孕产妇产产后随访服务记录表
新生儿孕产妇家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□一□□□□□
姓名：编号口□□一□□口口口
姓名：编号口□□一□□口口口
姓名：编号口□□一口口□□口
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□一□□□□□
编号□□□一□□□□□
姓名:
填表说明：①一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
②血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
③乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
④分类: 根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
⑤指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
⑥处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
⑦随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自理；4 8。
新版孕产妇随访服务记录表
新版孕产妇随访服务记录表第1次产前检查服务记录表第2,5次产前随访服务记录表产后访视记录表填表说明:1.本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3(一般心理状况:评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4(血压:测量产妇血压，填写具体数值。
5(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6(分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7(指导:可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8(转诊:若有需转诊的情况，具体填写。
9(随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表填表说明:1(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.一般心理状况:评估是否有产后抑郁的症状。
—————————————————————————————————————————————————————3(血压:如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5(分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6(指导:可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7(处理:若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
8(随访医生签名:检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9(若失访，在随访日期处写明失访原因;若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
—————————————————————————————————————————————————————。
孕产妇随访表
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
村卫生室孕产妇产后访视记录表 2
村卫生室孕产妇产后访视记录表
1.访视时间：年月日
2.地址：村组
3.产妇电话：丈夫电话：
4.产妇姓名：身份证号：
5.丈夫姓名：身份证号：
6.末次月经：预产期：
7.孕三个月内是否服用叶酸：自费（）免费（）
8.孕三个月是否做了产检：医院孕期是否做了四维彩超：医院
9.是否分娩补助300元如未报销请告知产妇携带（准生证、出院证明、存折、发票、户口本）到望城县妇幼报销
10.孕产史：孕产早产死产流产引产
11.孕期是否做了唐氏筛查：医院
12.孕妇身高：怀孕时体重：
13.分娩医院：分娩方式：分娩日期：
14.新生儿姓名：性别：出生时体重：克
15.产妇访视时血压：体温：
16.新生儿访视时体重：体温：
17.交代42天到铜官中心卫生院产后复查
访视医师签名：产妇签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
孕产妇健康管理服务记录表
西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
孕产妇随访服务记录表
产后42天健康检查记录表
姓名： □□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/ mmHg
乳房
1未见异常 2异常
恶露
1未见异常 2异常
子宫
1未见异常 2异常
伤口
1未见异常 2异常
其他
分类
1已恢复 2未恢复
□
其他
分类
1未见异常 2异常
□
指导
1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□
1无 2有
□
转 诊 原因：
机构及科室：
下次随访日期 随访医生签名
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后
检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视 表”。
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
□/□/□
1吸烟 2饮酒 3服用药物 害物质 5接触放射线 6其他
4接触有毒有
□/□/□/ □/□
1无 ２有
1流产
2死胎
出生缺陷儿
3死产
4新生儿死亡
cm 体重
Kg
血压
/ mmHg
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异 常
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异 常
第4次*
/
1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理
第5次*
/
1未见异常 □ 2异常 1.个人卫 生 2.膳食 3.心理 4.运动
指 导 2.膳食 3.心理
4.运动
5其他
1无2有
高危孕产妇随访记录表范文
高危孕产妇随访记录表范文英文回答：High-risk pregnant women require regular follow-up to monitor their health and ensure the well-being of both the mother and the baby. The follow-up records help healthcare professionals track the progress of the pregnancy, identify any potential complications, and provide appropriate interventions and support.During the follow-up visits, various aspects of the pregnant woman's health are assessed, including blood pressure, weight, urine analysis, and fetal heart rate monitoring. These measurements and tests help detect any abnormalities or signs of complications such as gestational diabetes, preeclampsia, or fetal distress. For example, if a pregnant woman's blood pressure is consistently high, it may indicate the development of preeclampsia, a potentially dangerous condition for both the mother and the baby.In addition to physical assessments, the follow-upvisits also involve discussions about the pregnant woman's overall well-being and any concerns or questions she may have. This allows healthcare professionals to address any issues promptly and provide appropriate advice or referrals. For instance, if a pregnant woman is experiencingpersistent back pain, the healthcare provider may suggest exercises or refer her to a physiotherapist for further evaluation and treatment.Furthermore, the follow-up visits provide anopportunity to educate the pregnant woman about healthy lifestyle choices and prenatal care. This includes discussing the importance of a balanced diet, regular exercise, adequate rest, and avoiding harmful substances such as tobacco and alcohol. By providing this information, healthcare professionals empower the pregnant woman to make informed decisions and take proactive steps towards a healthy pregnancy.Overall, the high-risk pregnant women follow-up records serve as a comprehensive tool for monitoring the health andwell-being of both the mother and the baby. Through regular assessments, discussions, and education, healthcare professionals can identify and address any potential complications, provide appropriate interventions, and support the pregnant woman throughout her pregnancy journey.中文回答：高危孕产妇需要定期随访，以监测其健康状况并确保母婴的安全。
