嗜铬细胞瘤的麻醉管理
嗜铬细胞瘤麻醉护理管理
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Contents
• 嗜铬细胞瘤概述 • 麻醉前评估与准备 • 麻醉过程中的护理管理 • 术后恢复期护理管理 • 质量控制与安全管理
01 嗜铬细胞瘤概述
起源与分类
起源
嗜铬细胞瘤起源于神经外胚层嗜铬组织，这种组织主要负责合成和储存儿茶酚 胺。
分类
根据肿瘤是来自交感神经或副交感神经，将嗜铬细胞瘤分为副交感神经嗜铬细 胞瘤（如化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）和交感神经嗜铬细胞瘤（如腹膜后、 盆腔及纵隔后的嗜铬细胞瘤）。
病情变化。
异常情况处理
一旦发现患者生命体征出现异常 ，应立即报告医生，并协助医生
采取相应的处理措施。
并发症预防及处理措施
并发症预防
在麻醉前，应对患者进行全面的评估，识别潜在的风险因素，并采 取相应的预防措施，如调整患者体位、保持呼吸道通畅等。
并发症处理
对于麻醉过程中可能出现的并发症，如低血压、心律失常、呼吸抑 制等，应制定相应的处理预案，并熟练掌握相应的急救技能。
术前用药指导与注意事项
术前用药指导
根据患者的具体情况，指导患者术前使用降压药物、抗生素等，以控制血压、预 防感染等。
注意事项告知
告知患者术前禁食、禁饮时间，以及术中配合事项等，确保手术顺利进行。
设备及药品准备
设备准备
准备好麻醉机、监护仪、除颤仪等麻醉 相关设备，并检查设备性能是否完好。
VS
药品准备
准备好麻醉药物、急救药品等，确保在手 术过程中能够及时、准确地使用。同时， 根据患者的具体情况，准备相应的特殊药 品，如降压药、升压药等。
03 麻醉过程中的护理管理
生命体征监测与记录要求
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理
术中麻醉监测
嗜铬细胞瘤手术期间进行标准的美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）监测，监测内容包括血压、 心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温。
β-肾上腺素能受体阻滞剂应由短效、小剂量起始（如普萘洛尔10 mg，1次/6 h），后可调整为每日一次的长效制 剂（表1），并逐渐增加剂量至达到目标心率。目前尚无证据支持选择性β1受体阻滞剂优于非选择性制剂。考虑到 矛盾性高血压危象的风险，尽量避免使用兼有α和β-肾上腺素能受体阻滞作用、且二者配比固定的拉贝洛尔和卡维地 洛。
肿瘤切除前血液中大量儿茶酚胺会导致患者血管持续收缩和低有效循环血量。而左右心室充盈压可能并不相同，尤其在术中刺 激瘤体、结扎瘤体静脉以及快速补液、应用血管活性药物时，这一差异可能更加明显，此时CVP可能无法准确地反映左心室前 负荷。此外，部分嗜铬细胞瘤患者心功能储备较差、合并基础心脏疾病、肺动脉高压、充血性心力衰竭或可疑儿茶酚胺心肌病。 对于这些患者，有条件的医疗机构可考虑进行术中置入经食管超声心动图（trans-esophageal echocardiography，TEE）探头， 进行TEE监测；可以即时监测术中心室前负荷、心肌收缩功能、瓣膜功能，并有助于及时发现心室肌运动异常，早期诊断心肌
3. 术前准备是否充分的评估 术前准备充分的标准如下：
（1）血压和心率达标，有体位性低血压；一般认为，坐位血压应低于120/80 mmHg，立位收缩压高于90 mmHg；坐位心率为60～70次/min，立位心率为 70～80次/min；可根据患者的年龄及合并的基础疾病做出适当调整
嗜铬细胞瘤患者的麻醉管理
麻醉方式及药物的选择与管理
麻醉方式及药物的选择与管理
液体治疗：在术前扩血管及充分补液后，有条件者建议术中目标导向液体治疗，不具备条件 者可进行补液试验，根据血压、CVP等指标来决定补液方案。
特殊类型的肿瘤术中管理
1.合并儿茶酚胺性心肌病：术前进行充分药物治疗；避免过高后负荷；避免使用抑制心肌收缩力的药物， 若需要，可泵注米力农。 2.合并多发性神经内分泌肿瘤：甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢、先天性巨结肠、马凡综合征样改变。 3.合并妊娠：手术时机尚无定论，多数认为孕24周前，充分准备后择期切除；孕24周后用药物控制，待 足月后同时行剖宫产及肿瘤切除术。 4.术前未诊断的嗜铬细胞瘤：可疑的患者，术前进行充分评估。 5.麻醉期间出现高血压危象：加深麻醉、使用降压药物、停止手术。
麻醉方式及药物的选择与管理
麻醉方法的选择 1.全身麻醉、椎管内麻醉或联合。 2.全麻药物的选择。
（1）吸入麻醉药物：优先选择七氟烷（相比地氟烷、异氟烷导致心律失常的风险更低，且对心血管抑制更轻）。 （2）静脉镇静药：推荐丙泊酚。术前准备不佳、存在低血容量风险或心功能不全的患者，可使用依托咪酯进行 麻醉诱导，以避免丙泊酚导致血管扩张造成的显著血压下降。 （3）阿片类药物：可选择瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、二氢吗啡酮，避免使用吗啡（可能导致组胺释放）。 （4）肌松药：维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵（对自主神经影响较小，组胺释放的概率更低）。
麻醉前评估的要点
术前准备评估 1.血压及心率达标：有体位性低血压者。血压：坐位<120/80 mmHg；立位收缩压 >90 mmHg。心率：坐位60~70 次/min；立位70~80 次/min；根据年龄及基础疾病适 当调整。 2.心电图无ST-T段改变，室性期前收缩<1 次/5 min。 3.血管扩张，血容量恢复：红细胞比容下降，体重增加，肢端皮肤温暖，出汗减少等。 4.高代谢、糖代谢异常得到改善。
嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理
天 测 体 重 ， 天 查 ＨＣ ， 了 解 患 者 低 血 容 量 状 隔 Ｔ以
