核医学PPT课件 呼吸系统

效果不好。
过去有血栓性静脉炎病史，目前又出现呼吸
困难。
肺气肿患者目前又出现呼吸困难，临床无法
解释者。
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•
肺栓塞诊断成立后，可利用肺灌注显像了解
治疗前后肺血流受损范围及改善情况，以判断疗
效，评估预后。
1.
治疗后若放射性稀疏、缺损区消失，说明肺
血流恢复正常，患者预后好。
2.
治疗后若放射性稀疏、缺损区仍然存在，说
四、适应证
1.肺动脉栓塞的诊断与疗效判断。！！！ 2.肺动脉高压的诊断与鉴别诊断。 3.疑大动脉炎综合征等疾病累及肺血管者。 4.判断成人呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺部疾病患者肺血管
受损程度与疗效。 5.先天性心脏病右向左分流、肝肺综合征低氧血症患者肺内右
向左分流的诊断和定量分析 6.肺部肿瘤切除手术适应症的选择、术后肺功能预测。 7.慢性阻塞性肺疾病肺减容术适应证的选择、手术部位和范
➢ 肺小叶是肺的基本单位，呈锥形，尖向肺门，底向肺表面。
➢ 肺动脉是肺的功能性血管，进入肺门后不断分支，与各级 支气管伴行，直到肺泡，在肺泡隔内形成毛细血管网。肺 泡表面分布的毛细血管床的 管径为7μm ～ 9 μm ，血流 丰富，并有膨胀性大，血流阻力小，压力小的特点，在此 处进行氧和二氧化碳的交换。
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二：方法 • 一般平卧位静脉缓慢注射，常用显像剂99mTc-
MAA，常用剂量：2～5mCi。注意勿抽回血以免 药物与血液在注射器内发生凝聚，形成大颗粒而 造成肺内假性放射性“热区”。 • 99mTc-HAM，这种放射性核素颗粒其颗粒直径 大于肺毛细血管管径，能暂时栓塞肺毛细血管， 使肺显影。很快降解，碎裂，被吞噬细胞吞噬。
肺灌注显像
• 一：原理：静脉注入直径大于毛细血管管径的 放射性核素颗粒，放射性颗粒在肺毛细血管床 内暂时嵌顿，即微血管栓塞，从而使肺显影。 放射性颗粒在肺内的分布与肺动脉血流灌注量 成正比，因而肺灌注显像反映肺动脉的血流分 布。当肺血管狭窄或栓塞时，放射性颗粒不能 随血流进入该区，肺灌注显像该区呈现放射性 减低或缺损。
呼吸系统显像主要有两部分组成： 一：肺灌注显像——反映肺血流分布——肺 栓塞的诊断 二：肺通气显像——反映呼吸道通畅情况及 局部肺组织通气功能——诊断气道阻塞性疾 病 附加：三：下肢静脉显像
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静脉注射某些颗粒状（直径大于肺毛细血管直径）的放射性药物，流经肺循 环时，暂时滞留在肺毛细血管前小动脉和毛细血管内，采用显像设备使肺显 像，称为核素肺灌注显像
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优点
• 肺通气及肺灌注显像（V/Q显像）相结合 诊断PE具有： 安全、无创、灵敏度高、特异性好、准 确性高的优点。
ventilation perfusion
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CT肺动脉造影（CTPA） • (1)直接显示肺动脉至肺段血管腔，对腔内血栓部位、
形态、范围、血栓与管壁关系及腔内受损状况清晰显 示，对PE做出正确诊断，用于指导治疗及评价治疗效 果； • (2)CTPA诊断PE的敏感性优于磁共振，诊断特异性优于 同位素检查。与常规肺动脉血管造影（DSA）相比，其 对PE诊断敏感性为90%，特异性为92%。CT不仅可以显 示肺动脉亚段的小血栓，CT增强检查可以根据血栓的 形态及其与血管壁的关系，判断是否为新鲜血栓或陈 旧血栓，用以指导临床选择治疗方案或复查时限，可 以很好评价临床治疗的近期、远期疗效。
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放射性颗粒在肺内的分布受血流动力学影响， 如坐位注射，则两肺尖血流量减少，因而两肺尖的 放射性低于两肺底。诊断肺动脉高压时可采用坐位 注射，此时肺尖放射性分布不仅不减少反而增加。
注射5min后显像，显像方法包括平面显像和断层 显像。
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1、平面显像 常规取4个体位，即前位、后位、 左侧位、右侧位，必要时加前、后斜位
• 随着支气管系统的破坏，血管系统受到影响， 使局部血流量减少，肺血流发生重新分布，晚期患 者多合并有不同程度的肺动脉高压，出现肺血流分 布逆转的特征性图像。 • 对治疗后病人可评价疗效，判断预后。
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• 灌注-缺损
• 通气-正常 不匹配
• “不匹配”的原因是由于肺组织的血液供应由两部分组 成：肺动静脉系统及支气管动静脉系统，二者之间有 非常丰富的吻合支。如果患者肺动脉分支栓塞后，由 于支气管动脉可借助吻合支供血于该区肺组织，因此 这部分肺组织很少发生坏死，肺组织通气功能正常， 故肺通气显像与X-ray胸片多表现为阴性，而肺灌注显 像在肺栓塞形成后即呈阳性表现，因此肺灌注显像与 肺通气显像联合应用，在早期诊断肺栓塞具有独特优 势。
