拔牙知情同意书
口腔拔牙手术知情同意书模板
口腔拔牙手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
本手术可能涉及一定的风险和并发症，希望您能充分了解相关信息并做出明智的决策。
请您务必在签字前与我们的医生进行详细咨询，以确保您对手术的了解和知情同意。
一、手术目的和方法：口腔拔牙手术是为了解决以下情况之一而进行的：1. 牙齿严重蛀牙或损伤无法修复；2. 牙齿阻生智齿或其他牙齿导致疼痛或口腔不适；3. 牙齿拔除是其他口腔治疗的前提条件。
手术方法包括局部麻醉和全身麻醉两种，具体方法将根据您的具体情况和医生的建议进行选择。
二、手术风险和并发症：1. 出血：口腔拔牙手术可能导致出血，尤其是在手术后的数小时内。
如果出血过多，可能需要进一步处理，甚至可能需要输血。
2. 感染：手术后可能出现感染，主要表现为疼痛、肿胀、发热等症状。
如果出现感染，可能需要服用抗生素进行治疗。
3. 口腔干燥：手术可能导致口腔干燥，这可能会影响咀嚼、吞咽和言语能力。
4. 牙槽骨损伤：手术过程中可能会损伤周围的牙槽骨，这可能导致牙槽骨感染、牙齿松动或牙齿移位。
5. 神经损伤：手术可能导致周围神经的损伤，这可能会导致面部麻木、咀嚼困难或舌部感觉异常。
6. 牙齿残留：在手术过程中，可能会出现牙齿残留的情况，需要进行进一步处理。
三、术后护理和注意事项：1. 出血：手术后，您可能会出现轻微的出血，可以用纱布轻压止血。
避免用力漱口，以免刺激伤口。
2. 饮食：手术后的24小时内，避免食用热食或辛辣食物，以免刺激伤口。
建议选择软食和液体食物，避免用力咀嚼。
3. 洗漱：手术后的24小时内，避免用力漱口。
24小时后，可以用温盐水轻轻漱口，帮助保持口腔清洁。
4. 牙刷：手术后的24小时内，避免使用牙刷刷牙，以免刺激伤口。
24小时后，可以轻柔地刷牙，避免刷到伤口处。
5. 疼痛和肿胀：手术后可能会出现疼痛和肿胀，可以使用医生建议的止痛药和冷敷物来缓解症状。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否牙周病无法保留的松动牙：是否二、手术禁忌症：心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物：其他疾病：三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1、伤及临牙；6、面部肿胀；2、粘膜溃疡；7、局部血肿；3、开口受限；8、窗口感染、干槽症等；4、颞颌关节疼痛；9、拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘5、遗留<3mm的残根；10、拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。
四、拔牙术后注意事项：1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；2、拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；3、拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；5、局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。
五、本次拔牙手术牙位：六、本次拔牙手术费用：七、备注：我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。
目前已排除拔牙手术禁忌症。
口腔知情同意书模板 拔牙
拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。
经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。
如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。
（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。
（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。
（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。
（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书
1.有无全身疾病：如高血压，糖尿病及肝病，肾病，心脏病，甲亢，
等疾病
2.有无甲肝乙肝，艾滋病等传染性疾病
3.有无凝血功能类疾病：如血友病，凝血功能障碍，血小板减少性
紫癜等
4.有无神经类疾病：如癫痫等
5.女性是否处于月经期，是否处于妊娠期，是否处于哺乳期。
6.既往身体健康，有无不适，近来有无呼吸急促，端坐呼吸，背部
牵拉疼痛等情况
7.既往心脏状况是否良好，有无心绞痛等，心律不齐等情况
8.有无药物过敏，有无拔牙经历，有无麻醉史
9.现今疼痛状况是否已经缓解，是否处于急性期
10.有无口腔恶性肿瘤放射史及治疗史
11.近期有无使用药物如抗凝血类药物或者激素类药物，例如阿司匹
林等。
12.因为牙齿本身和骨质的问题，容易出现断根，上下颌骨骨折，创
伤，或者出现下颌神经管损伤，上颌窦交通等状况，需要患者配合并详细遵照医嘱，按时复诊。