态 ， 患者 体重 增加 ２～ ｋ ， Ｔ降低 ５ 左右 ， 待 ４ ｇ ＨＣ ％ 血
压 控 制在 １０ １ ０ ｍ 、 ５ ／ ０ ｍ Ｈｇ 心率 控 制 在 ８ ０～１０次／ ０ ａ ｎ时考 虑手 术 。 ｒｉ
１３ 麻 醉及 手 术 方 法 除 １例 采 用 全 麻 复 合 硬 ． 膜外麻醉 ， 余 病例采 用全 凭静 脉复合 麻 醉 ， 其 术 前 ３ ｍ ｎ肌 注 苯 巴 比妥 钠 ０ １ 东 莨 菪 碱 ０ ３ ， ０ ｉ ．、 ． ｍｇ
时 应 避免 腹 部 受 压 ， 防血 压 急 剧 升 高 ） 经 硬 膜 以 ，
ｌ 临床 资料
１ １ 一 般 资料 ． 本 组 ８例 ， ３例 ， ５例 ， 龄 男 女 年
外 导 管 给 予 ２ 利 多 卡 因 ３ ｌ 验 剂 量 ， 醉 有 ％ ｍ试 麻 效 、 全 脊 麻 征 象 再 进 行 全 麻 ， 中 间 断 硬 膜 外 无 术 腔 给药 ， 当减 少 维 持 用 全 麻 药 。 １例 用 后 腹 腔 适 镜 完 成 手 术 ， 余 ７例 开 腹 手 术 。 在 探 查 肿 瘤 、 其 肿 瘤 受压 时 ， 释 放 大 量 儿 茶 酚 胺 ， 致 患 者 突 会 导 然 血 压升 高 ， 时 需 静 脉 推 注 酚 妥 拉 明 、 拉 地 此 乌 尔 ， 持 续 泵 人 硝 酸 甘 油 ， 率 加 快 时 给 予 艾 司 或 心 洛 尔 ， 出现 高 血 压 危 象 加 用 硝 普 钠 ０ ５～１ 若 ．
定 的方法 。
０ １ ０ ２ ｍ ／ ｇ 异 丙 酚 １～２ ／ ｇ 气 管 插 管 ． ６～ ． ４ ｇ ｋ 、 ｍｇ ｋ ，
嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理
嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。
嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。
首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。
高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，心悸等症状。
术前准备1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。
酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔（B-肾上腺素能阻滞药）2.补充血容量。
这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。
因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。
3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。
4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg 肌注。
不宜用阿托品。
麻醉处理之麻醉监测1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。
嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么
嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。
此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。
【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。
现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。
而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。
此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。
临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉和注意事项5PPT
汇报人：可编辑
2024-01-10
目录
• 嗜铬细胞瘤手术麻醉概述 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉前的准备 • 嗜铬细胞瘤手术的麻醉方法 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉中的注意事
项 • 嗜铬细胞瘤手术后麻醉恢复注意
事项
01
嗜铬细胞瘤手术麻醉概述
嗜铬细胞瘤手术的特点
高血压和心律失常风险
麻醉在嗜铬细胞瘤手术中的重要性
01
02
03
控制血压和心率
麻醉可以有效地控制患者 的血压和心率，减少手术 过程中的风险和并发症。
减轻疼痛
麻醉可以减轻患者的疼痛 感，提高手术的舒适度和 安全性。
保证手术顺利进行
麻醉可以保证手术的顺利 进行，避免因患者疼痛或 紧张而导致的手术中断或 失败。
嗜铬细胞瘤手术麻醉的历史与发展
预防低血压
01
嗜铬细胞瘤患者在手术过程中可能出现低血压，麻醉师应采取
措施预防并及时处理。
预防心律失常
02
由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺可能导致心律失常，麻醉师应
密切关注患者的心电图变化。
防止术中出血
03
嗜铬细胞瘤手术中可能涉及大血管，麻醉师应采取措施预防出
血并及时处理。
术中液体管理
补液原则
根据患者的具体情况，制定合理的补液计划，确保患者的水电解 质平衡。
患者应在麻醉前至少4-6小 时禁食，2小时禁饮，以免 术中出现呕吐、误吸等情 况。
术前排尿
患者应在麻醉前排空膀胱 ，以免术中出现尿潴留。
术前备皮
