空巢老人情况登记表

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2019年空巢老人生活状况调查3篇.doc

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2019年空巢老人生活状况调查3篇篇一:空巢老人生活状况调查问卷“空巢老人”生活状况调查问卷亲爱的爷爷奶奶:您好!我们是中卫市第二中的学生,为了了解空巢老人的生活状况,呼吁社会改变空巢老人的生活。

从而对空巢老人的生活状况进行调查,感谢您在百忙之中填写这份问卷。

请您在合适的选项上打“√”我们将对您的个人信息保密,请你放心填写。

非常感谢你的参与。

1、您的性别:A、男B、女2、您的年龄:A、60—69B、70—79C、80—89D、90以上3、您的居住情况:A、与配偶共居B、丧偶独居C、与子女共居4、您的经济来源:(多选)A、退休金B、劳动收入C、子女供给D、国家福利保障5、您的消费项目:(多选)A、看病B、日常生活开支C、休闲旅游D、供孙辈消费6、您生病了就医是否方便A、方便B、比较方便C、一般D、不太方便7、看病有无医疗保障或优惠政策A、有B、没有C、很少8、您平常的生活中主要的娱乐方式是A、看电视B、散步C、打麻将D、出去旅游E、无娱乐方式F、其它9、你对现在的生活状况是否满意A、满意B、不满意C、一般D、比较满10、不能和儿女生活在一起的原因是A、经济原因B、家庭成员的关系处理C、生活习惯D、其他11、您是否赞成成立一个当地的“老年人协会”:A、是B、不赞成12、您认为是什么原因导致“空巢老人”这一社会现象的存在?A、经济发展,工作变动B、人口结构变化,老龄化加快C、现在的青年思想变化,不太愿意留在家里D、年轻一代,家庭养老意识淡薄,认为老人是负担E、老年人自愿独居13、对“空巢老人”而言,哪种关心更实际?A、家庭照顾B、社区关心C、政府救济D、志愿服务14、您目前面临的最大问题是A、生活条件差B、身体状况较差C、生病无人照料D、孤独寂寞E、其他15、你所患的疾病是:A、高血压B、心脑疾病C、糖尿病D、其它16、您是否感觉到有一种失落感?A、经常B、偶尔C、从不17、您经常觉得焦虑吗?程度如何?(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实坐立不安,害怕,或心慌气,出汗,肌肉跳痛等)A、没有B、很少C、较少D、较多E、很多18、您经常觉得忧郁吗?程度如何?(如表现为高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用、经常自责等)A、没有B、很少C、较少D、较多E、很多19、您是否感觉到孤独:A、经常B、偶尔C、从不20、您认为政府和社会针对老人最应该做的是:A、建立健全社会保障制度,让老年人生活无忧B、丰富老年人生活C、完善社会志愿服务组织体系D、其他篇二:空巢老人生活现状调查(暑期社会实践报告)空巢老人生活现状调查——以崇阳县路口镇为例万鑫石恩杰吴丹(华中师范大学数学与统计学学院,武汉430079)摘要:随着社会老龄化程度的加深,空巢老人越来越多,已经成为一个不容忽视的社会问题。

留守老人情况登记表

留守老人情况登记表

情况
姓名
性别 性别
年龄 年龄
就读学校及 班级(或职
业)
就读学校及 班级(或职
业)
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级(或职
业)
家Hale Waihona Puke 服 务中心 开展帮 扶情况武城村留守老人基本情况登记表
———乡(镇)武城村
姓名
性别
农耕自给自 足
儿女赡养
经济来 源
个体经济 低保
本地务工
其它
家庭详细地址
年龄
文化程 度
照料孙辈
生活情 独居 况 与老伴生 活 福利院居 住 是否行动
身体情 不便 况 身体健康 状况
联系电话
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级(或职
业)
共同生 姓名
活的家
庭成员

空巢老人户情登记表

空巢老人户情登记表

空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧,空巢老人问题越来越受到社会的。

为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况,我们设计了一份空巢老人户情登记表,以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。

