半夏、桔梗、炙甘草各适量。
|护理措施：
（1）调整作息，休息多一点，好好注意调节精神压力；
（2）每天体育锻炼；
（3）适当合理的膳食，少吃多餐；
（4）忌用兴奋或烟酒等毒物；
（5）定期复查指标。
[治疗结果]
经2周中药疗程，患者病情逐渐改善，头晕大大减轻，精神恢复正常，夜间睡眠也明
显好转。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。
现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。
家族史：否认家族遗传疾病史。
体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。
辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。
辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。
诊断：颈椎病、失眠。
治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。
处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。
水煎服，一天一剂。
患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。
医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。
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中医完整病历模板时间姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中 1316 号年龄52 岁入院日期 2010-1-4 婚否已婚病史采取日期 2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期 2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛 1 年，伴头昏，黑便 2次姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316 号年龄52 岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期 2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛 1 年，伴头昏，黑便 2 次现病史患者于 2009 年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后 2～ 3 小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。
每次疼痛持续约15～20 分钟。
服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感， 3 时左右进热麦乳精300ml 。
继而出现精神萎软。
四肢乏力，解黑色糊状大便约150g， 20 分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++ ，血红蛋白88g/L 。
给补液、止血等治疗， 4 日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹” 不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。
系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10 余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系： 1989 年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。
外伤、手术史：1999 年左手背及右示指外伤，致示指第1～2 两节缺损，左手背疤痕。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海，未到过外地。
16 岁参加工作，吸烟 20 年，每天 10～ 20 支；饮酒 20 年，每次白酒 50ml 。
近半年已戒烟。
20 岁结婚，妻有高血压史。
家庭史 20 年前父患结核病故；母 10 年前病故，病因不详；姐有高血压病史。
二子一女身健康。
体格检查一般情况体温 37℃，脉搏 62/min ，脉象细缓，呼吸 16/min ，血压 18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。
营养中等。
轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。
皮肤面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。
胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。
左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。
眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。
视力较差。
耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。
口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿 4 缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。
扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。
胸部胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10 肋间，呼吸活动度4cm。
听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于在第 5 肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。
脉细缓。
叩诊：心浊音界如右表。
听诊：心律齐，心率 62/min ，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。
A2 ＞ P2。
左（ Cm）肋间右（cm）2 Ⅱ 33 Ⅲ 53 Ⅳ 7Ⅴ9腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。
触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。
脾肋下未触及，肾未触及。
5 肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第动性音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
无肿胀，外阴及肛门外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。
报睾丸双侧等大，无触痛，附睾无结节。
肛门胸膝位 3 点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。
神经系统肢体知觉及运动正常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验血红蛋白 88g/L ，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++ 。
小结患者男性， 53 岁，上腹中隐痛 1 年，伴头昏、黑便 2 次。
检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。
眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期 1 级吹风样杂音。
腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。
脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。
血红蛋白88g/L ，大便隐血试验+++。
辩证分析病史 1 年。
中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。
入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。
面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。
脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。
伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。
最后诊断（ 2010-1-12 ）初步诊断中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）2．眩晕（气血两亏）2．眩晕（气血两亏）西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡西医 1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?2．眼底出血原因未明（1991-1-15 ） 2.失血性贫血，急性3．示指缺损，外伤性，右手末二节 3.外伤性示指缺损，右手末二节4．龋病 ,4．龋病 ,病程记录患者汪福周，男笥， 52 岁，因上腹部隐痛 1 年，伴头昏、柏油样便 2 次，于今日上午经急诊入院。
上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便 2 次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L ，心、肺未见特殊。
有较长期烟酒嗜好。
舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。
但患年龄在 40 岁以上，胃癌亦不能除外。
目前患者一般情况尚稳定。
先给予流食，静脉补液。
中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。
处方如下：（ 1）云南白药壹瓶0.5g qid白芨粉24.0,6g bid（ 2）炙黄芪15.0川桂枝9.0生白芍18.0炙甘草 3.0大枣七枚炒蒲黄9.0五灵脂9.0地榆炭 6.0侧柏炭 6.02 剂。
今明各一剂，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。
严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。
在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
朱春琴2010-1-5患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g 左右，无腹痛，查血红蛋白 76g/L ，白细胞 4.7×109/L ，中性 76%。
出血情况尚未完全控制，继续补液。
嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。
输液中加用止血剂，静滴。
朱春琴 /王光明2010-1-6今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。
应予溢摄血，用当归补血汤加味。
全当归 9.0炙黄芪 15.0杭白芍 15.0地榆炭 6.0侧柏炭 6.0贯众炭 6.0炒山药 9.0制黄精 9.0肥玉竹9.0生地 6.0大枣七个炙甘草 3.03 剂。
每日 1 剂，水煎 2 次，上、下午分服。
朱春琴2010-1-10今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。
沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。
根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
朱春琴2010-1-15今日眼科会诊：视力左 0.2，右 1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年性白内障，早期。
嘱用中药治疗，减少活动。
继续寻长眼底出血原因。
朱春琴 /王光明2010-1-20交班记录患者男性， 52 岁，已婚，因上腹部隐痛 1 年。
伴黑便、头昏 1 天，于 1 月 4 日急诊入院。
患者血压 18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。
入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。
血压19/12kpa(142.5/90mmHg), 胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。
因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。
目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L 。
请注意：①定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。
② 1 周后邀眼科复诊。
朱春琴 /王光明2010-1-29出院记录患者因上腹隐痛1 年，伴黑便 2 次，头昏，而入我科治疗。
入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。
腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L ，大便隐血强阳性。