脂肪肉瘤CT诊断及鉴别诊断

病史：

患者，女，53岁，因“进食后恶心20余天”入院治疗。影像科检查：

如图1-3所示（均为轴位平扫）

图1

图2

图3

基础解剖影像：

图4 CT门脉期胰腺水平

图5 CT门脉期胰腺水平腹膜后彩色示意图

图6 CT门脉期肾脏水平

图7 CT门脉期肾脏水平腹膜后彩色示意图

图8 CT门脉期肾门水平

图9 CT门脉期肾门水平腹膜后彩色示意图

图10 CT门脉期结肠水平

图11 CT门脉期结肠水平腹膜后彩色示意图

图4-11所示分别为正常成人腹部增强门脉期胰腺水平、肾脏水平、结肠水平轴位图像及腹膜后彩色示意图（节选自《CT与MRI断层解剖学袖珍图谱-心胸腹盆》），CT图像中因口服对比剂，胃肠道内可见高密度对比剂影，彩色示意图中黄色区域为腹膜后区域，包括胰腺、双肾等组织器官。

图4-5所示为胰腺水平，清楚显示肝脏（绿色箭头）、门静脉主干（蓝色箭头）、胰腺（棕色箭头）、脾脏（黄色箭头）。

图6-9所示肾脏水平，清楚显示双肾（白色箭头）。

图10-11所示升降结肠水平，右侧为升结肠、左侧为降结肠（黑色箭头）。

图1

图2

图3

图1-3所示腹部平扫：左腹及腹膜后见团块样不均匀软组织密度影（蓝色箭头），上至左侧横膈、下至髂总动脉分叉处水平、大小约为19.8cmX13.2x29.3cm，其内见条样钙化影及多发片状脂肪样低密度（黄色箭头），腹腔内相邻脏器受压右移。

影像诊断：

左腹及腹膜后巨大占位病变，考虑脂肪肉瘤。

分析：

知识点-腹膜后器官

1、定义：

腹膜为覆盖于腹盆腔壁内和脏器表面的一侧薄而光滑的浆膜，呈半透明状。分为壁腹膜及脏腹膜。具有分泌、吸收、保护、支持、修复功能。

2、腹腔与腹膜腔：

腹膜腔由壁腹膜和脏腹膜相互延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。

腹腔指膈以下、盆膈以上、腹前壁和腹后壁之间的腔隙。

二者是完全不同的。如对腹膜外脏器进行手术，不需要通过腹膜腔，外科对此类病变部位有明确概念。需要在诊断中予以说明、提示。3、腹膜内位、间位、外位器官：

腹膜内位器官包括胃、十二指肠上部、空肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾脏、卵巢和输卵管。

腹膜间位器官包括肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠

上段。

腹膜外位器官仅一面被腹膜覆盖，包括肾、肾上腺、输尿管、十二指肠降部、下部和升部，直肠中、下段及胰。多位于腹膜后间隙，临床又称为腹膜后位器官。

分析思路

腹膜后器官组织结构复杂，需要结合病灶相关特征具体分析：

1、病史：

年龄有提示意义，小儿需要考虑神经母细胞瘤；儿童和青少年需要考虑节细胞神经瘤、炎性肌纤维母细胞瘤；中年以上考虑淋巴瘤、脂肪肉瘤。肺结核病史、低热、盗汗需要考虑腰椎结核合并寒性脓肿、腹膜后淋巴结结核。一过性高血压需要考虑神经内分泌肿瘤如异位嗜铬细胞瘤。输尿管、肾盂积水需要考虑腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤、神经母细胞瘤。激素治疗有效考虑淋巴瘤、腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤。

本例老年女性，因进食恶心就诊，节细胞神经瘤概率减低，无尿路梗阻，腹膜后纤维化概率减低，淋巴瘤、脂肪肉瘤可能。

2、部位：

腹主动脉前多见脂肪肉瘤、下腔静脉内及相邻多考虑平滑肌来源。腹主动脉旁多发结节状考虑淋巴瘤、单发结节考虑神经源性肿瘤。肾上腺区多神经母细胞瘤。腰4椎体以下椎体前、腹主动脉旁、肾门以下多见腹膜后纤维化。

本例为腹主动脉前巨大占位病变。

3、形态：

腹主动脉前巨大占位需要考虑脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤。腹主动脉旁多个结节、融合成团考虑淋巴瘤。单个结节形态较软，边界清晰，塑形性生长考虑节细胞神经瘤。腰4椎体以下腹主动脉前不规则形肿物，前缘清晰后缘边界欠清考虑腹膜后纤维化。

本例肿物巨大，边界清晰。

4、密度：

肿物内见脂肪密度影考虑脂肪肉瘤、脂肪瘤、畸胎瘤，大片状脂肪考虑脂肪肉瘤。点状、条状钙化需要考虑神经源性肿瘤，小儿首先考虑神经母细胞瘤。肿物均匀较低密度考虑神经源性肿瘤。肿物内部囊变坏死多见考虑神经源性肿瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤。多个肿物融合成团，密度均匀考虑淋巴瘤。肿物形态不规则，边缘欠清考虑腹膜后纤维化、炎性肌纤维母细胞瘤。

5、增强：

淋巴瘤增强不温不火，轻度以上均匀强化，坏死囊变少见，可见血管漂浮征，血管走行自然、清晰。脂肪肉瘤软组织成分轻度强化，密度不均。神经母细胞瘤轻中度以上强化，密度不均，可见钙化、囊变坏死无强化。腹膜后纤维化进展期轻度以上强化，静止期无强化。节细胞神经瘤轻度延迟性强化，密度可不均。

6、毗邻器官：

病灶累及输尿管及上段输尿管、肾盂积水需要考虑腹膜后纤维化。神经母细胞瘤可见纵膈、膈肌脚、腹膜后多发淋巴结转移，并侵犯临近组织结构。平滑肌瘤或平滑肌肉瘤多累及下腔静脉旁。脂肪肉瘤、淋巴瘤多临近组织多推移、挤压，无直接侵犯。

7、本例分析小结：

老年女性，因进食恶心就诊，左腹及腹膜后巨大占位病变，边界尚清，其内见软组织密度影及脂肪密度影，临近器官组织受压移位，提示含脂肪占位病变，考虑脂肪肉瘤、脂肪瘤、畸胎瘤，脂肪瘤体积不大，密度均匀，边界清晰，本例可以排除。

畸胎瘤密度混杂，包括钙化、脂肪、骨密度、软组织影，本例可以排除，完全符合脂肪肉瘤。淋巴瘤多包绕腹主动脉，多个结节融合成团，密度均匀，增强轻度均匀强化，可见血管漂浮征，本例不符。

神经母细胞瘤多小儿，肾上腺或腹膜后其他区域见较大肿物，密度不均，多钙化、囊变坏死，增强软组织成分轻度强化，本例不符。腹膜后纤维化，腹主动脉旁、腰椎前不规则形软组织密度影，边缘不清，累及一侧输尿管积水多见，本例不符。

节细胞神经瘤，青少年多见，肿物边界清晰，密度较低，形态软呈塑形性生长，增强轻度延迟性强化，本例不符。