是否有监护人或照料人:是/否,如有,请注明姓名及方式是否有慢性疾病:是/否,如有,请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药:是/否,如有,请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗:是/否,如有,请注明治疗需求及频率居住环境:请描述住房面积、布局、设施等,并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活:请描述每日的生活规律和日常活动,包括饮食、起居、娱乐等社交状况:请描述与邻居、朋友、家人的交往情况,以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系:请描述与子女的关系,以及子女的探望频率和关心程度经济状况:请描述收入来源、支出情况及经济压力,并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况:请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况,并评价精神状况的健康程度自我照顾能力:请评估老人的自我照顾能力,包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求:请描述是否需要他人帮助照顾日常生活,以及照顾者的身份和频率出行状况:请描述出行的频率和方式,包括外出购物、就医等安全隐患:请描述家中及周边是否存在安全隐患,如火灾、盗窃等风险其他特殊情况:请补充其他需要或了解的情况,如心理问题、失独等。

是否同意公开信息:是/否(如选择“是”,需注明公开范围和用途)其他备注信息:随着社会的发展和人口老龄化的加剧,我国空巢老人家庭数量不断增加。

空巢老人家庭指子女长期不在身边,只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。

这类家庭面临着一系列问题和挑战,需要我们和解决。

据统计,我国空巢老人家庭比例逐年上升,尤其是在大城市中,空巢老人家庭已成为一种普遍现象。

这些家庭中的老人多数情况下独自生活,缺乏子女的照顾和支持,面临生活和精神上的诸多困难。

孤独和心理问题:空巢老人容易感到孤独和焦虑,由于缺乏子女的陪伴和关爱,他们的心理健康状况往往不佳。

特殊困难老年人基本信息登记表

特殊困难老年人基本信息登记表

二、家庭基本情况
序号 户主
性 身份证 与户主
是否为低保对象/
姓名
健康状况
别 号码 关系
特困人员
2
3 4
饮水是否安全 生活用电是否安全
三、家庭生活条件
1
生活用气是否安全
住房是否安全
家庭每月收入(元)
□有领取养老保险,每月 元 □无养老保险 家庭每月领取养老保
□有享受社会救助和社会福利补贴,每月补贴金额 险、社会救助和社会
特殊困难老年人基本信息登记表
建档日期: 年 月 日
一、服务对象基本情况
性 姓名

身份证 号码
联系 电话
紧急
联系
联系人
电话
户籍 地址
县(市、区)
乡镇(街道)
村(居)
居住 地址
县(市、区)
乡镇(街道)
村(居)
对象 类型
独居老年人 空巢老年人 留守老年人 失能老年人
重残老年人(残疾人证号:

计划生育特殊家庭老年人 (注:同时符合几种类型的可多选)
元 福利补贴等情况
□未享受社会救助和社会福利补贴
四、已享受帮扶情况
□党政机关、群团组织 □乡镇(街道)、
帮扶单 村(居)委员会
帮扶
位(组 □企业 □社会组织 □专业社会工作 责任
织) 者 □志愿者

□其他
帮扶 措施
工作人员(签字):
年月日
备注:此表一式两份,县级民政

空巢老人生活状况调查3篇

空巢老人生活状况调查3篇

空巢老人生活状况调查3篇篇一:空巢老人生活状况调查问卷“空巢老人”生活状况调查问卷亲爱的爷爷奶奶:您好!我们是中卫市第二中的学生,为了了解空巢老人的生活状况,呼吁社会改变空巢老人的生活。

