NUC对慢性乙型肝炎和治疗
慢性乙型肝炎临床治愈者的血清sPD-1和sPD-L1水平及临床特点
"#$%& ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０１．００８慢性乙型肝炎临床治愈者的血清ｓＰＤ－１和ｓＰＤ－Ｌ１水平及临床特点谭 宁，刘建湘，亢 倩，潘家莉，韩一凡，陈宏宇，徐小元北京大学第一医院消化内科，北京１０００３４通信作者：徐小元，ｘｉａｏｙｕａｎｘｕ６＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－１７５９－４３３０）摘要：目的 对慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）临床治愈者的血清可溶性程序性死亡蛋白－１（ｓＰＤ－１）和程序性死亡蛋白配体－１（ｓＰＤ－Ｌ１）进行分析，并通过流式细胞技术分析与体内ＰＤ－１＋淋巴细胞的相关性，探究ＣＨＢ临床治愈者体内病毒特异性免疫的恢复情况。
方法 纳入２０２２年１月—５月在北京大学第一医院门诊诊断的ＣＨＢ临床治愈者２６例、ＣＨＢ初治患者２６例和健康对照者２６例，收集临床数据和外周血样本。
使用ＥＬＩＳＡ法对血清ｓＰＤ－１和ｓＰＤ－Ｌ１进行检测。
使用流式细胞技术分析外周血淋巴细胞ＰＤ－１分布。
将ＣＨＢ临床治愈者分别与ＣＨＢ初治患者和健康对照者进行比较。
非正态分布计量资料３组间比较采用Ｋｒｕｓｋａｌ－ＷａｌｌｉｓＨ检验，计数资料３组间比较采用χ２检验。
使用Ｐｅａｒｓｏｎ相关或Ｓｐｅａｒｍａｎ相关进行两个连续变量之间的相关性分析。
结果 ＣＨＢ临床治愈者２６例平均抗病毒治疗时间约８．３３年，抗病毒治疗药物均为恩替卡韦。
临床治愈者的ｓＰＤ－１和ｓＰＤ－Ｌ１水平显著高于健康对照者（Ｐ值均＜０．０５），ＰＤ－１＋细胞／淋巴细胞、ＰＤ－１＋ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞／淋巴细胞显著低于ＣＨＢ初治患者（Ｐ值均＜０．０５）。
ＣＨＢ初治患者血清ｓＰＤ－１、ｓＰＤ－Ｌ１与ＨＢｓＡｇ水平均呈中等程度负相关（ｒ值分别为－０．５２４、－０．５８３，Ｐ值均＜０．０５）。
血清ｓＰＤ－１、ｓＰＤ－Ｌ１水平和ＰＤ－１＋ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞／淋巴细胞具有中等程度的正相关（ｒ值分别为０．５３５、０．４１９，Ｐ值均＜０ ０５）。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识
・指南・慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会自2005年12月中国《慢性乙型肝炎防治指南》发布以来［1］，国内外对于乙型肝炎病毒（HBV）及其相关慢性肝病的研究不断深入。
亚太肝脏学会（APASL）、欧洲肝脏学会（EASL）及美国肝脏病学会（AASLD）陆续发布了各自更新的慢性乙型肝炎（CHB）临床指南及共识［2-4］。
因此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家，对CHB治疗进展进行总结，形成了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》。
《共识》经专家委员会讨论，可作为当前CHB抗病毒治疗的指导。
然而CHB抗病毒治疗的疗效受多种因素影响，只有在规范化基础上进行个体化治疗才能达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。
本《共识》基于目前CHB抗病毒治疗临床实践及研究的最新成果，遵照循证医学的原则编写，共识的循证医学证据等级见表2。
表!"文中出现的缩写对照中文名称缩写英文全称乙型肝炎病毒慢性乙型肝炎HBVCHBhepatitis B viruschronic hepatitis B乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg surface antigen of hepatitis B virus 乙型肝炎病毒e抗原HBeAg e antigen of hepatitis B virus丙氨酸氨基转移酶ALT aianine aminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶AST aspartate aminotransferase肝细胞癌核苷（酸）类似物HCCNUCshepatoceiiuiar carcinomanucieos（t）ide anaiogue干扰素IFN interferon聚乙二醇化干扰素Peg-IFN pegyiated interferon表#"数据类型相应的循证医学证据等级注释标记证据分级高质量证据进一步研究，结果评估时不可能改变置信度A 中等质量证据进一步研究在评估结果时可能存在对置信度有影响的，可能改变评估B 低质量证据进一步研究在评估结果时极可能对置信度有影响，很可能改变评估，任何评估均不确定C 建议的分级强烈的建议影响建议力度的因子包括证据质量、推定患者重要的结果及花费1较弱的建议参数选择和值的变异性大或有更不确定性：认定是更弱的建议，确定建议的不可靠、高费用或资源消耗2一、背景HBV感染可引起肝脏炎症和纤维化，严重者可发展为肝硬化甚至肝癌，已经成为严重的社会和公共卫生问题。
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗_谷雷雷
综
述