本人已仔细阅读上述条款，表示已知情并了解晓医生的诊疗计划，如若出现任何状况，由本人承担相应的责任
患者：医生：日期：。
拔牙之情同意书拔除不健康守护健康
拔牙之情同意书拔除不健康守护健康尊敬的医生：您好！我是XXX，年龄XX岁。
我在本次来院就诊时，经您仔细检查后发现，我口腔中的XX颗牙齿出现了严重的健康问题，需要进行拔除治疗。
经过您的解释和分析，我对这种治疗方案有初步的了解，并愿意按照您的建议进行拔牙治疗。
在此，我谨向您提出以下相关要求和意见，希望与您达成共识，以确保手术和治疗过程的顺利进行，并最大限度地维护我的口腔健康：1. 关于拔牙方式和方法：根据您的诊断结果，我同意进行XX颗牙齿的拔除治疗。
在选择拔牙的方式上，我希望您能采取尽可能痛苦少且对口腔组织损伤较小的方法，如局部麻醉等。
我相信您的专业技术和经验能够确保手术的安全性和成功性。
2. 关于手术前的准备：为了降低手术风险，我会在手术前按照您的指示提前进行口腔清洁和注意饮食，避免进食或饮用可能导致口腔感染或出血的食物和饮品。
同时，我会服用您开具的术前药物以减轻拔牙时的不适感。
3. 关于手术风险和并发症：我已经充分了解到拔牙手术过程中存在一定的风险和并发症，并且明白即使在操作过程中尽最大努力，也无法完全排除这些风险。
针对可能出现的术后疼痛、肿胀、牙槽骨感染等一系列并发症，我会秉持医生的建议并及时采取医生指导的护理步骤，以最大程度减轻不适和加快康复。
4. 关于术后护理：术后，我会按照您的指导，用生理盐水进行口腔清洁，并遵从医嘱，适时服用消炎药物和镇痛药物。
我会注意饮食，避免食用刺激性食物和饮品，以免影响伤口的愈合。
5. 关于术后复诊：术后，我愿意按照医嘱进行复诊，以确保口腔伤口的正常愈合。
我会积极配合并按时前往您诊所进行相关复诊，以便您监测恢复情况，并随时提供帮助和指导。
最后，我再次表达对您的信任和感谢。
相信在您的精心治疗下，我的口腔健康问题将得到有效解决。
我会积极配合所有治疗步骤，并根据您的专业建议和指导，改善生活习惯，保持良好的口腔卫生，以维护口腔的健康状况。
再次感谢您的关注和辛勤付出！祝好！XXX日期：。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。
1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。
二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。
2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
拔牙知情同意书四篇
拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。
2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。
也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。
8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。
我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
乳牙拔牙术前知情同意书
乳牙拔牙术前知情同意书
1、请您如实向您的主治医师反映过去有何不良病史(心脏病、糖尿病、血液病、高血压等)以免在手术中、术后引起不良后果(术前请勿空腹。
心脏病史(有无)糖尿病(有无)血液性疾(有无)高血压(有无)肝病(有无)麻药注射过敏史(是否)
2、手术(拔牙)前麻醉可能出现疼痛，紧张引起一过性高血压、心跳加快晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
3、手术(拔牙)过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
4、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变、因牙根深可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随访观察(视创口愈合情况而定)。
5、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮
肤的麻木
6、手术成拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头疼等。
请遵医嘱，及时抗炎治疗。
上述在手术/拔牙过程中可能发生的并发症与意外情况您若能理解
请签字：同意手术
年月日
牙位。
拔牙知情同意书
拔牙治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.拔牙术是口腔颌面外科最常见的手术，需要实施拔牙术的情况如下：牙体病损、牙周病、牙外伤、牙冠折断、错位牙、额外牙、埋伏牙、阻生牙、因正畸，修复，肿瘤等治疗需要、不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈的根尖病、滞留乳牙、病灶牙等。
2.在治疗之前医生需要全面了解您的身体状况，以便决定施行拔牙术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的并发症，将由您自行负责。
3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。