手术区域应进行备皮，去 除毛发和污垢，以减少感 染的风险。
麻醉前药物准备
镇静药
对于情绪紧张的患者，可适当使用镇静药，以缓 解其焦虑情绪。
嗜铬细胞瘤患者的麻醉管理
Eur. J. Endocrinol. 161, 355–361 (2009). Ann.Surg. Oncol. 22, 132–138 (2015) J. Comput. Assist. Tomogr. 37,820–823 (2013) J Clin Endocrinol Metab,November 2013,98(11):4346-4354 European Journal of Endocrinology, 2016, 175(2): G1-G34
甲基酪氨酸
辅助α-block控制血压，不单独用
仅辅助α-阻控制心动过速，不推荐联合使用 β肾上腺素能受
体阻滞剂
1、高钠饮食
• 推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始高钠饮食（>5000 mg/d） • 减轻体位低血压 • 恢复血管内容量 • 充血性心衰或肾功能不全者慎用
1、高钠饮食
嗜铬细胞瘤临床表现差异较大原因
肿瘤体积
体积小、病程短 体积大、合并肿瘤内部出血坏死
肿瘤部位
位于头颈部以及前纵膈的的副神经节 瘤，缺乏儿茶酚胺合成酶
肿瘤分泌儿茶酚胺能力
量、种类 肿瘤内PNMT酶活性 肿瘤分泌儿茶酚胺机制不同
基因表型
幻灯片 13
术前检查 药物及饮食准备
预康复策略
血细胞比容和红细胞沉降速率、血糖和糖耐量检测 实验室检查 儿茶酚胺相关检查
8. 嗜铬细胞瘤是体循环压力增高，高血压会导致左心肥厚，扩张剂的使用及计量非常重要，安全 窗的调整
9. 急性缺氧导致微循环障碍，（前括约肌，后括约肌），适当容量填充，维持较高的HGB（适时 补血），突然降低的血压血管活性药使用：本例病人首选肾上腺素，不恰当的强心可能会导致 心脏负荷增加、心内膜下缺血、血管痉挛加重微循环障碍，不推荐使用DA
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读
三、术中麻醉管理
（四）术中液体治疗
目标导向液体治疗 监测血流动力学的同时对补液进行指导
（五）特殊类型肿瘤的术中管理
1. 合并儿茶酚胺性心肌病 诊断标准：
①存在嗜铬细胞瘤 ②急性胸痛或需住院的心力衰竭 ③心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功能 异常 ④不存在冠状动脉阻塞性疾病
现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外
（二）并发症防治
1. 血流动力学不稳定
2. 反射性低血糖
3. 肾上腺功能减退
24
四、术后管理
（三）术后镇痛与加速康复
1. 术后镇痛
• 区域麻醉技术联合术后多模式镇痛 • 腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞 • 椎管内阻滞 • 选择中长效局麻药物 • 多模式镇痛方案包括PCA
4. 术前未诊断的嗜铬细胞瘤
•有可疑的患者，术前充分评估 •麻醉期间出现高血压危象
（1）加深麻醉 （2）应用降压药物 （3）停止手术
23
四、术后管理
（一）监测
严密监护：
1. 实时监测动脉血压及血糖 2. 对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平 3. 高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发
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三、术中麻醉管理
•类型：扩张性心肌病 心肌炎
•患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全 •心电图示ST段压低、T波异常 •大多数患者术前针对性药物治疗6周~16月可完全或部分逆转，因此术前 充分药物治疗至关重要 •避免过高后负荷
收缩压维持在80~90mmHg 心室率70~90次/min •避免用抑制心肌收缩力药物，若需要，可泵注米力农
（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估
• 关注肿瘤分泌的激素类型 • 临床表现 • 影像学检查
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识精选
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017）王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一（共同执笔人）张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。
5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。
典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。
因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）策略的要求。
一、术前准备与管理（一）术前检查1.实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。
（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。
嗜铬细胞瘤的麻醉管理
2
镇痛管理
根据患者的疼痛程度，合理使用镇痛药物，确保患者的舒适感。
3
康复指导
给予患者和家属关于术后康复的指导和建议，帮助患者更好地恢复。
嗜铬细胞瘤的预后和复发情况
良好预后
如果嗜铬细胞瘤早期被发现，并得到适当的治疗， 患者的预后通常是良好的。
复发风险
嗜铬细胞瘤的复发风险存在，患者需定期进行随访 和检查，以及注意自身症状变化。