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗
1 2 谷雷雷 ， 张欣欣
1． 上海交通大学 医学院附属瑞金医院北院消化科，上海 201801 ； 2． 上海交通大学 医学院附属瑞金医院 、 瑞金北院感染 科，上海 200025 ［ 摘要］ 慢性乙型肝炎病毒感染是肝硬化的主要病因之一 。肝硬化的进展与体内乙肝病毒 DNA 水平相关， 抗病毒治疗能够抑制病毒复制， 减少肝硬化并发症的发生， 改善肝硬化患者的生存率 。 所以在乙肝肝硬化的 提供有效的抗病毒治疗是非常重要的措施 。现有的抗病毒药物包括核苷（ 酸） 类似物（ Nuc ） 与 α 干 治疗中， 扰素。该文简要介绍了抗病毒药物在乙肝肝硬化患者当中使用的情况， 特别突出了指南对乙肝肝硬化的推 荐意见。 ［ 关键词］ 肝硬化； 慢性乙型病毒性肝炎； 抗病毒治疗； 核苷（ 酸） 类药物； 干扰素 ［ DOI］ 10． 3969 / j． issn． 16748115． 2015． 11． 024 ［ 中图分类号］ Ｒ512． 6 ［ 文献标志码］ A
［8 ］
给出了类似的建议， 针对代偿
4
期肝硬 化 患 者， 不 论 其 ALT 是 否 正 常， 只 要 HBV DNA 升高 （ HBeAg 阳性者 ≥10 拷贝 / mL， HBeAg 阴 性者≥10 拷贝 / mL） 或有疾病活动的依据就可开始 失代偿期患者只要检出 HBV DNA 就应 抗病毒治疗， 及时使用 Nuc 类药物治疗。 近年来随着研究的进展， 乙肝肝硬化的抗病毒 2012 年的欧洲肝脏病研究协 治疗趋向愈来愈积极， 会（ EASL） 慢性乙肝病毒感染诊疗指南
［10 ］
毒治疗给肝硬化患者带来的益处， 不再强调 ALT 或 HBV DNA 升高才开始抗病毒， 而是指出不论代偿期 还是失代偿期患者均应进行长期抗病毒治疗。2015 年 3 月世界卫生组织（ WHO） 发布了有史以来该组织 的第一份关于乙肝的防治指南 《慢性乙型肝炎病毒 ， 关怀和治疗指南》 该指南指出慢性乙肝患 感染预防、 者中需要优先抗病毒治疗者为代偿期或失代偿期肝硬 化患者， 包括所有成人、 青少年和儿童慢性乙肝患者， HBeAg 或 HBV 一旦 出 现 肝 硬 化 证 据 且 无 论 ALT、 DNA 水平如何， 均需要终生抗病毒治疗。
慢性乙型肝炎联合治疗专家共识
慢性乙型肝炎联合治疗专家共识2012-11-06 17:18 来源：中国肝脏病杂志（电子版）作者：慢性乙型肝炎联合治疗专家委员会2011年5月，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》、《Infection International（Electronic Edition）》编辑部组织国内部分专家讨论并形成了《慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识》，推动和规范了慢性乙型肝炎（CHB）的联合抗病毒治疗策略。
随着CHB联合治疗临床证据的不断增加，联合治疗的概念由抗病毒药物间的联合逐步扩展到抗病毒药物与抗感染保肝药、抗病毒药物与免疫调节药物间的联合。
基于此，编辑部再次组织专家对相关证据进行整理分析，形成了《慢性乙型肝炎联合治疗专家共识》。
应该看到，虽然本共识的制定是按照循证医学原则，但大量联合治疗的临床研究尚在进行中，本共识目前尚不能完全回答CHB联合治疗中所能遇到的问题。
随着CHB联合治疗临床实践的不断进展和证据的不断累积，专家委员会将对本共识进行适时的修订。
1 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗1.1 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的必要性干扰素α（IFN-α）、核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒单药治疗是目前CHB的主要治疗策略，且经抗病毒治疗后CHB 患者的远期预后获得了显著改善。
但单药治疗应答率较低（表1），多数患者需长期用药，停药后维持应答率较低，长期治疗耐药变异率较高，限制了CHB患者单药治疗的临床应用。
在抗病毒单药治疗基础上，为进一步优化CHB抗病毒治疗应答，不同作用机制、耐药位点不重叠的NUC药物之间、NUC药物与IFN-α间的联合抗病毒治疗是重要的发展方向。
前者主要是基于两种治疗机制不同的药物联合使用可能提高抗病毒治疗的疗效，后者主要是利用耐药位点不重叠的NUC 之间协同治疗不同的病毒群。
1.2慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的概念及类型慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗即应用两种或两种以上的药物进行CHB抗病毒治疗的策略。
慢乙肝患者的细胞免疫与核苷类似物疗效的关系的开题报告
慢乙肝患者的细胞免疫与核苷类似物疗效的关系的开题报告慢性乙型肝炎（CHB）是一种病毒感染引起的慢性肝病，是世界各地公共卫生领域的一个重大挑战。
尽管乙肝疫苗可以预防新感染，但由于乙肝病毒（HBV）DNA在肝细胞内的稳定性和复制速率较高，导致慢乙肝患者的治疗非常困难。
虽然核苷类似物（NUCs）已成为长期维持慢性乙型肝炎患者的主要治疗药物，但NUCs治疗慢乙肝患者的长期有效性与疗效不佳的常见问题仍需解决。
慢乙肝患者细胞免疫的研究显示，慢性乙型肝炎的主要病理过程是由于免疫反应导致的肝损害。
HBV的持续感染会引起免疫细胞的激活和释放，包括T细胞、B细胞和自然杀伤细胞（NK）。
