主管护师 外科护理学 第二十三章 肝脏疾病病人的护理

第二十三章肝脏疾病病人的护理

第一节解剖生理概要

（一）解剖

肝脏——人体最大的实质性器官。

【补充】

第一肝门——门静脉、肝动脉和肝总管。

第二肝门——肝静脉汇入下腔静脉处。

肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位。

肝细胞索之间为肝窦——肝脏的毛细血管网。

血供——双重：

1.门静脉（70%～75%）——汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。

2.肝动脉（25%～30%）——含氧量高，供给肝脏所需氧量的40%～60%。

（二）生理

1.分泌胆汁——经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。

2.影响三大物质代谢

①糖——维持血糖浓度恒定。

②脂肪——维持各种脂质浓度和比例。

③蛋白质——合成，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。

3.灭能作用——雌激素和血管升压素

4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。

5.两点强调

①常温下一次阻断入肝的血流以不超过10～20分钟为宜——肝细胞对缺氧非常敏感。

②肝细胞内有多种氨基转移酶——血中氨基转移酶含量升高——提示肝功能受损。

第二节原发性肝癌

（一）病因、病理

1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。

2.病理：

①大体——结节型、巨块型和弥漫型。

②组织学——肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

转移

①血行——经门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次见于——肺、骨、脑。

②淋巴——肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。

③直接蔓延，或腹腔种植转移。

（二）临床表现

1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。

2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。

3.中、晚期：肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。恶病质——发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。

4.并发症

A.肝性脑病；

B.上消化道出血；

C.癌肿破裂出血；

D.继发性感染；

E.癌旁综合征——低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。

（三）辅助检查

1.定性

血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持续阳性，或定量＞400μg／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。

（四）治疗原则

1.手术——肝切除术。

主要术式：肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除。

2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。

（五）护理措施

1.术后护理

（1）常规：不鼓励病人早期活动——防止术后出血。

（2）肝动脉插管化疗病人的护理

①为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。

②消化道反应及血白细胞减少（＜4×109／L，暂停化疗）。

③拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。

2.并发症的预防和护理

（1）癌肿破裂出血——尽量避免致腹内压骤升的动作。

（2）肝性脑病。

（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致——饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。

3.健康教育

（1）病情和体力允许——可适量活动，但切忌过量、过度运动。

（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。

第三节肝脓肿

1.细菌性肝脓肿

2.阿米巴性肝脓肿

一、细菌性肝脓肿

最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。常为多发性，以左外叶最多见。

（一）病因、病理

胆道感染——最主要的途径和最常见的病因。

（二）临床表现

◆起病较急，寒战、高热、肝区疼痛和肝大。

◆体检：肝压痛，右下胸部和肝区有叩击痛。

巨大肝脓肿——使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。严重者——黄疸。（三）辅助检查

1.实验室

血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。

2.影像学

X线——肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。

B超、CT、MRI。

（四）治疗原则

1.非手术：

①抗菌药。

②单个较大的脓肿——B超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。

2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿——切开引流甚至肝叶切除术。

（五）护理措施

【引流管护理】

A.每日更换引流瓶。

B.每日用生理盐水冲洗脓腔。

C.当脓腔引流液少于10ml时——拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。