主管护师 外科护理学 第二十三章 肝脏疾病病人的护理

第二十三章肝脏疾病病人的护理第一节解剖生理概要（一）解剖肝脏——人体最大的实质性器官。

【补充】第一肝门——门静脉、肝动脉和肝总管。

第二肝门——肝静脉汇入下腔静脉处。

肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位。

肝细胞索之间为肝窦——肝脏的毛细血管网。

血供——双重：1.门静脉（70%～75%）——汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。

2.肝动脉（25%～30%）——含氧量高，供给肝脏所需氧量的40%～60%。

（二）生理1.分泌胆汁——经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。

2.影响三大物质代谢①糖——维持血糖浓度恒定。

②脂肪——维持各种脂质浓度和比例。

③蛋白质——合成，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。

3.灭能作用——雌激素和血管升压素4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。

5.两点强调①常温下一次阻断入肝的血流以不超过10～20分钟为宜——肝细胞对缺氧非常敏感。

②肝细胞内有多种氨基转移酶——血中氨基转移酶含量升高——提示肝功能受损。

第二节原发性肝癌（一）病因、病理1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。

2.病理：①大体——结节型、巨块型和弥漫型。

②组织学——肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

转移①血行——经门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次见于——肺、骨、脑。

②淋巴——肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。

③直接蔓延，或腹腔种植转移。

（二）临床表现1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。

2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。

3.中、晚期：肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。

癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。

恶病质——发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。

4.并发症A.肝性脑病；B.上消化道出血；C.癌肿破裂出血；D.继发性感染；E.癌旁综合征——低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。

（三）辅助检查1.定性血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持续阳性，或定量＞400μg／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。

（四）治疗原则1.手术——肝切除术。

主要术式：肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除。

2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。

（五）护理措施1.术后护理（1）常规：不鼓励病人早期活动——防止术后出血。

（2）肝动脉插管化疗病人的护理①为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。

②消化道反应及血白细胞减少（＜4×109／L，暂停化疗）。

③拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。

2.并发症的预防和护理（1）癌肿破裂出血——尽量避免致腹内压骤升的动作。

（2）肝性脑病。

（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致——饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。

3.健康教育（1）病情和体力允许——可适量活动，但切忌过量、过度运动。

（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。

第三节肝脓肿1.细菌性肝脓肿2.阿米巴性肝脓肿一、细菌性肝脓肿最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。

常为多发性，以左外叶最多见。

（一）病因、病理胆道感染——最主要的途径和最常见的病因。

（二）临床表现◆起病较急，寒战、高热、肝区疼痛和肝大。

◆体检：肝压痛，右下胸部和肝区有叩击痛。

巨大肝脓肿——使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。

严重者——黄疸。

（三）辅助检查1.实验室血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。

2.影像学X线——肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。

B超、CT、MRI。

（四）治疗原则1.非手术：①抗菌药。

②单个较大的脓肿——B超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。

2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿——切开引流甚至肝叶切除术。

（五）护理措施【引流管护理】A.每日更换引流瓶。

B.每日用生理盐水冲洗脓腔。

C.当脓腔引流液少于10ml时——拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。

二、阿米巴性肝脓肿（一）病因、病理肠道阿米巴感染的并发症；阿米巴滋养体经结肠溃疡处的门静脉侵入肝脏。

单发、大脓肿，好发于肝右叶。

（二）临床表现发热、肝区疼痛和肝大。

细菌性与阿米巴性肝脓肿的鉴别（只保留可考点）（三）治疗原则1.非手术——为主：甲硝唑、氯喹。

2.手术（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术；（2）切开引流，术后闭式引流。

【自己做题】1.肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期A.腹胀、乏力B.食欲减退C.肝区疼痛D.右肩部牵涉痛E.肝区明显的肿块『正确答案』E『答案解析』E选项肝区具有明显的肿块属于晚期表现，C、D选项属于进展期，A、B属于早期表现。

2.肝癌术前护理不正确的是A.给予维生素KB.适量输血和白蛋白C.术前晚用肥皂水灌肠D.全面检查肝功能和凝血功能E.术前三天口服肠道不吸收抗菌药『正确答案』C『答案解析』肝癌、肝硬化病人禁止使用肥皂水灌肠。

3.肝叶切除病人的术后护理错误的是A.应专人护理B.吸氧3～5天C.术后取平卧位D.鼓励早期下床活动E.术后给予静脉补充营养『正确答案』D『答案解析』肝叶切除病人避免早期下床活动，以防止术后肝断面出血。

4.肝叶切除术后避免过早活动的目的是A.保存体力B.减少能量消耗C.利于肝细胞再生D.利于有效引流E.避免肝断面出血『正确答案』E『答案解析』肝叶切除病人避免早期下床活动，以防止术后肝断面出血。