这些细胞会产生大量细胞因子和趋化因子，导致肝损害和炎症反应。
因此，细胞免疫在慢乙肝患者中发挥着重要的作用。
相关文献表明，NUCs可以抑制HBV的复制并改善慢乙肝患者的肝功能，减轻肝炎、肝纤维化和肝硬化等病理过程。
但是，NUCs对患者的细胞免疫系统的影响并不清楚。
一些研究表明，在NUCs治疗慢乙肝患者后，NK细胞活性、IFN-γ和IL-12水平显著改善，这表明NUCs有可能增强患者的细胞免疫作用。
然而，其他研究表明，NUCs 可能会抑制免疫细胞的活性和分泌的细胞因子，这可能会影响患者的抗病毒免疫应答和其他免疫反应。
因此，本研究旨在探讨慢乙肝患者细胞免疫和NUCs治疗的关系。
我们将对慢乙肝患者的细胞免疫进行综合评估，包括NK细胞活性、CD4+/CD8+ T细胞比例、IFN-γ、IL-12和IL-10水平等方面的指标，并针对NUCs治疗的慢乙肝患者进行单独分析。
通过比较慢乙肝患者与健康对照组的差异，以及NUCs治疗前后患者的变化，探讨NUCs治疗对慢乙肝患者细胞免疫的影响。
本研究的意义在于探讨慢乙肝患者在NUCs治疗下细胞免疫的变化，并为慢乙肝患者的治疗提供新的理论依据。
如果NUCs治疗有助于改善患者的细胞免疫作用，则有望通过激活免疫反应来解决慢乙肝患者病程长、疗效差的问题。
核苷(酸)类似物维持治疗降低慢性乙型肝炎复发风险
核苷(酸)类似物维持治疗降低慢性乙型肝炎复发风险郭世民;张自然;李靖;赵和平【期刊名称】《肝脏》【年(卷),期】2016(021)009【摘要】目的探讨核苷(酸)类似物(NUC)维持治疗对达到临床治疗终点的慢性乙型肝炎(CHB)复发的影响.方法回顾性纳入我院2009年2月至2014年12月接受单一NUC治疗的CHB患者142例,根据初始治疗时HBeAg情况分为HBeAg阳性组(n=68)与HBeAg阴性组(n=74).所有患者在达到HBV DNA低于检测下限后继续原有NUC维持治疗.在患者停药后继续进行随访,记录停药及复发情况.结果HBeAg阳性组与HBeAg阴性组相比,在停药后12月(20.6％对21.6％,P=0.863) 、24月(52.9％对58.1％,P=0.477)及36月(66.2％对64.9％,P=0.882)时病毒学复发情况差异均无统计学意义.维持治疗时间＜12月、12～24月及≥24月的患者在停药时间36月时病毒学复发率分别为71.8％、47.5％、34.1％,组间差异有统计学意义(P＜0.001). HBeAg阳性组病毒学复发危险因素为维持治疗时间、初始治疗ALT水平.HBeAg阴性组病毒学复发危险因素为维持治疗时间、肝硬化、维持治疗初始HBsAg水平.结论长期NUC维持治疗可以有效降低CHB患者病毒学复发风险.【总页数】5页(P751-755)【作者】郭世民;张自然;李靖;赵和平【作者单位】471000河南洛阳解放军第一五○医院感染科;471000河南洛阳解放军第一五○医院感染科;471000河南洛阳解放军第一五○医院感染科;471000河南洛阳解放军第一五○医院感染科【正文语种】中文【相关文献】1.核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎完全应答者联合α-干扰素继续治疗获得持续病毒学应答的初步报告 [J], 刘玉娟;李佳2.核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎部分应答后加用α干扰素继续治疗疗效分析[J], 林琪;余雪平;苏智军;郭如意3.抗病毒治疗应答不佳的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者分别联合普通干扰素和核苷(酸)类似物治疗的疗效观察 [J], 徐志波;周玲玲4.抗病毒治疗应答不佳的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者分别联合普通干扰素和核苷（酸）类似物治疗的疗效观察 [J], 屈小荣;李美英;张瑞琼5.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者停用核苷(酸)类似物后复发的机制及再治疗策略进展 [J], 张鹭;江建宁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识 2011
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识2011慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家委员会干扰素α（ａ）、核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒单药治疗是目前慢性乙型肝炎（CHB）的主要治疗策略，且CHB患者远期预后经抗病毒治疗后获得了显著改善。
然而单药治疗应答率较低，多数患者需长期用药，停药后维持应答率较低，长期治疗耐药变异率较高，限制了CHB患者单药治疗的临床应用。
在抗病毒单药治疗基础上，为进一步优化CHB抗病毒治疗应答，不同作用机制、耐药位点不重叠的NUC药物进行联合抗病毒治疗是一个重要的选择。
CHB联合抗病毒治疗研究已取得进展，积累了较为丰富的证据。
为了推动和规范CHB的联合抗病毒治疗的策略，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》、《Infection Internationa》编辑部组织国内部分专家对CHB联合抗病毒治疗的相关临床证据进行整理分析，形成了《慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识》。