孕产妇随访表
国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件3填表说明1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8．转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。
签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。
9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。
国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表附件4填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。
签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
危重孕产妇管理随访登记表
编号：
姓名年龄单位丈夫姓名单位
户口住址常住Βιβλιοθήκη 址联系电话孕产末次月经预产期高危因素
建档日期签名
随访记录
日期
随访形式
孕周/天数
目前健康状况及诊治情况
高危因素（诊断）
指导内容
随访人
孕妇（家属）签名
高危管理结案：日期年月日孕产妇转归：纠正、安全分娩、死亡分娩日期：年月日,分娩医院：产后情况：正常产褥，异常产褥
死亡：死亡日期年月日，死亡原因：
胎婴儿转归：正常、死胎、死产、新生儿死亡，死亡日期：年月日
死亡原因
产后访视及产后42天检查规范
原因： 机构及科室：
□
□/□/□/□/□ □
2
服务内容2----产后42天健康检查
• 正常产妇 – ห้องสมุดไป่ตู้镇医院、社区卫生服务中心检查
• 异常产妇 – 原分娩医疗卫生机构检查 – 填写产后42天健康检查记录表（见规范）
2021/4/17
3
服务内容5----产后42天健康检查
• 内容 – 通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要 时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 – 对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、 纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。
2021/4/17
4
附件 4
姓名：
随访日期 一般健康情况
产后 42 天健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
年
月
日
附件4
2021/4/17
一般心理状况
血压 乳房 恶露 子宫 伤口 其他
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
mmHg
分类 指导
处理 随访医生签名
1 已恢复 2 未恢复
1 性保健 2 避孕 3 婴儿喂养及营养 4 其他 1 结案 2 转诊
随访日期 体温
一般健康情况
产后访视记录表
年
月
℃
编号□□□－□□□□□
日
一般心理状况
附件3
血压 乳房
/ 1 未见异常 2 异常
mmHg
□
恶露
1 未见异常 2 异常
□
子宫
1 未见异常 2 异常
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/ 身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2〜5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，假设有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，假设为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：假设有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，假设有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，假设为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：假设产妇已恢复正常，则结案。
假设有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
产后42访视记录表范文
一、对产妇及新生儿产后访视内容产后访视及新生儿访视工作常规一、产后访视人员工作职责 1、认真学习贯彻《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、级管理办法》，按照其规定开展产后访视工作。
2、按程序、按要求对母亲和婴儿做好产后2次家庭访视，并掌握社区孕产妇动态情况。
3、进行出生统计，孕产妇及婴儿、5岁以内儿童死亡监测并按时报告（如系新生儿、产妇死亡，请通知分娩医院）。
二、产后访视对象、时间及程序1、产后访视对象：居住在本市母亲与新生儿。
2、产后访视时间：第一次家庭访视：产后7天或出院3天内；第二次家庭访视：产后第28-30天；有特殊情况应酌情增加访视次数或转医院诊治。
④督促母婴产后30天回分娩医院或地段注射第二针乙肝疫苗及体检；督促产妇产后42天回分娩医院检查，并将婴儿转至儿童保健系统。
⑤访视人员每访视母婴1次，应收回1张产后访视卡，禁止访视1次收2张卡。
⑥每次访视，应及时将访视情况详细记录在“产后访视随访记录表”上。
三、产后访视内容及要求 1、产后访视要求：先洗手，后检查；先小儿，后成人。
采用“看、问、听、查、指导”等方法对产妇、婴儿及生活环境给予指导。
2、访视内容：①看：休养环境是否整洁、安静、舒适、温度是否在24-26℃，空气是否流通，尤其是热天空调房，与外界温差不宜超过7℃；产妇和婴儿的被褥是否合适，特别是婴儿被褥的保暖性能是否良好；婴儿一般情况，精神状态、吸吮能力等；产妇的一般情况、精神面貌、情绪状态是否良好，有无贫血面容。
②问：生活起居、饮食、睡眠、大小便及一般情况，并按访视卡内容询问产妇及婴儿有关内容，以及上次访视后、本次访视前有无异常情况或疾病发生等。
③听：产妇及家属提出的有关问题并给予解答。
④查：按访视卡中的内容及要求进行检查：婴儿体温、体重测量（14天访时，应注意新生儿是否恢复出生体重；满月访时，应注意新生儿增重是否超过600克）、面容是否红润，黄疸有无消褪、有无湿疹、脐带有无出血、有无分泌物渗出、有无红臀，大、小便是否正常，母乳喂养的体位、含接姿势是否正确等等；产妇体温、血压测量、乳房有无红肿、硬结、乳头有无裂伤、乳汁量的多少、子宫底高度是否正常，会阴或腹部伤口恢复情况，有无红肿及分泌物，恶露的颜色、量是否正常、有无异常臭味。
2-5次产前随访表
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。
13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
产后访视(儿童、产妇)登记表
目录0～6岁儿童健康管理服务规范...... 错误！未定义书签。
孕产妇健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
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第1次产前随访服务记录表
姓名：联系方式：
填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄
丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话
孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日
既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□
个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线
6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
身高cm 体重Kg
体质指数血压 / mmHg
听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□
妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□
辅助检查血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖* mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□
HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□
B超*
总体评估 1 未见异常 2异常□
保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/
转诊 1无 2有□原因：机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：联系方式：
项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期
孕周(周)
主诉
体重
（kg）
产科检查
宫底高度
（cm）
腹围
（cm）
胎位
胎心率（次/分钟）
血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白
（g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分类1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常
□
2异常
指导1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我
监护 6.母乳喂
养7其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我
监测 6.分娩准
备7.母乳喂养
8其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我
监测 6.分娩准
备7.母乳喂养
8其他
转诊1无2有□
原因：
机构及科室：
1无 2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期随访医生签名
产后访视记录表
姓名：联系方式：
随访日期年月日
体温℃
一般健康情况
一般心理状况
血压 / mmHg
乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□
其他
分类1未见异常 2异常□
指导1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转诊1无 2有□原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表
姓名：联系方式：
随访日期年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压 / mmHg
乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他
分类1已恢复 2未恢复□
指导1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。