从而对空巢老人的生活状况进行调查,感谢您在百忙之中填写这份问卷。

请您在合适的选项上打“√”我们将对您的个人信息保密,请你放心填写。

非常感谢你的参与。

1、您的性别:A、男 B、女2、您的年龄:A、60—69 B、70—79C、80—89D、90以上3、您的居住情况: A、与配偶共居 B、丧偶独居 C、与子女共居4、您的经济来源:(多选) A、退休金 B、劳动收入C、子女供给D、国家福利保障5、您的消费项目:(多选) A、看病 B、日常生活开支C、休闲旅游D、供孙辈消费6、您生病了就医是否方便 A、方便 B、比较方便 C、一般 D、不太方便7、看病有无医疗保障或优惠政策A、有B、没有C、很少8、您平常的生活中主要的娱乐方式是A、看电视B、散步C、打麻将D、出去旅游E、无娱乐方式F、其它9、你对现在的生活状况是否满意 A、满意B、不满意 C、一般D、比较满10、不能和儿女生活在一起的原因是A、经济原因B、家庭成员的关系处理C、生活习惯D、其他11、您是否赞成成立一个当地的“老年人协会”: A、是B、不赞成12、您认为是什么原因导致“空巢老人”这一社会现象的存在?A、经济发展,工作变动B、人口结构变化,老龄化加快C、现在的青年思想变化,不太愿意留在家里D、年轻一代,家庭养老意识淡薄,认为老人是负担E、老年人自愿独居13、对“空巢老人”而言,哪种关心更实际?A、家庭照顾B、社区关心C、政府救济D、志愿服务14、您目前面临的最大问题是A、生活条件差B、身体状况较差C、生病无人照料D、孤独寂寞E、其他15、你所患的疾病是:A、高血压B、心脑疾病C、糖尿病D、其它16、您是否感觉到有一种失落感?A、经常B、偶尔C、从不17、您经常觉得焦虑吗?程度如何?(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实坐立不安,害怕,或心慌气,出汗,肌肉跳痛等)A、没有B、很少C、较少D、较多E、很多18、您经常觉得忧郁吗?程度如何?(如表现为高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用、经常自责等)A、没有B、很少C、较少D、较多E、很多19、您是否感觉到孤独:A、经常B、偶尔C、从不20、您认为政府和社会针对老人最应该做的是:A、建立健全社会保障制度,让老年人生活无忧B、丰富老年人生活C、完善社会志愿服务组织体系D、其他篇二:空巢老人生活现状调查(暑期社会实践报告)空巢老人生活现状调查——以崇阳县路口镇为例万鑫石恩杰吴丹(华中师范大学数学与统计学学院,武汉 430079)摘要:随着社会老龄化程度的加深,空巢老人越来越多,已经成为一个不容忽视的社会问题。

空巢老人调查报告表

空巢老人调查报告表

空巢老人调查报告表一、调查长安区空巢老人的目的(1)随着社会的发展, 我国的老龄化问题越来越严重,尤其是"空巢"老人的问题更是值得人们关注。

他们有的没有儿女,孤苦无依;有的想念自己的子女,却可能远隔天涯或因工作忙碌没有在身旁;他们渴望沟通交流,却找不到能够诉说的对象;他们希望能够融入社会,然而他们能做的越来越少。

空巢老人孤独、寂寞,生活中有许多困难与不便,需要获得精神上的慰藉,需要得到社会的关注关爱。

(2)通过此次对长安区周边社区空巢老人的走访调查,能使我们提高自身的社会实践能力,增强我们对空巢老人这一弱势群体的认识与关注,提高我们自身尊老爱老的意识,更好的为我们身边的空巢老人献出爱心。

二、关于调查长安区空巢老人的背景及意义(一)调查长安区空巢老人的背景随着我国人口生育水平持续下降和老年人口平均期望寿命不断延长,我国人口年龄结构老化也日趋明显,我国老年空巢家庭数量也呈上升之势。

所谓空巢家庭,是指子女长大成人后从父母家庭中相继分离出去、只剩下老人独自生活的家庭。

可以预料,空巢家庭将逐步在我国城市地区成为主要的家庭形式之一。

因此,我们需要了解长安区空巢老人的生活基本状况,分析影响长安区空巢老人生活质量提高的因素,进而实现长安区的进一步和谐构建。

(二)关爱长安区空巢老人的意义关爱空巢老人,是科学发展、以人为本的具体体现;是建设和谐社会的必然要求;是国家、社会、家庭和每个公民的应尽责任;是科学发展、以人为本的具体体现;是建设和谐社会的必然要求,是国家、社会、家庭和每个公民的应尽责任。

孝敬老人是中华民族的传统美德,空巢老人的问题需要社会各界的关注,作为新一代大学生,我们更要起到带头作用,为社会奉献自己的一份爱心,一份力量。

三、当前空巢老人生活现状及存在的问题(一)经济条件相对较差城镇空巢老人生活条件相对好些,大部分的老人家庭靠退休金,10%左右靠社会救济,9%左右为其它来源。

而农村空巢老人收入来源少,经济非常拮据,生活条件相对较差,他们的生活简陋,穿的都是好多年前的衣服,吃的大部分都是自家种的粮食和蔬菜,平时也很难吃上一次肉,逢过年过节,人来客往,生活才有所改善。