应该看到，CHB联合抗病毒治疗的临床证据目前还不充分，本共识不能回答CHB联合抗病毒治疗中所能遇到的全部问题。
随着CHB联合抗病毒治疗临床实践的不断发展和证据的不断累积，专家委员会将对本共识进行适时的修订。
一、慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的策略（一）单药治疗的局限性现有CHB治疗指南主要是IFNα或NUC单药治疗的策略推荐，虽然取得了显著的疗效，远期临床预后也取得了显著的改善，但单药治疗策略存在较多的局限性。
1．慢性乙型肝炎患者单药治疗应答率较低：在HBeAg（+）CHB患者中，1年的病毒学应答率（HBVDNA低于检测下限）在聚乙二醇化干扰素（PegIFN）、拉米夫定（LAV）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）及替诺福韦酯（TDF）治疗中分别为25%、36% ～40%、21%、67%、60%和74%。
普通IFNα和PegIFN治疗者的HBeAg血清学转换率约为30%，而NUC药物治疗者大约为20%，HBeAg血清学转换率随NUC 药物治疗时间的延长而提高，但会受到耐药发生的影响。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒引起的慢性疾病，该病毒可以通过血液传播和性传播。
在欧洲，慢性乙型肝炎的发病率较高，并且可能引起严重的肝脏疾病，如肝硬化和肝癌等。
因此，欧洲肝病学会（EASL）发布了一份慢性乙型肝炎治疗指南，以指导医生更好地治疗慢性乙型肝炎患者。
本文将介绍该指南的主要内容及其意义，并结合实际案例进行解读。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南主要包括以下内容：抗病毒治疗：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，其主要目标是抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
该指南推荐使用核苷类似物（如拉米夫定、恩曲他滨等）或干扰素类（如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等）药物进行治疗。
免疫调节治疗：免疫调节治疗可以增强患者的免疫力，帮助患者更好地抵抗病毒的侵袭。
该指南推荐使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗。
对症治疗：慢性乙型肝炎患者常常伴随着一些症状，如乏力、食欲不振、黄疸等。
该指南推荐针对患者的不同症状进行对症治疗。
让我们通过一个实际案例来解读欧洲慢性乙型肝炎治疗指南。
患者张先生是一位35岁的慢性乙型肝炎患者，他因为感到乏力、食欲不振和黄疸等症状到医院就诊。
经过检查，医生发现他的乙肝病毒DNA定量较高，肝功能异常。
在这种情况下，医生可以采取以下措施：抗病毒治疗：医生可以给张先生使用核苷类似物或干扰素类药物进行治疗，以抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
免疫调节治疗：同时，医生可以给张先生使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗，以增强他的免疫力，更好地抵抗病毒的侵袭。
对症治疗：针对张先生的乏力、食欲不振和黄疸等症状，医生可以采取相应的对症治疗措施，如给予维生素、护肝药和降黄药等，以缓解他的不适症状。
在这个案例中，我们可以看到欧洲慢性乙型肝炎治疗指南的实际应用。
张先生通过接受抗病毒治疗、免疫调节治疗和对症治疗，有望控制住病情的发展，提高生活质量。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南对于指导医生治疗慢性乙型肝炎患者具有重要的意义。
EASL慢乙肝处理临床实践指南解读(NUCs)
1 2
慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世
1992 1998
2003
2005
2007 2008
IFN 被批准 CHB 治疗1
ADV3
ETV6
TDF10
LVD2
PegIFN5 LdT9
*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2–S19. 2. GSK. Zeffix® (lamivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera® (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:1521–1531. 5 Roche. Pegasys® (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude® (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:65–73. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678–686. 9. Novartis. Sebivo® (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread® (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.