4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
5.因个人体质差异，局部解剖结构异常等原因，在拔牙术中有可能会出现牙根折断、软组织损伤、邻牙损伤、牙槽骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、神经管损伤等风险。
6.在拔牙术后有可能会出现血肿、晕厥、出血、下唇麻木、感染、疼痛、皮下气肿暂时性张口受限、头晕头痛等并发症。
7.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。
牙齿拔除知情同意书
牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：感谢您选择本医院进行治疗。
在进行特定的治疗过程中，我们需要把您的牙齿拔除。
在进行牙齿拔除前，为了确保您充分了解治疗过程和可能出现的风险，并做出知情决策，我们需要您签署本知情同意书。
1. 拔除牙齿的理由●牙周疾病：牙周疾病可能导致骨质吸收和松动，进而导致牙齿松动和脱落。
●牙齿损伤或腐蚀：牙齿可能因为外伤或龋齿而损伤或腐蚀，使得拔牙是必要的处理方式。
●智齿横生或拥挤：智齿可能因为位置不当或拥挤导致口腔疾病的发生，此时拔牙是必要的处理方式。
2. 拔牙的风险●治疗后可能会发生疼痛、肿胀和出血等不适症状。
●在拔牙过程中，牙齿周围软组织和牙槽骨可能会受到损伤。
●在拔牙后，可能会发生口腔感染。
如果您存在免疫不力、糖尿病和其他口腔疾病等情况，则感染的风险会增加。
●在拔牙过程中，神经和血管可能会受到损伤，导致口腔麻木和出血。
●部分骨质碎片可能被遗留在牙槽骨中，导致出血和感染。
3. 拔牙的治疗方案在拔牙前，我们将会对您的牙齿和口腔进行全面检查，并制定最适合您的治疗方案。
治疗方案通常包括：●局部麻醉：使用药物使局部麻醉，使您在治疗过程中不会受到疼痛和不适。
●牙齿拔除：医生将使用特殊的工具逐步拔出您的牙齿。
●速切：在某些情况下，医生可能会使用速切以减少治疗时间和不适。
●拔牙后止血：医生将使用止血剂使口腔止血。
4. 知情同意书我已经充分了解治疗过程和可能出现的风险。
我也已经听取了医生的解释。
我决定同意进行牙齿拔除治疗，并理解可能出现的相关风险，并承担由此产生的责任。
我已经明确知道治疗费用，并将按照医院要求支付相关费用。
患者姓名（签字）：________________________日期：________________________医生姓名（签字）：________________________日期：________________________。
拔牙知情同意书
1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书尊敬的患者：您好！作为医生，我们理解到您需要进展拔牙手术。
在进展手术前，我们需要您知情并同意承受这个手术。
为了确保您充分理解手术的和风险，我们特此向您提供以下的知情同意书，请您认真阅读并签署。
一、手术名称和目的：拔牙手术是指通过外科手段将牙齿从口腔中取出，以治疗或缓解相应牙齿及其周围组织疾病所引起的疼痛、感染、影响相邻牙齿生长或其他固定修复需求等。
本次手术旨在拔除患牙，以解决您的口腔安康问题。
二、术前准备：在手术前，我们需要对您进展全面的术前准备工作。
这包括口腔检查、口腔X射线、口腔印模、术前禁食等。
这些准备工作的目的是确保手术可以顺利进展，减少手术风险。
三、手术过程：拔牙手术通常需要进展以下几个步骤：1. 部分麻醉：我们将给您口腔周围的组织注射麻醉药物，以减轻或消除手术过程中的疼痛感。
2. 牙冠别离：我们会使用特殊的器械和技术，将牙冠与牙槽骨别离。
3. 牙根剥脱：在完成牙冠别离后，我们将使用牙齿提取器等器械，对牙根进展剥脱，将牙齿从牙槽骨中取出。
4. 缝合：在有需要的情况下，我们会对伤口进展缝合。
手术过程可能因牙齿的位置、形式和病理情况而有所不同。
四、手术风险：1. 部分麻醉风险：部分麻醉药物可能会引起过敏反响，如皮肤瘙痒、红肿等。
此外，注射麻醉剂也可能刺激神经，导致面部或舌部感觉减退或麻木。
2. 预期外出血：因为牙槽骨周围血管众多，手术过程中可能会出现出血。
出血一般是可以控制的，但在极少数情况下，可能需要进一步处理。
3. 感染：手术后可能会出现伤口感染。
我们将严格遵守无菌操作标准，但感染的风险不能完全排除。
4. 麻木风险：手术过程中为了获得更好的可视性和操作性，我们可能需要挪动周围的组织，这可能导致颌神经暂时性麻木或损伤。
绝大多数情况下，麻木是可以逐渐恢复的，但在极少数情况下可能会出现永久性麻木。
5. 牙齿碎裂或根尖残留：假设牙齿比拟复杂，牙齿在手术过程中可能会碎裂，导致根尖残留。
口腔拔牙手术知情同意书5篇
口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。
本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。
请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。
一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。
该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。
二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。