手术过程中高血压可能引发严重后果，麻醉师 需及时处理。
心律失常
患者可能出现心律失常，麻醉师需密切监测心 电图和心率。
术后感染
手术后可能出现感染，麻醉师需采取预防措施。
切除肿瘤风险
手术过程中切除肿瘤可能涉及风险，麻醉师需 配合外科医生完成操作。
嗜铬细胞瘤手术后的麻醉后护理
1
密切监测
术后麻醉师需继续监测患者的生命体征和血压等，及时处理并发症。
3 心悸
心悸是嗜铬细胞瘤患者常见的症状之一，伴随高血压发作出现。
嗜铬细胞瘤的诊断方法
实验室检查
测定尿儿茶酚胺代谢产物或抗 原水平，如VMA、HVA、5-HIAA。
影像学检查
使用CT、MRI等技术观察肿瘤的 大小、位置、形态特征等。
组织学检查
通过活检或手术切除标本进行 病理学检查，明确诊断。
嗜铬细胞瘤手术Leabharlann 麻醉管理嗜铬细胞瘤的麻醉管理
嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，起源于嗜铬细胞。
嗜铬细胞瘤的定义和病因
嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或其他嗜铬细胞组织， 其发生机制尚不完全清楚。
嗜铬细胞瘤的临床表现
1 高血压
嗜铬细胞瘤患者常出现剧烈、阵发性的高血压发作。
嗜铬细胞瘤病人的麻醉方法与并发症处理
控制血压
1、α受体阻滞剂-酚苄明 ➢ 是一种起效慢、作用时间长的口服药，降压作用平稳，术前2-3
周开始服用酚苄明10mg，2次/d，逐渐增加剂量至血压控制满意， 大部分患者用至80-200mg/d ➢ 不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、恶心、鼻塞等。
2. α受体阻滞剂-酚妥拉明 ➢ 起效快、持续时间短 ➢ 阻滞α1和α2受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩张作
不建议使用 氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐
使用
麻醉中的监测
➢ 危险主要是麻醉诱导期、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后 ➢ 除常规监测无创血压、心率、心电图、呼末二氧化碳、尿量外，
还应直接监测动脉压和中心静脉压 ➢ 术中呼吸管理：防止缺氧和二氧化碳蓄积
高血压危象的处理
➢ 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续1分钟即可称为高血压危象 ➢ 常见于麻醉诱导（穿刺、插管、体位改变）、术中分离与压迫肿瘤时、合并
诱导的冠脉痉挛和心肌炎 ➢ 术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应
同时使用α受体阻滞药，以减少术中血压波动
5.其他-硝普钠、硝酸甘油 ➢ 硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动静脉均有扩张
作用，心脏指数不变或稍增 ➢ 硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容
压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调 节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响 ➢ 作用迅速、持续时间短，较适合围术期用药 ➢ 围术期一般静注或持续静脉滴注，单次注射为10-25mg静注，视 血压情况追加
4.钙通道阻滞药 ➢ 能有小控制血压、且有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺
➢ 控制血压：α-肾上腺素受体阻滞剂的应用是麻醉前准备最重要和基 本的内容。最常用的为酚苄明，是长效α1受体阻滞剂；此外，酚妥拉 明、哌唑嗪、特拉唑嗪都可供选择。
嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理
嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理随着对嗜铬细胞瘤认识的加深、麻醉方法技术的进步，嗜铬细胞瘤手术越来越安全。
嗜铬细胞瘤围手术期容易发生严重心血管系统并发症，经充分的术前准备以及正确的术中处理，其可得到有效的预防。
本文就嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理最新研究现状进行综述。
以期有助于嗜铬细胞瘤麻醉安全性的提高。
标签：嗜铬细胞瘤；麻醉；安全在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，围手术期准备不充分，在麻醉诱导或手术挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克；80年代以前手术并发症和死亡率高达13%[1]。
随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高及围手术期麻醉管理方法进步，目前手术并发症和死亡率已接近于0%[2]。
1 术前准备1.1 高血压危象的管理酚苄明是一种长效非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，使用应从小剂量开始（10mg，每天1到2次），然后逐渐加量至症状控制或最终剂量90mg/d，但其心动过速、直立性低血压等副反应明显。
多沙唑嗪是长效的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心排出量，不良反应低。
乌拉地尔是一种具有双重降压机制的药物，可阻断a1肾上腺素受体，使外周血管阻力下降，同时有兴奋中枢5-HT 受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；Gosse P[3]等比较分析了术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔的两组嗜铬细胞瘤病人，在其他手术麻醉条件一致情况下，去甲肾上腺素时间函数曲线面积在高剂量组明显较大，故主张术前更完全地阻滞a1肾上腺素受体。