治疗适应证
APASL指南一线治疗原则
ALT > 2 x ULN且 HBV DNA >2,000 IU/mL（HBeAg阴性） HBV DNA >20,000 IU/mL（HBeAg阳性）
富马酸丙酚替诺福韦在慢乙肝患者中的应用
富马酸丙酚替诺福韦在慢乙肝患者中的应用刘雪;蒋雪梅【期刊名称】《临床医学进展》【年(卷),期】2024(14)2【摘要】乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)的慢性持续感染是慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B, CHB)、肝硬化和肝癌发生发展的重要原因,是世界范围内的一个主要公共卫生问题。
目前尚缺乏有效清除病毒的药物,用于一线治疗的药物为核苷(核苷酸)类似物(NUC)及干扰素(IFN)。
其中富马酸丙酚替诺福韦片(tenofovir alafenamide tablets,TAF,商品名:Vemlidy),是2018年年底在我国上市的慢乙肝治疗药物,其三期临床研究显示与富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate, TDF)相比具有同等的抗病毒效应,更高的肾脏及骨骼安全性更好的肝脏靶向性等优势。
本文介绍了该药在真实世界中应用的疗效及安全性。
得出了该药无论是对于初治患者还是经治患者,与TDF具有相当的病毒抑制作用,且具有更好的ALT复常率、更好的骨肾安全性,并且对于低病毒血症的患者,换用TAF也能获得更好的完全病毒学应答率。
【总页数】10页(P3550-3559)【作者】刘雪;蒋雪梅【作者单位】山东大学医学融合与实践中心济南;山东省公共卫生临床中心济南【正文语种】中文【中图分类】R51【相关文献】1.富马酸丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗慢性乙型肝炎患者疗效与安全性比较2.富马酸丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗慢性乙型肝炎的临床疗效及安全性3.Hepatology International|富马酸丙酚替诺福韦片和富马酸替诺福韦二吡呋酯能够安全有效地阻断高病毒载量孕妇HBV的母婴垂直传播4.富马酸丙酚替诺福韦对阿德福韦酯经治肾功能损伤慢乙肝患者疗效及肾功能影响观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
现阶段拉米夫定临床应用的几点浅见
现阶段拉米夫定临床应用的几点浅见核苷类(NUC)用于我国乙肝临床抗病毒治疗从拉米夫定（lam）开始已有十二年之久。
它在控制乙肝复发，延缓和减少肝硬化、肝癌的发生有不磨灭的功绩。
时隔十年相继阿德福韦（Adv）恩替卡韦（Ent）和替比夫定（Ldt）进入我国乙肝临床，也显示出各自的优势面。
今就Lam现阶段的应用价值和个人体会，并选择几列病例向各位报告。
一、Lam目前的应用价值；Lam目前因其强有力的抑制病毒能力和低毒付作用仍然作为乙肝病人初始治疗的首选之一。
无论是单独还是伍以Adv，已为广大专科临床工作者所共识。
由于新的NUC出现，早些时候因Lam耐药反弹所至的极少数死亡病例风波似已过去。
现已不必担心耐药后无药可换。
二、Lam反复使用问题；Lam显效后的有意识和无意识停用引起的病毒反弹在不能选用其他NUC时，重新使用Lam仍然有效。
国内已有不少报告，本人实践体会。
三、关于显效(dna阴转和e-抗原转换)后减量用药问题；指南提到不宜减量用药，本人提出不同看法。
1、Lam的药代动力学提到，20mg/d的剂量可达全效量的80%。
显效后的弃药不符合尽可能长期用药的原则，不如减半量给药。
2、有关资料提及，肾功能不全病人可以减量给药。
这也是可以减量用药的相同观点。
3、本人目前有部分长期减量用药病人，效果良好。
四、免疫耐受期应用的失败教训；早在1999年lam刚上市时，用过一些ASC病人。
虽然HBV-dna阴转率也相当高，但是e-抗原率很难转换。
劳而无功。
这也作为自身免疫功能没激或活，使用再强的抗病毒药都无治疗的实际意义。
五、儿童和孕妇使用体现安全；从2000年，遇一每年必住院的9龄童，协义使用lam50mg/d,以后再也无住院史。
后遇家人述病已痊愈。