手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。
在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。
在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。
请您在手术前充分了解并考虑这些风险。
三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。
四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。
我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。
我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。
患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。
2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。
3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。
此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书
尊敬的患者：
为了确保您对即将进行的拔牙手术有充分的了解，我们已经为您准备了以下信息。
请您仔细阅读，并在完全理解并同意以下内容后签署此同意书。
患者信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 预约手术日期：
手术医生：[医生姓名]
手术名称：拔牙手术
手术目的：
[简要说明拔牙的原因，例如：因智齿阻生、龋齿无法修复等]
手术风险：
1. 手术过程中可能遇到的疼痛或不适。
2. 麻醉可能引起的过敏反应或其他副作用。
3. 术后出血、肿胀或感染的风险。
4. 邻近牙齿、神经或颌骨可能受损的风险。
5. 拔牙后可能需要进一步的治疗或手术。
术后注意事项：
1. 术后请遵医嘱服用药物，以减轻疼痛和预防感染。
2. 术后24小时内避免热食、辛辣食物和饮酒。
3. 保持口腔清洁，但避免在拔牙区域用力刷牙或漱口。
4. 如有异常出血、持续疼痛或感染迹象，请及时联系医生。
患者权利：
您有权在任何时候向医生提问，以获取更多关于手术的信息。
您有权拒绝手术或要求更多时
间考虑。
同意声明：
我已经阅读上述信息，并且医生已经解答了我所有的问题。
我对手术的性质、风险和术后护
理有了充分的了解，并同意进行拔牙手术。
患者签名：___________ 日期：_______
医生签名：___________ 日期：_______
---。
牙齿拔除知情同意书 (2)
牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：非常感谢您选择我们的诊所进行牙齿拔除手术。
在任何医疗过程中，我们都非常重视您的知情同意和参与。
在进行牙齿拔除手术前，我们需要您详细了解和确认以下事项：1. 手术目的和必要性：牙齿拔除手术是为了解决以下问题之一：牙齿严重蛀牙或损伤，无法修复；牙齿严重感染或脓肿；智齿嵌顿或引发其他牙齿问题等。
根据医生的判断，拔除该牙齿是您最好的治疗选择。
2. 手术程序：牙齿拔除手术将在诊所的手术室内进行。
我们将首先进行全面的术前检查，包括拍摄X光片以确定牙齿的位置和根部情况。
之后，我们会使用适当的麻醉技术对您的牙齿和周围组织进行麻醉。
麻醉效果消退后，您可能会感觉到一定的不适和肿胀，我们会为您提供合适的药物来缓解疼痛和不适。
3. 风险和并发症：虽然牙齿拔除手术通常是安全的，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：术后感染，出血，伤及周围组织，颌骨骨折等。
我们将竭尽全力减少这些风险的发生，但无法完全预测和避免。
4. 替代治疗选择：在进行牙齿拔除手术之前，我们也要与您讨论可能的其他治疗选择，如修复牙齿，根管治疗等。
您有权选择是否继续拔牙治疗，我们会根据您的意愿和医生的建议来制定最佳的治疗方案。
5. 后续护理和注意事项：术后，您需要遵循医生的指示进行适当的护理和饮食限制。
您可能要避免咀嚼食物或饮用热饮，以防止创口感染或出血。
我们会为您提供详细的术后护理指南。
请您仔细阅读以上内容，并在明确理解和满意后签署以下知情同意书，以确认您已经接受充分的信息和选择了牙齿拔除手术。
患者签名: _________________________日期: ______________________________医生签名: _________________________日期: ______________________________。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们制定了以下各种治疗的知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况，一般在术后1-2 天内逐渐减轻。
但少数情况下，出血可能较多，需要进一步处理，如缝合、止血药物的使用等。
2、拔牙后可能会出现感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等，需要使用抗生素进行治疗。