艾司洛尔是新型速效选择性β1-阻滞剂，由于分布半衰期仅2min，消除半衰期约8min，很适于该手术中应用。
尤其是冠心病病人的肿瘤切除【4，5】其作用主要是在降压时对舒张压下降缓和，有利于心肌灌注。
尼卡地平是二氢吡啶类中最强效的松弛血管平滑肌的药物，术前1-8d每日口服尼卡地平60-120mg，麻醉中静滴2.5-7.5μg.kg-1.min-1直至肿瘤切除，可有效控制血压。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理要点
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最新嗜铬细胞瘤麻醉管理(精品收藏)
临床麻醉管理规范与技术常规—嗜铬细胞瘤术前准备：是非常关键的必须要领１.肾上腺受体阻滞药①α受体阻滞药：酚妥拉明②β受体阻滞药：艾司洛尔；美托洛尔通常α、β受体阻滞药相互配合使用，以维持循环功能稳定2。
补充血容量:可使嗜铬细胞瘤手术死亡率降低(< 2％），而且可使术中和术后应用血管收缩药和正性肌力药处于次要选择的位置.3.术前用药：减少麻醉诱导时患者紧张、焦虑及气道分泌物增加（注:禁用阿托品)麻醉管理可以选择全麻，全麻与硬膜外复合或硬膜外麻醉，总的原则是保持循环稳定,避免缺氧与二氧化碳蓄积，防治瘤体切除过程中的并发症,如高血压危象、严重低血压及低血糖1. 加强监测：有创动静脉穿刺监测BP和CVP;心电图;SPO2;ＥＴＣＯ2；血气分析、电解质与血糖等。
2。
高血压危象处理排除麻醉深度、缺氧和二氧化碳蓄积等原因,应用药物酚妥拉明（1—5mg）艾司络尔、ＳＮP（0。
5—1.5ug/kg．ｍｉn）、硝甘等３. 采取有效措施,防治心律失常4。
低血压处理（瘤体切除后）①术中预防性扩容：“逾量”原则，注意防治肺水肿②血管活性药物:可用ＤA、、肾上腺素(Ad型）ＮE(NE型）、新福林等.③激素支持治疗5。
低血糖防治①合并糖尿病者,必须用胰岛素者,围术期减半②监测血糖：α－受体阻断药尚可促使胰岛素释放，降低嗜铬细胞瘤病人的血糖水平麻醉后处理最好送ＩCU监测治疗,以便及时采取最有效措施防治突发事件，如低血压、心律失常、心功能不全和代谢异常。
注:隐匿性嗜铬细胞瘤死亡率高达50%，对可疑为嗜铬细胞瘤的患者（如后腹膜占位性病变)按上述方法做准备,以防措手不及．。
嗜铬细胞瘤的麻醉管理
在患者及家属充分了解麻醉风险后， 签署知情同意书。
03 嗜铬细胞瘤手术麻醉方法
全身麻醉
全身麻醉是一种通过使用药物使患者失去意识、消除疼痛和肌肉松弛的麻醉方法 。在嗜铬细胞瘤手术中，全身麻醉可以确保患者安全、舒适地进行手术。
全身麻醉需要专业的。
嗜铬细胞瘤的麻醉管 理
目录
CONTENTS
• 嗜铬细胞瘤概述 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉前的准备 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉方法 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉中的管理 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉后的管理 • 特殊情况下的嗜铬细胞瘤麻醉管理
01 嗜铬细胞瘤概述
定义与特点
定义
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺 髓质、交感神经节或其他部位的 嗜铬组织的肿瘤。
剂量调整
根据患者的具体情况和手术需要，适 当调整麻醉药物的剂量，以确保手术 过程中的麻醉深度和安全性。
术中血流动力学的监测与控制
血流动力学监测
在手术过程中，应密切监测患者的血压、心率等血流动力学指标，以便及时发现和处理异常情况。
血流动力学控制
根据监测结果，通过药物干预、输液治疗等方式，控制患者的血压和心率，确保手术过程中的血液动 力学稳定。
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高血压患者的麻醉管理
高血压患者是嗜铬细胞瘤麻醉管理的重点人群之一，因 为高血压可能加剧手术过程中的风险。
麻醉过程中应密切监测患者的血压和心率，及时调整麻 醉深度和控制应激反应。
麻醉前应对患者进行全面的评估，了解其高血压的程度 和原因，以便选择合适的麻醉药物和方法。
手术后应继续监测患者的血压和心率，及时处理任何异 常情况，确保患者安全度过恢复期。
嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理
自体血回输：自体血中儿茶酚胺浓度较高，可增高术后患者血中儿茶酚胺水平。
逾量补液：此类手术术野渗血往往较多，必须及时补足血容量。不能因血压高减少液体输注。 在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀逾量补充，一般多余丢失量的500-1000ml，有些 病人需要量更大。麻醉开始后应在扩血管药物的配合下逐渐扩容，逐步增大血管床的容积，以 晶胶体结合输注，在切除肿瘤前达到增加血管床容积和增加血容量的目的。
3、麻醉监测
1）直接动脉测压； 2）CVP； 3）EKG； 4）Spo2； 5）EtCO2； 6）Swan-ganz有严重心功能衰竭者可选； 7）置尿管术中注意监测尿量。
六、围术期处理
1、高血压：在探查和分离肿瘤时常出现血压骤升，一旦 血压升高超过原水平的1/3或达到200mmhg时，应采取降 压措施。控制高血压的药物应起效快，作用时间短，便 于调节。
2、麻醉方式选择：
全凭静脉麻醉：