空巢老人调查问卷1篇

空巢老人调查问卷1篇

空巢老人调查问卷论空巢老人的生活质量和需求调查问卷尊敬的受访者:您好!我是调查人员,正在开展关于空巢老人生活质量和需求的调查研究。

现在请您用心填写以下问题,您的回答将对我们的研究有很大的帮助。

本次调查保证您的个人信息不被泄露,请放心回答。

一、个人情况1.您的性别是:A.男性B.女性2.您的年龄是:A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁以上3.您的婚姻状态是:A.已婚B.丧偶C.离异二、生活状况4.您居住在:A.自己的房屋/住宅B.与子女同住C.租赁的房屋D.养老机构5.您的生活来源主要是:A.退休金和养老保险B.子女给予的经济支持C.自己的积蓄D.其他6.您对现有的生活状况是否满意?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意7.您是否有照顾孙子女的经历?A.有B.没有8.您是否拥有个人计算机、智能手机等电子设备?A.有B.没有9.您是否使用互联网?A.经常使用B.偶尔使用C.不使用10.您是否有参加社交活动的需求?A.有B.没有三、健康状况11.您的健康状况是否良好?A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差12.您是否有慢性疾病?A.有B.没有13.您是否经常去医院就诊?A.经常B.偶尔C.很少D.从不14.您是否需要照护?A.需要B.不需要15.您是否接受过医疗保健?A.接受过B.从未接受过四、娱乐休闲16.您有没有参加志愿者活动?A.有B.没有17.您是否拥有娱乐休闲的爱好?A.有B.没有18.您在退休后有没有学习新知识?A.有B.没有19.您是否对传统文化有兴趣?A.有B.没有五、城市建设20.您对当地的城市建设满意程度如何?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意21.您认为城市建设可以如何改善空巢老人的生活?21.1 翻新旧房,提高住房安全性。

21.2 打造更多的公共娱乐设施。

21.3 加大社区活动力度,促进社区居民之间的沟通和交流。

21.4 提供更多的医疗保健及其他服务。

空巢老人调查问卷模板

空巢老人调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解空巢老人的生活状况和需求,我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟,感谢您的配合与支持。

一、基本信息1. 您的性别:()男()女2. 您的年龄:()60岁以下()60-70岁()70岁以上3. 您的婚姻状况:()已婚()丧偶()离婚()未婚4. 您的居住情况:()独居()与子女同住()与配偶同住()其他(请注明)二、生活状况5. 您目前的生活来源主要依靠:()子女赡养()其他(请注明)6. 您的月均收入约为:()1000元以下()1000-2000元()2000-3000元()3000元以上7. 您目前居住的房屋条件如何?()舒适()一般()较差()非常差8. 您的生活开支主要包括:()饮食()医疗()水电费()交通费()其他(请注明)9. 您是否面临以下生活困扰?()经济困难()医疗保健()子女关爱()其他(请注明)三、心理状况10. 您是否感到孤独?()非常孤独()比较孤独()一般()不孤独11. 您是否感到抑郁?()非常抑郁()比较抑郁()一般()不抑郁12. 您是否愿意与他人交流?()非常愿意()比较愿意()一般()不愿意四、社会支持13. 您与子女的关系如何?()非常融洽()比较融洽()一般()不融洽14. 您与邻居的关系如何?()非常融洽()比较融洽()一般()不融洽15. 您是否参加过社区活动?()经常参加()偶尔参加()很少参加()从未参加五、其他需求16. 您是否需要以下服务?()医疗保健()生活照料()心理关爱()社交活动()其他(请注明)17. 您对社区提供的养老服务满意度如何?()非常满意()比较满意()一般()不满意18. 您对改善空巢老人生活的建议:()(请在此处填写)再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷,祝您生活愉快!。