围的确定。
五：临床意义
（一）诊断肺动脉栓塞
肺灌注显像可早期诊断肺栓塞，只 要肺栓塞发生，灌注显像即呈现异常， 表现为单个或多个放射性稀疏、缺损区。 与受累区血管分布相一致。
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临床上以下几种情况应警惕肺栓塞的可能性：
心脏病、骨折患者，长期卧床，改变体位后
突然出现胸闷、胸痛，两唇发绀，呼吸困难。
临床诊断为肺炎，但白细胞始终不高，治疗
3、P3E.可P能E可性能很性小很（小（于小10于%）10%） ①灌注显像正常 ②灌注显像有小的缺损（面积小于25%肺段面积） ③灌注和通气显像的放射性缺损面积相似，而 且无相应的X线改变 ④灌注缺损明显小于X线胸片异常改变的范围。
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肺灌注显像正常，基本上可以排除肺动脉血栓栓塞， 但异常的肺灌注显像并不一定是肺栓塞，只有与肺通 气显像不匹配的灌注异常才是肺栓塞显像的特征。
呼吸系统
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要求掌握
1. 掌握肺灌注显像、肺通气显像的原理 及临床应用
2. 了解肺灌注显像、肺通气显像的正常 及异常图像所见
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➢ 呼吸系统由鼻、咽喉、气管、支气管与肺组成。以环状软 骨下缘为界分为上呼吸道和下呼吸道。从肺段支气管以下 分支为呼吸性细支气管，它的远端终末呼吸单位为肺泡管、 肺泡囊和肺泡，为气体的交换部位。肺分左右两肺，右肺 有上、中、下三叶，10个肺段，左肺有上、下两叶，10个 肺段。
图像示双肺显影清 晰，形态失常，两 肺内放射性分布明 显异常。左肺上叶 及下叶、右肺上叶、 中叶及下叶均可见 多处放射性分布异 常稀疏、缺损区。
2、断层显像 患者仰卧断层床上，双手抱头，
数据采集矩阵64×64，ZOOM 1.0，每6°采集 一帧，每帧采集时间15s~25s，探头围绕肺部旋 转360°，采集的数据经计算机处理进行图像 重建，获得两肺横断面、冠状断面及矢状断面 的三维图像。
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注意采集过程中，患者体位保持不动， 平静呼吸。对剧烈咳嗽者，检查前应服 用止咳药物以避免体位移动。
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• CTPA禁忌症：碘过敏者；生命体征不稳定者；大咯血； 严重心功能不全；严重肝、肾功能不全者。
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急性胸痛患者：右肺动脉、右 上肺动脉及其分支内可见充盈 缺损影
CT双下肢血管成像（类DSA影像）
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PE影像学诊断有三部曲（X线胸部平片——核素V/Q显像——X线肺动脉造 影）。近年来CTPA与MRPA也开始用于PE诊断，应用前景良好。核素V/Q 显像是三部曲中最重要一环！
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三：图像分析
1：正常图像
前位：双肺形态清晰，轮廓完整，右肺影略大， 两肺中间空白区为纵隔和心影，两肺内放射性分布除 肺尖、周边和肋膈角处外基本均匀，肺底呈弧形，受 呼吸运动影响稍欠整齐。前位主要观察两肺上、中叶 的病变。
后位：外形同前位，两肺大小近似，中间空白区 为脊柱及脊柱旁组织所构成，后位主要观察两肺下部 的病变。
• 我国首部《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》和《肺 栓塞-深静脉血栓形成影像学检查操作规程》
• V/Q显像对PTE总检出率为93.3%，与CT肺动脉造影总 体检出率无显著性差异。“显示病变分布特点为：右 肺多于左肺，下叶多于上叶”
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用肺灌注显像诊断PE，通常需与肺通气或 X线胸片检查相结合。根据通气/灌注显 像改变，将怀疑PE的患者分为三类：
• 呼吸系统的核素显像主要有两种：一种 是通过体静脉注射颗粒型显像剂并暂时 滞留于肺毛细血管床，实现肺灌注显像； 另一种是通过吸入显像剂，并暂时沉积 于肺泡内，实现肺通气显像。
吸入放射性气体或放射性气溶胶，使放射性核素沉积于肺泡和终末细支气管内， 采用显像设备使肺显像，称为核素肺通气显像
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试述肺灌注显像原理
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治疗后患区血流灌注改善明显
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Now have a rest !
