医疗保险政策问答东北大学人事处

参加医疗保险政策问答1、省直单位基本医疗保险统筹的主要文件依据有哪些？（1）辽宁省人民政府办公厅《关于印发辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险实施方案的通知》（辽政办发[2001]113号）；（2）《关于印发辽宁省驻沈省直机关国家公务员补助意见的通知》（辽政办发[2001]114号）；（3）辽宁省劳动和社会保障厅会同财政厅、卫生厅、药品监督管理局、物价局等部门下发的关于驻沈省直机关事业单位基本医疗保险若干管理暂行办法。

2、省直参保单位缴纳医疗保险费的基数和比例是如何确定的？省直单位及其职工按以下比例，按月向省社会保险事业管理局（以下简称省社保局）交纳基本医疗保险费：单位按在职职工上年月平均工资总额8%缴纳；在职职工按本人上年平均月工资收入的2%缴纳；公务员医疗补助费由省直参保单位按本单位上年度职工月平均工资总额的4%缴纳。

在职职工本人工资收入高于上年度省直参保职工月平均工资300%的，以上年度省直参保职工月平均工资300%为缴费基数；低于上年度省直参保职工月平均工资60%的，按上年度省直参保职工月平均工资60%为缴费基数。

新参加工作的职工以本人当月工资收入为缴费基数。

省直参保职工平均工资由省劳动和社会保障厅会同省人事厅每年公布一次。

(2006年省直参保职工平均工资为2084.00元)3、我校参加医疗保险后，职工怎样就医、购药？我校参保职工在参保后，必须选择省直定点医院、药房就医或购药。

凡在定点医院门诊治疗（包括各种检查）、定点药房购药发生的医疗费用可使用现金或从IC卡个人帐户中支付，IC卡个人帐户资金不足时支付现金；参保职工因病住院时必须使用IC卡和医疗保险手册，凭IC卡就医方能享受医疗保险的相关待遇。

东北大学医院属于省直单位医疗保险非定点医院，在东北大学医院就医发生的费用按医疗保险政策执行；在东北大学医院申报成为省直单位医疗保险定点医院之后，参保职工方可使用医疗保险IC卡与医疗手册按照医疗保险政策在东北大学医院就医。

在我校参保当年首批审批手续之后出现的符合特殊病种门诊治疗规定的人员、办理异地就医手续的人员以及因工伤残部位治疗的人员，均需按照省社保局规定履行审批手续，审批后方可享受相关政策待遇；在省社保局审批之前发生的医疗费用按照医疗保险相关政策执行。

4、住院后怎样进行费用结算？参保人员在定点医院住院时，应预先交纳住院押金，押金的数额视统筹基金起付标准和个人应负担的费用多少而定。

出院结算时，应由个人承担的部分由个人医疗帐户或现金支付，应由统筹基金支付的部分，由省社保局与医院进行结算。

5、因特殊情况在非定点医院住院后怎么办？参保人员因急诊抢救在非定点医院住院的，须在3个工作日内到社保局办理审批手续，待病情稳定后，应转入定点医院治疗。

在非定点医院住院发生的医疗费用先由个人垫付，治疗终结后当月由单位持有效单据到省社保局审核报销。

急诊抢救在非定点医疗机构住院发生符合规定的费用，统筹基金支付60%。

6、统筹基金和参保人员个人的支付比例是如何规定的？省直参保人员在市内定点医疗机构住院就医，没有使用需个人自付费用的诊疗项目和《药品目录》中的乙类药品，统筹基金和参保个人按此问答最后附表中显示比例支付。

退休人员住院医疗费用中个人负担的比例比在职职工相应降低2个百分点。

一年内在同级医院多次住院的，起付标准每次递减15%，但递减最多不得超过2次。

7、个人医疗账户与统筹基金支付哪些费用？个人医疗账户的支付范围：（1）参保人员在定点医疗机构门诊发生符合规定的医疗费用；（2）参保人员在定点零售药店购药发生符合规定的费用；（3）参保人员住院、建立治疗性家庭病床、特殊病种门诊发生的医疗费用中需个人支付的费用；统筹基金的支付范围：（1）参保人员在定点医疗机构发生按规定比例报销的住院费用；（2）部分特殊病种在定点医疗机构门诊和家庭病床发生的按规定比例报销的医疗费用；（3）参保人员转诊、转院发生的按规定比例报销的费用；（4）参保人员异地就医发生的按规定比例报销的费用；（5）参保人员因工负伤部位治疗和符合计划生育政策规定发生的医疗费用；8、外出人员有病就医怎么办？参保人员出差、外出学习或探亲期间，因急、危、重病在外地医疗机构就医，必须在3个工作日内通知学校医保办或直接向省社保局申请备案，待病情稳定后应及时转回本地定点医疗机构治疗。

在外地医院门诊就医、住院治疗的费用，按以下办法结算：（1）门（急）诊发生的医疗费用，由个人现金支付，或凭个人医疗账户（IC卡）、病史资料、处方、有效收费单据到省社保局结算。

其费用由参保人员个人医疗账户资金支付。

（2）急诊住院医疗费用，由个人垫付，出院后1个月内由学校相关部门凭有效单据到省社保局审核报销。

报销时须提供：学校证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病史资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。