老年人生活状况调查表

老年人生活状况调查表

老年人生活状况调查表第一篇:老年人生活状况调查表上海已进入老龄化城市,老年人如何养老成了大家十分关注的问题。

为了更好地了解老年人目前生活的状况,了解他们对于养老问题的看法和建议,特此开展此次调查活动。

1、您的年龄属于:()A、60—69周岁B、70—79周岁C、80—89周岁D、90周岁以上2、您目前的居住情况是:()A、独居B、和配偶一起居住C、与子女同住D、其他3、您喜欢哪种居住模式:()A、独居B、和配偶一起居住C、与子女同住D、其他4、您的健康状况属于:()A、良好,没有疾病B、一般,有慢性病C、不好,有重病5、您的生活自理情况:()A、完全自理B、基本自理C、不能自理6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容?()A、比较了解B、不太了解C、从未听说过7、您对目前生活感到:()A、十分幸福B、比较幸福C、不太幸福8、根据您的生活现状,您最迫切的要求是:()A、改善医疗条件B、改善居家养老条件C、增设老年人活动场所D、改善住房E、教育子女孝顺老人F、其他9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什么?上宝中学预初一班天火小队2011、8第二篇:老年人精神文明生活状况调查表老年人精神文明生活状况调查表河南工业大学土木建筑学院-建环1002班1、您的性别是 A、男B、女2、您的年龄是(周岁)______3、现阶段,您每月的生活费用主要来源是A、工资B、退休金C、养老保险D、子女提供E、其他4、现阶段,您每月的额外消费金额大概为A、基本没有B、100元以下C、100元~300元D、300元~500元E、500元~800元F、800元以上5、现阶段,您额外消费主用用于(多选)A、订阅书刊报纸B、棋牌博弈C、赌博D、六合彩E、其他___6、您平时的消遣方式是(多选)A、看电视电影B、阅读书刊报纸C、棋牌D、书画篆刻E.参加宗教活动F.参加自发组织的文化娱乐活动F、其他______7、您对现有的娱乐活动的看法是A 很有意义B有一定意义C虚度光阴D结交朋友E赚钱F没看法8、您在上网、看电视或报纸杂志等书刊时最关注哪些内容A 时事新闻B 生活常识C 电视剧D 教育科学知识类E娱乐体育类F农业信息G其他 ____9、您身边有哪些不好的文化现象A说脏话B算命测八字看风水C赌博D红白喜事大操大办E参加异教组织F其他 ___10、您的居住地是否成立有专门的老人协会?A、有B、没有11、子女以上照料哪一项提供得多?A.经济支持与生活照料B.谈心聊天等情感慰藉12、您对居住地所提供的娱乐健身设备是否满意?A、满意B、基本满意C、不满意D、不知道13、您对当地政府所提供老年人娱乐休闲条件有什么看法和建议?____________________________________________________________________第三篇:老年人生活状况调查老年人生活状况调查关爱老人安享晚年系部:财政金融系年级:12级金本一姓名:卞成慧张文文邢忆鲁张庆琰随着社会的进步和经济的发展,人口老龄化与老年人生活问题已经引起各级领导的高度重视。

留守老人情况登记表

留守老人情况登记表
武城村留守老人基本情况登记表
———乡(镇)武城村 姓名
农耕自给自 足 儿女赡养 个体经济
性别年龄Biblioteka 照料孙辈 独居 生活情 与老伴生 况 活 福利院居 住 是否行动 身体情 不便 况 身体健康 状况 联系电话
文化程度
经济来源
低保 本地务工 其它
家庭详细地址
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级(或职 业) 就读学校及 班级(或职 业) 就读学校及 班级(或职 业) 就读学校及 班级(或职 业)
共同生 活的家 庭成员 情况
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
家庭服 务中心 开展帮 扶情况

农村空巢高龄女性问卷调查汇总表一

农村空巢高龄女性问卷调查汇总表一
空巢高
龄女性参加新农Biblioteka 人数老年人活动场所空巢高龄女性依托敬老院养老人数
为空巢高龄老人服务的志愿者数
空巢高龄女性的需求及建议
村、嘎查总数
活动
场所
总数
65岁以上空巢高龄女性
16
14
16
1
1
20126570岁人数7180数人数8190岁人数91岁以上人数空巢高龄女性总数空巢高龄女性数111410龄女性享受低保人数空巢高龄女性靠子女抚养人龄女性参加社会养老人数人数老年人活动场所龄女性依托敬高龄老人服务的志愿总数活动场所总数65岁以上空巢高龄女性161416
农村空巢高龄女性问卷调查汇总表一
单位小佘太镇(盖章)填表时间:2012年5月2日
年龄段
类别
65—70岁(人数)
71—80数(人数)
81—90岁(人数)
91岁以上(人数)
空巢高龄女性总数
空巢高龄女性数
11
14
10
2
农村空巢高龄女性问卷调查汇总表二
分类
年龄段
空巢高龄女性享受低保人数
空巢高龄女性靠子女抚养人数
空巢高
龄女性参加社会养老人数
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奔月路社区老人情况登记表
姓名
性别
电话
空巢
出生年月
文化程度
爱好
家庭住址
收入状况/房屋面积
原单位
子女探视
子女

亲属
姓名
关系
工作单位或住址
家庭收入
联系电话
身体状况
养老需求
居家养老需要什么服务
打扫卫生 洗衣被 购物 家电维修 精神慰籍 文化娱乐 医疗康复 钟点工 陪同看病 其他
目前已
有帮助
亲属邻居朋友其他
打扫卫生 洗衣被 购物 家电维修 精神慰籍 文化娱乐 医疗康复 钟点工 陪同看病 其住址
联系电话
备注
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