拔牙知情同意书

梅州保安堂综合门诊部

拔牙知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

诊断：拔除牙位：

1、牙拔除术是运用局部麻醉，通过手术的方法，将不能再行使口腔功能的牙拔除。它既是口腔颌面外科应用最常见的手术，也是治疗某些牙病的手段。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体的状况来决定是否实行拔牙手术和拔牙时间，因此希望患者认真填写以下事项在“有”或“无”上：“√”如果患者隐瞒病史及身体现状，造成不良后果，由患者自行负全责。

2、仔细填写以下问题：

○1：有无拔牙史(有无)

○2：有无药物及麻醉过敏史(有无)

○3：有无血液疾病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) (有无)

○4: 有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有无) ○5: 是否处于月经期或妊娠期(是否)

○6: 是否空腹(是否)

○7: 是否急性炎症期(是否)

3、拔牙是一种手术，因患者个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，患者在拔牙过程中，术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者(或患者委托代理人)告知如下:

⑴：拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高，心跳过快，局部血肿，药物过敏

至麻醉意外。

⑵：拔牙过程中可能因个体差异、局部炎症等使用麻醉效果不佳, 出现疼痛。

⑶：拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态(如粘连等) 导致牙折、断根、需

要增隙扩大创面后才能拔除，有时

根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察(视创口愈合情况而定) 。

⑷：拔牙过程中可能因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态(如粘连等)导致牙槽骨骨

折、上颌结节折断、下颌骨骨

颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

⑸：拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术才

可去除。

⑹：拔牙可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对

颌牙等损伤，可能发生皮下气肿

血肿、麻木。

⑺：拔牙后可能局部出血、肿胀、疼痛感染(干槽症) 、暂时性张口受限、暂时性头

昏、头疼。

上述内容医生己向我详细解释，我己完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：受委托人/ 法定监护人签字：

医生签字：与患者关系：

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