以得普利麻+阿片类为主，效果确切，应用普遍。得普利麻作为短效静脉全 麻药，能降低外周血管阻力，减轻气管插管时的应激反应，诱导快而平稳。在嗜 铬细胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚复合芬太尼诱导，血流动力学稳定，易于调节。 肌松药的应用以顺式阿曲库铵、阿曲库铵、维库溴铵为主，因其作用平稳有效， 且不致肌颤，不增高血钾，不增加组胺释放，对心率影响小，对肝肾功能亦无影 响。有报道认为，与吸入麻醉相比，丙泊酚+芬太尼全凭静脉麻醉效果更好，抗 高血压更有效，血流动力学更稳定。
1、麻醉药物选择
术前用药：一般选择无特殊，禁用氟哌啶醇，因为其可影响儿茶酚胺的再摄取。 全身麻醉药：全麻药物应选择对心肌无抑制作用，不增加儿茶酚胺释放，不影响
交感肾上腺系统兴奋性，作用安全，有助于控制血压。可用N2O、硫喷妥钠、安 定类药、异丙酚、芬太尼、七氟烷、异氟烷等。 肌松药：可用潘库溴铵、阿屈可林、维库溴铵、阿曲库铵等。少用琥珀胆碱，避 免用筒箭毒，禁用三碘酚胺。 避免使用：吗啡、卡肌宁、本刻松、阿托品、麻黄素、弗哌利多等药物。
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高血压危象的处理
阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续 lmin即可称为高血压危象 常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫 肿瘤时 并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、 心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至 死亡 麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥 拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。 待血压平稳后再通知外科医生开始手术
补充血容量
应用了-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的 血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术 前开始
术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应 该开始大量补充血容量
如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血 管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐 渐升高，然后撤掉升压药 58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其 间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重 而发生意外
-受体阻滞剂-普萘洛尔
临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压 等，但其选择性不够 对1和2有相同强度的阻滞作用 临床多为口服用药 其其副作用为可导致支气管收缩，禁用于有 哮喘史的病人。
-受体阻滞剂-艾司洛尔
是一种超短效的特异性1受体阻滞剂，主要 用于室上性心律失常
-受体阻滞剂
肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失 常或心动过速病人有效，而且适用于 - 受体
阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常
应注意避免用 - 受体阻滞剂在前， - 受体阻
滞剂在后，因为 - 受体阻滞后 - 受体优势增
强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严 重的并发症
麻醉方法选择及术中管理要点
麻醉前用药
术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可
选用地西泮类药及东莨菪碱
阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速
及严重高血压，因此一般只有在心动过
缓伴有低血压时才应用
麻醉方法的选择
硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌， 对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐 受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导 致血压波动 目前主张以全麻为首选
一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次 /日，逐渐增加至3～9mg/d，共2周 对于急性病人可加大剂量 主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干 和视力模糊。
-受体阻滞剂-酚妥拉明
(regitine)
起效快，持续时间短(5～10min) 兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张 作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张， 动脉压和肺动脉压下降 多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期 高血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用 药后排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30% 一般在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注， 也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有 创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度 如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单 次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射 直至血压降至所需的水平。
阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人 琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维 成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚 胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌 松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放
麻醉性镇痛药的选择
麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太
尼皆宜
避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯
胺酮
吸入麻醉药的选择
异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶
酚胺敏感性，均可使用
氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起
心律失常，不推荐使用
地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血
管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切 除术
麻醉中的监测
危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血 运阻断后 除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧 化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静 脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置 入漂浮导管(Swan~Ganz管)测定肺动脉压、肺楔压，能准 确地反映左心功能 术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及 二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应 更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血 气分析
麻醉及手术前的评估及准备
术前准备非常重要：没有进行术前全身状态
的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率 可高达45%
对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进 行相关疾病的治疗和扩容准备 有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分 泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态 下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重 视
-受体阻滞剂-阿替洛尔
具有特异性的阻滞1作用 对周围受体的作用很小，心率减慢十分 明显
钙通道阻滞药
不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制 心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠 脉痉挛和心肌炎
术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释 放引起的血压增高，应同时使用-受体阻滞 药，以减少术中血压波动
-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）
是一种-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降 低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活 中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节 中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响 作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年 来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人 术前控制血压用药 围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次 注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。
其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长 术前可口服用于控制心率，也可于术前或术 中经静脉给药
-受体阻滞剂-拉贝洛尔
为和受体阻滞药，主要是受体阻滞作用 静脉注射受体阻滞作用7倍于受体阻滞作 用 临床上既有高血压的表现，也有心动过速等 心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉 缓慢注射 哮喘史病人禁用