3、拔牙可能会损伤邻近的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经，导致邻牙松动、牙龈撕裂、牙槽骨骨折、下唇麻木等，虽然这种情况较为少见，但一旦发生，我们会尽力采取相应的措施进行处理。
4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，术后恢复时间较长。
在拔牙前，我们会对您的口腔情况进行详细的检查和评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。
同时，我们也会告知您拔牙后的注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过热、过硬的食物等。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。
1、在补牙过程中，可能会出现酸痛感，尤其是在去除龋坏组织时。
但这种感觉通常是暂时的，补牙完成后会逐渐消失。
2、补牙材料可能会出现脱落、磨损、变色等情况，需要定期复查和更换。
3、对于一些大面积的缺损，补牙后牙齿的强度可能会降低，容易发生折断，必要时可能需要进行牙冠修复。
4、少数情况下，补牙后可能会出现牙髓炎症或根尖周炎症，需要进行根管治疗。
我们会根据您牙齿的龋坏程度、位置和您的口腔情况选择合适的补牙材料，并为您提供补牙后的护理建议，以延长补牙的使用寿命。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在根管预备和消毒时。
拔牙之情同意书拔除疾病追求舒适
拔牙之情同意书拔除疾病追求舒适尊敬的牙医：您好！我是您诊所的患者XXX，我特此以书面形式向您提出拔牙之情同意书，希望在您的指导下，尽快拔除引发疾病的患牙，以追求身体健康和舒适。
首先，我要感谢您一直以来的专业医疗服务。
在您的指导下，我意识到某颗牙齿已被严重蛀牙侵蚀，且感染已扩散至周围牙龈组织，长期无法得到有效的缓解和治疗。
这一状况不仅严重影响了我的口腔健康，还导致了剧痛和咀嚼困难，给我带来了极大的不便和痛苦。
鉴于经过多次治疗后未能达到理想效果，并且根据您的专业诊断，拔除该颗患牙是消除疾病、恢复健康的最佳选择。
我对此表示充分理解和认同，特此同意您进行拔牙手术。
我对您的专业技能和经验充满信心，相信您会采取最佳的操作方式，确保手术安全和顺利完成。
我也了解到，在拔牙手术过程中可能会产生一定的不适和短暂的疼痛，但我坚信这是解决我当前病情的必要措施。
为了确保手术过程的顺利进行，我承诺：1. 依照您的要求，在手术前提前进行术前准备，包括禁食等措施，以保证手术时口腔清洁和安全。
2. 在手术过程中，我会按照您的指导和要求，保持良好的配合和合作，以上下颌牙齿分别拍摄X光片或者CBCT扫描，确保手术操作的准确性和安全性。
3. 在手术后，我会积极遵循您的术后护理建议，注意饮食和口腔卫生，以加快伤口愈合和恢复。
请您保证：1. 在手术前对我进行全面的口腔检查和评估，确保我身体状况可以承受手术的影响。
2. 在手术过程中，采用最佳的麻醉方式，减轻疼痛感。
3. 在手术中做好消毒防护，确保手术器械和环境的清洁与卫生。
值此，我向您说明我对拔牙手术的心理准备和患者权益保障的理解。
并且，我理解手术过程中的风险和不确定性，愿意承担由此可能引发的医疗风险，也愿意在手术后积极配合康复治疗和复查。
最后，请您根据我的同意书，列明手术风险、手术的过程和康复护理指南等内容，并请我在手术前签署确认同意。
感谢您一直以来的关心与支持，期待您帮助我解决此次疾病困扰，恢复健康。
拔牙知情同意书范本
拔牙知情同意书范本患者姓名：____性别：____ 年龄：____尊敬的患者：您好！为了确保您的治疗安全和效果，我们需要您签署这份拔牙知情同意书。
请仔细阅读以下内容，并在充分了解后签字。
一、诊断与建议经诊断，您需要进行拔牙手术。
拔牙的原因是_____________。
二、手术过程及风险1、手术过程：拔牙手术通常在局部麻醉下进行。
医生会使用适当的器械将牙齿从牙槽骨中拔出。
2、风险：尽管拔牙手术是一种常见的口腔手术，但仍然存在一定的风险和并发症，可能包括但不限于：局部出血、肿胀、疼痛、感染、干点槽症等。
三、术前准备为了降低手术风险和并发症的发生，您需要遵守以下术前准备事项：1、避免空腹：手术前需适量进食，避免空腹。
2、口腔清洁：术前需保持良好的口腔卫生，刷牙、漱口等。
3、告知医生：如实告知医生您的健康状况、药物过敏史和正在服用的药物。
四、术后注意事项1、口腔护理：按照医生的指导进行口腔护理，如轻轻刷牙、使用漱口水等。
2、饮食注意：避免过热、过硬、辛辣等刺激性食物，选择软质、易消化的食物。
3、休息与活动：手术后需适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。
4、按时复诊：按照医生的要求定期复诊，检查伤口愈合情况。
五、其他说明1、我们将尽力为您提供最好的医疗服务，但不能保证手术结果一定符合您的期望。
2、如有任何疑问，请随时向您的医生咨询。
我已经充分了解了拔牙手术的相关信息，包括手术过程、风险和注意事项。
我愿意承担可能的风险，并同意进行拔牙手术。
患者签字：________________ 日期：______ 医生签字：________________ 日期：______。
口腔拔牙手术知情同意书7篇