近期一门诊病人来报喜讯，原慢乙肝，使用lam三年多，无意间怀孕后未停药，为阻断母婴传播于7、8、9三月使用抗乙肝高价免疫血清，产后婴儿健康，惊奇的发现病母病原检测HBV--M呈2、4、5阳性结果。
何时是乙肝患者停止NUCs作为抗病毒治疗的最佳时机
例数
61 45 145 43 95
药物
LAM NA ADV NA ETV
停药标准
中国指南 2010 APASL 2008 APASL 2008 APASL 2008 APASL 104 拷贝/mL 病毒学复发：停药后血清HBV DNA>2000 IU/mL 病毒学复发：停药后血清HBV DNA≥104 拷贝/mL 病毒学复发：HBV DNA > 1000拷贝/mL， 且至少2次间隔4周以上检查均为相同结果 临床复发：停药后血清HBV DNA升高 ≥2000拷贝/ml，ALT升高≥2倍正常值上限
AASLD 20091
中国 20102
EASL 20123
HBeAg血清学转换、HBV DNA不可测， HBsAg血清学清除 (C1) 巩固治疗12个月 (B1) HBsAg血清学清除或NA治疗>2年， HBeAg血清学转换、HBV DNA不可测， 经3次、每次间隔6个月以上检测， 巩固治疗12个月 (ⅡA) 均为HBV DNA不可测 (ⅡA)
1.Hepatology 2009;50:1-36. 2. 中华肝脏病杂志2011;5:13-24. 3. J Hepatol. 2012 Jul;57(1):167-85; 4. Hepatol Int. 2012; 6:531–561; 5. APASL 2015 讨论稿
HBeAg阳性慢乙肝患者停用NAs后复发率
APASL 2008
AASLD 2004 APASL 2005 APASL 2008 APASL 2008 APASL 2012 APASL 2013
病毒学复发：停药后血清HBV DNA升高 ≥1000拷贝/ml
病毒学复发：停药后血清HBV DNA >60 拷贝/mL 病毒学复发：停药后血清HBV DNA升高 ≥1000拷贝/ml 病毒学复发：停药后血清HBV DNA再次 出现>60 IU/mL 病毒学复发：停药后血清HBV DNA升高 ≥1000拷贝/ml 病毒学复发：停药后连续2次至少间隔3个 月检测发现HBV DNA>2000 IU/mL 病毒学复发：间隔1个月两次检测血清 HBV DNA均≥1000cps/mL
乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究
乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究目的：探讨乙型肝炎肝硬化抗病毒的治疗效果与治疗进展。
方法：选择我院2010年1月—2012年1月乙型肝炎肝硬化患者50例，研究具体的治疗药物对患者进行治疗，观察对患者进行治疗后的效果表现。
结果：针对肝硬化的患者，对其采用核苷类似物进行治疗之后，效果比较明显。
并且对患者进行有效治疗之后，能够显著降低患者并发症出现的概率，并且患者在治疗之后不会出现严重的不良反应。
结论：针对肝炎肝硬化患者观察其病情的状况，研究有效药物对患者进行治疗后，显著提高了患者的生活质量。
标签：乙型肝炎肝硬化；核苷类似物；抗病毒治疗在临床上，核苷类似物（NUCs）是非常有效的抗病毒药物，并且应用非常广泛。
其中IFN主要会对患者体内细胞的表面受体进行作用，进而能够成功诱导出蛋白来阻止信使核糖核酸进行翻译，最后能够有效对患者体内病毒的复制进行抑制。
这种药物的耐药率较低，可是患者在服用后却会出现非常严重的不良反应；而对于NUCs能够对患者体内DNA链的合成以及延长进行抑制，并且能够对病毒逆转录酶具有的活性进行抑制，最终也达到了对病毒的复制进行抑制的效果【1】，现将采用阿德福韦酯以及拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化患者治疗的研究报告如下。
1、资料与方法1.1 一般资料选择我院2010年1月—2012年1月50例乙型肝炎肝硬化患者，其中男30例，女20例，患者的最小年龄为22岁，患者的最大年龄为56岁，患者的平均年龄为（34.5±2.6）岁。
在所有的患者中，学历为大专及以上的患者有10例，学历为中学的患者有25例，学历为小学的患者有10例，文盲患者有5例。
全部患者在病情的状况、年龄以及性别等方面均没有显著性差异。
1.2 方法对患者采用拉米夫定进行治疗时，要求患者需要每天服用拉米夫定的剂量为100毫克，并且需要每天服用1次【2】。