钙通道阻滞药-尼卡地平（nicardipine)
又称佩尔地平，常用于术前降低血压 此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作 用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制 作用较弱，对血管的选择性较高
用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏
传导无影响
钙通道阻滞药-地尔硫卓(diltiazem)
临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、
可减少心肌耗氧量
最大优点是对心脏功能的影响极小
开始符合剂量为250~500μ g/kg，缓慢静脉注 射，维持剂量为50~300μ g/（kg.min）
不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力
-受体阻滞剂-美托洛尔
是选择性1受体阻滞剂，其作用类似于普萘 洛尔但较弱
Байду номын сангаас
对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效 果较好
肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻）， 这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想 的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的 发生
全麻诱导
容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，
因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应
达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动 力学影响较小的药物
在麻醉前完成有创动脉监测
麻醉药物选择
硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于 麻醉诱导
静注芬太尼2～5g/kg达到一定的麻醉深度
气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表 面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应
依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用
肌松药的选择
维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较 为理想的肌松药
（一）病情评估
正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动 术前可根据病史及临床表现进行必要的检查 与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚 胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲 肾上腺素或是以肾上腺素为主 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进 行肿瘤的诊断及定位 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视， 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断 心功能的情况。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉 及围术期用药的选择
概述
是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚 胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型
嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不 足10％
可见于任何年龄，好发年龄为40～50岁，女性 略高于男性 无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫 周围组织才被发现
概述
（二）术前病情的控制
肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能
受体阻滞剂应用
纠正低血容量
-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)
是一种起效缓慢作用时间长的口服药，降血压作用 平稳，术前 2-3 周开始口服酚苄明 10mg ， 2 次 /d ，逐 渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至 80 ～ 200mg/d 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复
病情常十分凶险
围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿
茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术 以及术中管理和判断能力
病理生理学改变
以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主
要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例