正 常 肺 灌 注 显 像
女 ， 34 岁 ， 心内，胸闷， 咳嗽，怀疑 肺栓塞。
两肺显像清 晰，形态完 整，放射性 分布未见明 显异常稀疏、 缺损区。
肺血流灌注 正常。不符 合肺栓塞。
女，73岁，心内科， 右侧胸腔局部炎症 伴积液，胸闷加重 两天，怀疑肺栓塞。
单纯采用肺灌注显像来评价肺动脉栓塞的可能性也 有一定价值：单个亚段性肺灌注缺损，肺栓塞的可 能性33%；多个亚肺段肺灌注缺损，肺栓塞的可能性 可达88%；多个肺段性灌注缺损，肺栓塞的可能性达 100%。
试述肺灌注/通气联合显像在PE诊断中的应用
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（二）肺内占位性病变
• 肺肿瘤压迫、侵润肺血管，使局部肺组织血运障 碍，在灌注显像图上表现为片状放射性稀疏或缺损，
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直径10～90um
显像剂
最常用的显像剂是99mTc-标记的大颗粒聚合白蛋白 （ 99mTc-labelled macroggregated albumin, 99mTcMAA）和人血清白蛋白微球体（ 99mTc-labelled albumin micropheres, 99mTc-HAM)
显像剂为悬浮液,注射前需震荡摇匀。常规显像颗 粒数约20万～70万个，堵塞0.1%的肺毛细血管床， 堵塞是暂时的，而且显像剂颗粒可生物降解，其分 解产物被机体网状内皮系统吞噬，肺灌注显像一般 无危险性。
减低、缺如或增加等均可导致肺内放射性分布 异常，与肺血流受损的解剖部位一致。
①局部放射性稀疏或缺损 放射性稀疏或缺损是和正常 肺组织的放射性分布相对比，低于正常肺组织的放射性 称为放射性稀疏，无放射性分布称为放射性缺损。
②肺血流分布逆转 指肺尖部的放射性明显高于肺底部 的放射性，肺尖部呈现放射性浓集区。是肺动脉高压的 特征性表现。
侧位：能较好地显示外围肺段情况，放射性分布 基本均匀，肺门及肺尖部位稍显稀疏。
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2：异常图像 1）位置、形态及大小异常
胸廓外伤畸形、肺叶切除术后以及胸腔积液 等均可造成肺形态、大小和位置的异常；胸内 肿瘤或临近脏器组织病变如主动脉瘤、心脏扩 大等压迫也可造成形态异常。
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Hale Waihona Puke Baidu
2）放射性分布异常 任何原因造成肺动脉血流
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1、PE可能性很大 ①有一个很大的（相当于肺段解剖面积的75%以上）
或两个以上中等大小（相当于肺段面积25%～75%） 的血流灌注缺损，而X线胸片和通气显像正常， 或通气显像的放射性缺损范围比灌注缺损小得多。 ②灌注缺损面积明显大于X线胸片异常的范围，其周 围肺通气功能正常。
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2、PE中度可能 ①严重的弥散性呼吸道梗阻的通气显像，难以 判断与灌注显像上放射性缺损是否一致 ②放射性缺损面积与胸片异常面积相当。
无特异性，不能鉴别占位性病变的良恶性，进一步
鉴别需依赖肿瘤阳性显像。
• 肺灌注显像可帮助诊断肺肿瘤，依赖肿瘤阳性显 像可鉴别肿瘤的良恶性，对已确诊的肺癌患者主要
了解肿瘤病灶直接压迫或浸润临近肺血管的情况以
及对治疗方案的选择。
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（三）慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的诊断 慢支 ——肺气肿——肺心病
明肺组织缺血坏死，预后差。
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肺栓塞（PE）诊断
肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）是指内源性或外源 性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合 征 ， 其 最 主 要 的 类 型 为 肺 血 栓 栓 塞 症 （ Pulmonary thromboembolism, PTE ）。PE的栓子大约99％是血栓，其 中80%的血栓来自下肢深静脉和盆腔静脉。一般情况下， PE即指PTE，是临床急症之一，若能早期诊断并治疗，可 挽救80%以上患者的生命，虽然血管造影是诊断该病的主要 检查方法，但作为侵入性检查，可产生一些并发症。肺灌 注显像作为非侵入性检查方法，对该病诊断方法简单，准 确性高，如与肺通气显像结合，诊断肺栓塞的准确性达 93%~100%，可作为诊断肺栓塞的首选方法，对治疗后患者 可再次检查以观察疗效。