采用阿德福韦酯对患者进行治疗时，要求患者每日需要服用10毫克，每天服用1次，需要治疗的疗程为12个月【3】。
聚乙二醇干扰素-α联合核苷(酸)类似物治疗应答不佳HBeAg阳性慢性乙型肝炎疗效观察
２ ４个月 时 出现 病 毒 学 突 破及 耐 药 （ ２例 为 ｒ ｔ Ｍ２ ０ ４ Ｉ
位 点变 异 ， 其 他 变异 位 点 分 别 为 ｒ ｔ Ｎ２ ３ ６ Ｔ、 ｒ ｔ Ｍ２ ０ ４ Ｉ ＋
ｒ ｔ Ｌ １ ８ ０ Ｍ、 ｒ ｔ Ａ１ ８ １ Ｖ ＋ｒ ｔ Ｍ２ ０ ４ Ｉ ） ， 采 用 耐 药 位 点 不 同 的
ＨＢ ｅ Ａ ｇ阳性 慢 性 乙 型肝 炎 患者 接受 Ｐ Ｅ Ｇ － Ｉ Ｆ Ｎ— ａ （ 派罗欣 ） 联 合 ＮＵＣ ｓ 治 疗 的 疗 效 。通 过 观 察 ＨＢ Ｖ Ｄ ＮＡ 定 量 、 ＨＢ ｅ Ａｇ 及 ＨＢ ｓ Ａｇ 变 化 来评 价 联合 抗病 毒 的 疗 效 。结 果 与 治 疗 前 比较 ， 所 有 患 者 经 联 合 治 疗 后 ５个 月 内 ＨＢ Ｖ Ｄ ＮＡ 转 阴 率
肝脏 ２ ０ １ ３年 ２月第 １ ８卷 第 ２期
・ ９ ９ ・
・
临床 与基 础 研 究 ・
聚 乙二 醇 干 扰 素一 联合 核苷 （ 酸） 类 似 物 治疗 应 答 不 佳 ＨＢ ｅ Ａｇ阳性 慢 性 乙型 肝 炎疗 效 观察
范平 何 维新 周艳 陈仕祥 熊志远 李 国军
素一 ａ （ Ｐ Ｅ Ｇ — Ｉ Ｆ Ｎ — ａ ） 治疗 应答不 佳 者采 用 联合 治 疗 的 临
床 疗效 ， 现 报道 如下 。 资料 与方 法
一
一
月 时 ＨＢ Ｖ ＤＮＡ 下 降 ３ １ ｇ ， ４ ～１ ０个 月 后 又 反 弹 ； １ ２ 例４ ～５个 月 时 ＨＢ Ｖ ＤＮＡ 下降 （ ２ ～３ ）ｌ ｇ ， 但 ＨＢ ｅ Ａｇ 及 ＨＢ ｓ Ａｇ效 价 仍 在 升 高 ； ５例 ７个 月 时 ＨＢ Ｖ ＤＮＡ
第三届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议纪要
型肝炎抗病毒治疗还存在难治眭感染者，ＨＣＶ ＲＮＡ是主要
的诊断和检测标志物，而ＨＣＶ核心抗原的检测将应用于临床； 指出新型抗ＨＣＶ药物的开发【包括针对不同ＨＣＶ靶标的小 分子化合物、直接抗病毒药物和聚乙二醇干扰素（Ｐｅｇ—ＩＦＮ）入】 与患者白细胞介素（ＩＬ）－２８Ｂ的基因型对抗病毒治疗应答的 预测价值是丙型肝炎抗病毒治疗的研究热点，而直接抗病毒 药物可改变抗病毒治疗的格局，关于其耐药问题也应提早关 注。 二，专题报告 １．ＡＬＴ水平正常或＜２×ＵＬＮ ＣＨＢ患者的病理学特 征及抗病毒疗效分析：第四军医大学西京消化病医院周新民 教授作了“ＡＬＴ水平正常及轻度升高的ＣＨＢ患者肝组织 病理学分析”的报告，在１４２例进行肝活组织检查的ＣＨＢ 患者中，５３例ＡＬＴ水平正常（＜Ｇ２ｓ２组１３例，≥Ｇ２ｓ２ 组４０例），８９例ＡＬＴ水平轻度升高（＜Ｇ２ｓ２组２ｌ例， ≥Ｇ２Ｓ２组６８例）；提示一半以上的患者肝脏病理学炎症分 级≥Ｇ２Ｓ２，ＡＬＴ水平正常或轻度升高的ＣＨＢ患者多数存在 肝脏炎症、纤维化的进展，年龄＞４０岁、有阳性家族史、病 程＞ｌＯ年及免疫组织化学ＨＢｓＡｇ、ＨＢｃＡｇ均阳性可能与病 变程度有关，病毒载量高的患者纤维化程度可能更重。昆明 医学院第一附属医院感染科迟晓伟医师作了“ＡＬＴ水平正常 或＜２×ＵＬＮ ＣＨＢ患者病理学特征及抗病毒疗效分析”的 报告，结果提示，年龄大、ＨＢＶ ＤＮＡ滴度较低、ＨＢｅＡｇ阴性、
ＩＦＮｄ一
ｌｏｇ。。拷贝／ｍｌ、未发生ＹＭＤＤ耐药变异的ＬＡＭ
治疗少于３年的患者，换用恩替卡韦治疗２年均可使ＨＢＶ ＤＮＡ阴转，提示尽早换用恩替卡韦治疗是ＬＡＭ经治患者的 重要应对策略。温州医学院附属
慢性乙型肝炎联合治疗专家共识
Ｈｓｇ Ｂ Ａ 阴转 率
＜ １（ ． ４ ０）
４ ・ 南 ・ ０ 指 型 慢 性 乙型 肝 炎联 合 抗病 毒 治疗 即应 用两 种 或
《 国肝 脏 病 杂 志 （ 中 电子 版 ）》２ １ 年 第 ４卷 第 １ ０２ 期
疗 ，主要 原则 是 选 择 耐 药 位 点不 重 叠 的药 物 进 行 联 合 治疗 。 一项 Ｌ Ｔ、Ｌ ｄ ＡＭ及 两者 联合 治疗 的 Ｉ Ｉ 期 临床 研 究表 明 ，上 述 两 种 药物 联 合 无 助 于 提 高
病毒治疗后Ｃ Ｂ Ｈ 患者的远期预后获得了显著改 － ３ ］ 。但
