2017执医老贺良心笔记 - 内科第12章 内心 - 动脉粥样硬化性心脏病(重中之重大量试题)

十二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（重点中的重点，有大量试题）

冠状动脉粥样硬化

1.危险因素（年年考）

年龄、性别–＞40岁，男性

高血脂–脂质代谢异常是最重要的危险因素（TG、TC、LDL、VLDL）

高血压– 60～70%患者有高血压

高血糖（糖尿病）- 糖尿量异常

吸烟–为高危因素

（喝酒不是危险因素：适量喝酒可以提高LDL，在50ml/day）

其他–肥胖、遗传、性情急躁、紧张

2.血脂紊乱的表型分型（未考过）

3.血脂紊乱的临床分型

4.血脂紊乱的诊断（很重要，笔试和操作都考）

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5.治疗

（1）合理膳食

控制膳食总热量–40岁以上需预防腹型肥胖。BMI正常值20-24kg/m2，腰围：男≥85cm、女≥80cm为超标。超过正常标准体重–需减少每日进食总热量，脂肪摄入量不超过总热量的30%，动物性脂肪≤10%，胆固醇≤200mg/day，并限制糖、酒摄入。

已确诊–已确诊冠状动脉硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛、心梗

限制食盐–合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。

（2）治疗性生活方式改变（TLC）

体力劳动–

合理安排工作

提倡戒烟限酒

控制危险因素–高血压、糖尿病、高血脂症、肥胖症等

（3）药物治疗

6.缺血性心脏病（冠心病）的分类

急性冠脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）慢性冠脉病（CAD）：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病

（红字考的最多）

7.心绞痛的分类及概念

心绞痛–有发作性胸骨后疼痛，为一过性（＜15min）心肌供血不足引起。

（心肌梗死发作＞30min，且ST段抬高）

劳力性心绞痛–运动诱发，休息或含服硝酸甘油后，疼痛迅速缓解。

初发型劳力性心绞痛–劳力性心绞痛病程在1～2个月以内。

稳定型劳力性心绞痛 = 劳力性心绞痛–劳力性心绞痛病程稳定1个月以上。

恶化型劳力性心绞痛–同等程度劳累所诱发的胸痛次数、严重程度及持续时间突然↑

自发性心绞痛–胸痛发作与心肌需氧量的增加无关。疼痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓解。

变异型心绞痛–发作时出现暂时性ST段抬高（ST段抬高的原因是冠状动脉痉挛）

稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）

1.发病机制

2.临床表现

←

←通过时间可区

分

急性心梗ST段抬高，而心绞痛ST段压低或不变。

3.辅助检查

ECG负荷试验–试验对象：高度怀疑且心电图为阴性

诊断心绞痛最常用的检查方法–心电图检查

诊断冠心病最常用的无创检查方法–心电图运动负荷试验

诊断冠心病最准确的检查方法–冠状动脉造影

急性冠脉综合征患者，判断有无心肌梗死的首选影像学检查– PET

急性冠脉综合征患者，判断有无心肌梗死的首选实验室检查–肌钙蛋白I或T

急性冠脉综合征患者，判断心肌缺血部位的首选影像学检查–心肌核素显像

4.诊断–加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级

I级–一般体力活动不受限（步行和登楼）

II级–一般情况下平地步行200m以上，或登楼一层以上受限

III级–一般情况下平地步行200m内，或登楼一层引起心绞痛

IV级–轻微活动或休息时即可发生心绞痛

5.稳定型心绞痛的治疗

（1）发作时治疗

休息–发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状立即逐渐消失

硝酸酯类–硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）舌下含化

机制：降低前后负荷，扩张冠状动脉。

（2）缓解期治疗

调节生活方式 - 无需卧床休息，避免诱因、调节饮食、不宜过饱、戒烟限酒、调整工作量、减少精神负担改善缺血，减轻症状的药物

β受体阻滞剂 = 美托洛尔（减慢心率<静息心率55-60次/分>，降低氧耗，减少发作）

硝酸酯类–硝酸甘油、消心痛（减少心肌氧耗，改善心肌灌注，降低心绞痛发作频率及程度）

钙通道阻滞剂–维拉帕米、硝苯地平（抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠脉）

（3）预防心梗，改善预后的药物

阿司匹林–抑制环氧化酶和TXA2的合成，达到抗血小板聚集的作用（所有的患者都用，如不能耐受可改用氯吡格雷）

氯吡格雷–选择性不可逆抑制血小板ADP受体，阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白复合物，有效减少血小板激活和聚集（常用于支架植入后及阿司匹林禁忌症者）

β受体阻滞剂–可降低心肌氧耗，减少心绞痛发作（长期使用可降低心血管事件）

他汀类–降低TC和LDL-C，延缓粥样斑块进展（阿托伐他汀、辛伐他汀常用）

ACEI、ARB–可使冠心病患者心血管死亡、非致死性心梗等终点事件的相对危险性显著降低（不能耐受ACEI，可使用ARB）

不稳定性心绞痛（UA）

1.概念及类型

定义–由动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛、远端血管栓塞所致的一组临床症状。

静息型心绞痛–休息时发作，持续时间通常＞20分钟

初发型心绞痛–通常在首发症状1-2个月内，很轻的体力活动可诱发

恶化型心绞痛–在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长

2.UA的临床表现

症状–心绞痛发生的频率、严重程度、持续时间增加，出现静息或夜间心绞痛（夜间迷走神经兴奋后冠脉痉挛缺血），发作时伴有新的相关症状（如出汗、恶心呕吐、心悸、呼困），常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状。

体征–一过性第三或第四心音、收缩期杂音

（第三、第四心音为病理性杂音；收缩期杂音为二尖瓣关闭不全及反流引起）

变异型心绞痛–特征为静息心绞痛，表现为一过性ST抬高，发病机制为冠状动脉痉挛。

3.鉴别诊断

（1）不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛的鉴别