E正确。

5.男性，65岁，肝癌肝叶切除术后第1天，病人感腹痛、心慌、气促、出冷汗、血压12/8kPa，首先考虑为A.胆汁性腹膜炎B.肠梗阻C.肝断面出血D.膈下脓肿E.阑尾炎『正确答案』C『答案解析』1kPa=7.5mmHg。

根据患者体征腹痛、心慌、气促、出冷汗，血压降低，可知患者有出血。

6.男性，60岁，诊断为原发性肝癌，行肝叶切除术后第三天，出现嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿等，应考虑A.胆汁性腹膜炎B.膈下脓肿C.肝性脑病D.内出血E.休克『正确答案』C『答案解析』根据患者病史，以及患者出现嗜睡、烦躁不安等精神症状，可知发生了肝性脑病。

7.原发性肝癌最常见的首发症状是A.肝区疼痛B.肝大C.肝性脑病D.乏力、消瘦E.黄疸『正确答案』A『答案解析』肝区疼痛是原发性肝癌最常见的首发症状。

8.在我国，与原发性肝癌的关系最密切的是A.水土不服B.黄曲霉素C.肝炎后肝硬化D.酒精性肝硬化E.肝良性肿瘤恶变『正确答案』C『答案解析』在我国，与原发性肝癌的关系最密切的是肝炎后肝硬化，国外是酒精性肝硬化。

9.对诊断原发性肝癌具有较高特异性的检查是A.CTB.B超C.放射性核素肝扫描D.血清甲胎蛋白测定（AFP）E.选择性肝动脉造影『正确答案』D『答案解析』血清甲胎蛋白测定（AFP）对诊断原发性肝癌具有较高特异性。

10.原发性肝癌、肝叶切除病人护理中与肝昏迷的预防无关的是A.术前使用护肝药物B.术前应用维生素KC.术前用酸性液灌肠D.术后吸氧E.保持大便通畅『正确答案』B『答案解析』维生素K具有止血、促凝血作用，与预防肝昏迷无关。

11.肝癌病理大体形态分型最常见的是A.肝细胞型B.肿块型C.结节型D.弥散型E.巨块型『正确答案』C『答案解析』肝癌病理大体形态分型最常见的是结节型。

12.原发性肝癌的常见并发症不包括A.肝性脑病B.癌旁综合症C.消化道出血D.急性胰腺炎E.感染『正确答案』D『答案解析』原发性肝癌的并发症包括肝性脑病、癌旁综合症、消化道出血、感染等，不包括急性胰腺炎。

13.与原发性肝癌发病无关的因素是A.肝硬化B.病毒性肝炎C.肝脓肿D.黄曲霉素E.酗酒『正确答案』C『答案解析』ABDE都是原发性肝癌发病的因素，肝脓肿不会引起原发性肝癌。

14.患者，男性，40岁。

乙型肝炎病史10年，2年前拟诊肝硬化。

近1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗液。

为明确诊断，下列哪项检查最为重要A.尿胆红素及尿胆原检查B.肝功能检查C.血AFP检查D.肝B超检查E.肝活检『正确答案』C『答案解析』血性渗液一般提示恶性肿瘤的可能，甲胎蛋白对诊断肝癌具有特异性，所以首选血AFP 检查。

15.原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为A.肝癌腹膜移位B.肝癌结节破裂C.急性胃穿孔D.急性胆囊炎E.急性胰腺炎『正确答案』B『答案解析』肝癌结节破裂时会有胆汁渗出，导致腹痛，并出现腹膜刺激征。

答案选B。

16.以非手术治疗为主的肝脏疾病是A.肝腺瘤B.阿米巴性肝脓肿C.原发性肝癌D.肝海绵状血管瘤E.肝包虫病『正确答案』B『答案解析』阿米巴性肝脓肿以药物治疗为主。

17.原发性肝癌患者不适宜手术的指征是A.明显腹腔积液、黄疸B.无严重肝硬化C.肝功能代偿好D.肿瘤未超过半肝E.肿瘤未侵犯第一肝门『正确答案』A『答案解析』原发性肝癌患者有明显腹腔积液、黄疸时不宜手术。

18.直径0.5cm的肝癌首选的检查方法是A.选择性肝动脉造影B.MRIC.CTD.B超E.放射性核素断层扫描『正确答案』A『答案解析』19.以下有关肝动脉插管化疗的病人护理叙述不正确的是A.严格无菌操作B.注药后用肝素液冲洗导管C.若出现发热，应使用抗菌药物D.定期局部换药E.剧烈腹痛时应警惕其他部位动脉栓塞及胆囊坏死等并发症『正确答案』C『答案解析』通过做题补充：肝动脉插管化疗后出现发热，主要因坏死组织吸收引起，不需用抗生素。