口腔拔牙手术知情同意书7篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受口腔拔牙手术之前，为了尽可能让您了解手术的具体情况以及可能的风险，我们特向您提供口腔拔牙手术知情同意书。
请您认真阅读以下内容，并签字确认同意接受手术。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗因智齿发育不良、严重蛀牙或其他口腔疾病导致的疼痛、感染等情况。
通过拔牙手术，可以缓解疼痛、预防感染扩散，保障口腔健康。
二、手术方式：口腔拔牙手术在局部麻醉的情况下进行，医生将使用器械将患牙从牙龈内巧妙地取出，手术过程通常较短暂。
三、手术风险：口腔拔牙手术虽然是一种常见的医学操作，但仍存在一定的风险。
可能的风险包括但不限于出血、感染、伤及周围神经或血管、术后疼痛等。
请注意，个体差异会影响手术的结果和恢复情况。
四、术后护理：手术后，患者需要遵医嘱做好术后口腔护理，保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激或硬质食物，按时服用药物，定期复诊等，以促进伤口愈合和减少并发症。
五、签字确认：在明确理解口腔拔牙手术的目的、方式和风险后，请您签字确认，表示您已知情同意接受手术。
尊敬的患者，口腔拔牙手术是一项常见的口腔治疗方式，通常情况下风险很小。
我们将尽全力确保手术的安全和顺利进行，但仍需您的信任和理解。
如果您在手术前有任何疑问或担忧，请随时向医生或护士提出，我们会耐心解答并提供帮助。
祝您手术成功，早日康复！患者签字：日期：年月日（以上内容由患者和医生共同确认，谨作为参考）第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在为您进行口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在理解清楚相关内容后签字确认，作为手术前的必要准备工作。
1. 手术目的：口腔拔牙手术是指通过外科方法将牙齿从口腔中取出，以治疗牙齿疾病或解决口腔问题。
2. 手术方法：口腔拔牙手术通常采用局部麻醉，通过拔牙器械将患牙逐渐松动后取出。
如遇特殊情况可能需采用全身麻醉或其他手术方式。
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梅州保安堂综合门诊部
拔牙知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
诊断：拔除牙位：
1、牙拔除术是运用局部麻醉，通过手术的方法，将不能再行使口腔功能的牙拔除。
它既是口腔颌面外科应用最常见的手术，也是治疗某些牙病的手段。
在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体的状况来决定是否实行拔牙手术和拔牙时间，因此希望患者认真填写以下事项在“有”或“无”上：“√”如果患者隐瞒病史及身体现状，造成不良后果，由患者自行负全责。
2、仔细填写以下问题：
○1：有无拔牙史(有无)
○2：有无药物及麻醉过敏史(有无)
○3：有无血液疾病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) (有无)
○4: 有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有无) ○5: 是否处于月经期或妊娠期(是否)
○6: 是否空腹(是否)
○7: 是否急性炎症期(是否)
3、拔牙是一种手术，因患者个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，患者在拔牙过程中，术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者(或患者委托代理人)告知如下:
⑴：拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高，心跳过快，局部血肿，药物过敏
至麻醉意外。
⑵：拔牙过程中可能因个体差异、局部炎症等使用麻醉效果不佳, 出现疼痛。
⑶：拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态(如粘连等) 导致牙折、断根、需
要增隙扩大创面后才能拔除，有时
根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察(视创口愈合情况而定) 。
⑷：拔牙过程中可能因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态(如粘连等)导致牙槽骨骨
折、上颌结节折断、下颌骨骨
颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
⑸：拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术才
可去除。
⑹：拔牙可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对
颌牙等损伤，可能发生皮下气肿
血肿、麻木。
⑺：拔牙后可能局部出血、肿胀、疼痛感染(干槽症) 、暂时性张口受限、暂时性头
昏、头疼。
上述内容医生己向我详细解释，我己完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：受委托人/ 法定监护人签字：
医生签字：与患者关系：
年月日。