单 药 治疗 应答 率 较低 （ １ 表 ）， 多数 患者 需长 期用 药 ，停 药 后 维 持 应答 率 较 低 ，长 期 治 疗 耐 药变 异
不 断 增 加 ， 联合 治疗 的概 念 由抗病 毒 药物 间 的联
合 逐 步 扩 展 到抗 病 毒 药 物 与 抗 感 染保 肝 药 、抗 病 毒 药 物 与 免 疫 调节 药 物 间 的联 合 。基 于此 ，编 辑 部 再 次 组 织 专家 对 相 关 证 据 进 行整 理 分析 ，形 成 了 《 性 乙 型肝 炎 联 合 治 疗 专 家共 识 》 。应 该 看 慢 到 ，虽然 本 共 识 的制 定 是 按 照循 证 医 学原 则 ，但
合 ：Ｌ ＡＭ ＋ Ａ ＤＶ或Ｌ Ｔ ＋ ＡＤ ｄ 疗ＨＢｅ Ｔ Ｔ ＤＦ Ａｇ
９ ５ ０） ４（ ． ４ （． １ ５ ０） ５（． ２ ０） ７ ４０ ９（ ． ）
４ （． ２ ４ ０）
Ｈｅｇ Ｂ Ａ ＿ 学转换率 ￣清
Ｈｓｇ Ｂ Ａ 阴转 率
４ ３０ ７（ ． ）
０ ～３（ ． ２ ５）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8/1/2018
仅供内部使用
长期目标 HBsAg 清除/血清学 转换 持久应答 延缓疾病进展 预防肝硬化/肝癌 延长生存期
免疫控制 (非活动性 HBsAg 携带)
时间
开始治疗
仅供内部使用
慢性乙肝抗病毒治疗适应症
一、推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件： 1.HBV-DNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥105copies/ml。 HBeAg阴性患者者，HBVDNA≥104copies/ml。 2.ALT水平：一般要求ALT ≥ 2 ULN 。 二、对于HBV-DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下条 件之一者，病情进展风险大，可考虑抗病毒治疗。 1.存在明显的肝脏炎症分级（2级以上）或纤维化，特别是 肝纤维化在2级以上。
2.ALT持续处于1XULN至2 XULN之间，特别时年龄＞30岁 者，建议行肝组织活检或无创检查，明确肝脏纤维化情况 后给予抗病毒治疗
8/1/2018
仅供内部使用
3.ALT持续正常（每3个月检查一次）， 年龄＞30岁者，伴 有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创检查，明确肝 脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。 4.存在肝硬化的客观依据，无论ALT和HBeAg情况，均建 议积极抗病毒治疗。 特别强调是，在开始治疗前应排除合并其它病原体感染或 药物、酒精和免疫因素等所致ALT升高。
——NUC对慢性乙型肝炎的治疗
咸阳市中心医院 赵文轩
内容
1.慢性乙肝的抗病毒治疗目标 2.慢乙肝抗病毒治疗的适应症 3.目前上市的NUC药物及治疗终点
4.怎样达到疗效及优化治疗
8/1/2018
仅供内部使用
慢乙肝治疗的近期和长期目标
短期目标 初始应答
HBeAg(+) 患者 HBeAg 血清学转换 HBeAg 清除 HBV DNA 检测不到 ALT 复常
8/1/2018
仅供内部使用
怎样达到疗效及优化治疗
1.定期检测乙肝系列、肝功及HBVDNA. 2.了解各种抗病毒药物的影响因素如（1）.安全性。（2）. 耐药性。（3）.依赖性。（4）.患者的依从性。（5）经济 性。 3.近年指南推荐首选高耐药基因屏障的药物，如恩替卡韦、 替诺福韦。
8/1/2018
8/1/2018
仅供内部使用
目前上市的NUC药物及治疗终点
一、药物。拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、 替诺福韦。
二治疗终点：
1.理想终点：HBeAg阳性或阴性患者，停药后获得持久的 HBsAg消失 ,可伴有或不伴有HBsAg血清学转化。
2.满意终点： HBeAg阳性,停药后获得持续的病毒学应答， ALT复常，并伴有HBsAg血清学转化； HBeAg阴性,停药 后获得持续的病毒性应答和ALT复常。 3.基本终点：如无法获得停药后的持续应答，抗病毒治疗期 间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。