（3）参保人员出差或外出学习期间住院医疗费，按在定点医疗机构住院标准进行报销；探亲期间住院医疗费用，统筹基金起付标准为1000元。

起付标准以上、省直参保单位职工年平均工资4倍以下医疗费用，职工个人负担30%；超过年平均工资4倍以上部分的费用，按大额医疗补助规定执行。

（4）外出人员因急、危、重病在外地就医时，必须选择乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院），一地多处就医只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。

9、驻外及异地安置人员异地就医手续怎样办理？驻外人员、退休后异地安置及投奔子女在异地居住一年以上的参保人员可申请办理异地就医手续，履行相关审批手续后方可在异地就医。

审批手续如下：（1）在离退休处领取并填写《辽宁省省直医疗保险退休人员申请异地就医审批表》（一式三份），选好三家不同等级的当地基本医疗保险定点医院。

如户口仍在沈阳，则准备户口本（原件、复印件）、身份证、个人办理异地就医的申请及外地公安部门出具的在当地居住1年以上的证明；如户口在外地，则准备户口本复印件、身份证及个人办理异地就医的申请。

（2）每月5前将上述需要准备的材料交到离退休处。

10、异地就医的住院费用怎样结算？异地就医手续审批后住院的人员，应在住院手续办理后三个工作日内，由亲属以传真形式通过所在单位将住院情况报社保局备案。

发生的住院费用，先由本人本人垫付，每季度由所在单位凭住院者身份证复印件、住院病历资料、住院费用明细单、有效收费单据等资料到社保局审核报销。

11、本地转诊应符合哪些条件？参保人员在定点医疗机构首诊，符合下列情况之一的，准予转往上一级或专科定点医疗机构诊治：（1）专家会诊不能确诊的疾病；（2）本院无条件治疗的疾病；（3）急、危、重症病人需要转院抢救的疾病；（4）需专科医疗机构治疗的疾病；12、异地转诊应符合哪些条件？异地转诊应经当地三级甲等定点医疗机构专家会诊不能确诊或治疗的疾病，允许转往外地的非营利性医疗机构诊治。

13、怎样办理转院手续？因病情需要或定点医疗机构能力所限需转院治疗的患者，由定点医疗机构专家会诊后提出转院意见，经医院医疗保险管理科（室）同意和主管院长批准，报省社保局备案，方可转院治疗。

14、异地转诊如何报销医疗费，标准是多少？参保人员转外地医疗机构住院所发生的医疗费，先由单位或个人垫付，治疗终结后15日内由学校相关部门持《建议转诊、转院意见表》、出院小结、住院医疗结算明细单、住院疾病诊断书、住院病例和医嘱复印件、有效医疗费收据及本人IC卡，到转出医院审核、报销。

转诊到异地医疗机构治疗的住院医疗费起付标准为1200元，起付标准以上、省直参保单位职工年平均工资4倍以下的医疗费用，个人负担30%，转出医疗机构负担10%，其余由统筹基金支付；省直参保单位职工年平均工资4倍以上的费用，按大额医疗补助规定执行。

参保人员从低等级转往高等级医院治疗的，由高等级医院收取起付标准差额部分；由高等级医院转往下一等级或同等级专科医院的，不再重新收取起付标准的费用。

15、特殊病种门诊治疗手续怎样办理？（1）参保职工遇有恶性肿瘤放化疗、肾（腹膜）透析、器官移植后抗排斥治疗的情况，如不需住院，应尽快办理特殊病种门诊治疗手续。

办理程序为：持IC卡和医疗保险手册到患者治疗的三级甲等定点医院医保办索要《辽宁省省直机关事业单位基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（一式三份），在专家组签署意见和定点医院栏盖章后同住院病志、诊断性报告单复印件、一张一寸彩照、个人申请、单位介绍信一并送到省社保局医保处办理审批手续，经社保局审批后方能享受相关待遇。

（2）参保职工患有糖尿病（具有合并症之一者）、高血压（Ⅲ期）、冠心病（陈旧性心肌梗塞）的，需要等社保局通知组织体检（体检费用自理），在社保局组织体检后患有上述疾病的人员，需要等到下一次社保局组织体检审批，经审批符合特殊病种门诊治疗规定的才能享受相关待遇。

16、符合计划生育政策的费用如何报销？（1）符合计划生育政策规定的产前检查费，凭有效收据于检查结束15天内交到学校相关部门，由负责报销的同志到省社保局，按累计不超过500元定额报销；节育手术发生的医疗费用，凭有效收据于检查结束15天内交到学校相关部门，由负责报销的同志到省社保局，按基本医疗保险规定个人负担部分（含个人负担的起付标准），超过全部费用5%以上的，给予补助。

（2）符合计划生育政策规定的住院医疗费，按基本医疗保险规定个人负担部分（含个人负担的起付标准），超过全部费用5%以上的，给予补助。

住院期间使用IC卡与医疗保险手册结算。

17、参保人员调转、出国、死亡，个人账户的资金应如何处理？个人账户的本金和利息归个人所有，专用于基本医疗保险，可以跨年度结转使用，但不能提取现金。

职工调转时，个人医疗帐户存储额随同转移，调往外省市或出国（境）定居的，可一次性付给现金。

个人账户资金，可依法继承。

18、IC卡出现问题怎么办？在第一次使用医保IC卡或日后使用中，可能会出现卡里没钱或钱没进个人账户的情况。

此时可以到规模较大的定点药房（鑫贸大药房等）对卡做圈存，即可。

如果仍没有改善，可联系校医保办或联系辽宁省社会保险事业管理局医保处，联系电话23869915。

医疗保险政策问答东北大学人事处。