孕产妇1-5次随访表
新生儿孕产妇家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□一□□□□□
姓名：编号口□□一□□口口口
姓名：编号口□□一□□口口口
姓名：编号口□□一口口□□口
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□一□□□□□
编号□□□一□□□□□
姓名:
填表说明：①一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
②血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
③乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
④分类: 根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
⑤指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
⑥处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
⑦随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自理；4 8。
孕产妇健康管理档案
第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。
14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
新版孕产妇随访服务记录表
新版孕产妇随访服务记录表第1次产前检查服务记录表第2,5次产前随访服务记录表产后访视记录表填表说明:1.本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3(一般心理状况:评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4(血压:测量产妇血压，填写具体数值。
5(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6(分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7(指导:可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8(转诊:若有需转诊的情况，具体填写。
9(随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表填表说明:1(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.一般心理状况:评估是否有产后抑郁的症状。
—————————————————————————————————————————————————————3(血压:如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5(分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6(指导:可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7(处理:若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
8(随访医生签名:检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9(若失访，在随访日期处写明失访原因;若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
—————————————————————————————————————————————————————。
孕产妇随访表
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
高危妊娠孕产妇管理随访个案表
孕妇姓名：
年龄： 孕次 产次
末次月经：
预产期：
孕妇电话：
户籍地：
高危因素确 高危因素确 立日期 立孕周
高危因素
住址：
乡 村组号
绿色
妊娠风险分级 黄色 橙色 红色
高危管理级别 紫色 州 市 乡 村
丈夫姓名：
市
丈夫电话：
管理责任人
乡
村
Hale Waihona Puke 随访日期随访时段随访方式
随访访情况（包括高危因素增减、阳性体
征、自觉症状、产检情况及特殊检查记录
孕期 产后 电话 信息 入户 产检
、产后访视情况）
高危转归
解 除
好转
无变 化
加重
处理意见及建议
转归 分娩日 分娩地 随访者 备
情况 期
点 签名 注
孕产妇随访工作制度
孕产妇随访工作制度一、目的为确保孕产妇在整个孕期、分娩期和产褥期的健康和安全，提高孕产妇及新生儿的生活质量，降低孕产妇和新生儿的发病率、死亡率，根据国家卫生健康委员会《孕产妇健康管理服务规范》和相关规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我国各级医疗机构、妇幼保健机构和基层卫生服务机构对孕产妇的随访工作。
三、随访对象1. 所有注册孕期保健的孕产妇。
2. 高危孕产妇，包括有妊娠合并症、并发症、高龄孕妇、未婚孕妇、生育过异常儿等。
四、随访时间和次数1. 孕早期（1-12周）：至少1次。
2. 孕中期（13-27周）：至少2次。
3. 孕晚期（28周至分娩）：至少3次。
4. 产褥期（分娩后42天）：至少1次。
五、随访内容1. 询问病史、了解一般情况，如体重、血压、心率等。
2. 观察有无妊娠合并症、并发症等异常情况。
3. 进行产科检查，如观察子宫大小、胎心率、胎位等。
4. 指导孕期保健，如合理膳食、适度运动等。
5. 进行产前筛查和诊断，如唐氏综合症筛查、先天性畸形筛查等。
6. 宣传母乳喂养、新生儿护理等知识。
7. 了解并记录孕产妇及新生儿的家庭情况，如居住环境、经济状况等。
六、随访方式1. 面对面随访：医务人员直接对孕产妇进行随访，了解病情、给予指导和处理。
2. 电话随访：通过电话了解孕产妇的一般情况和病情，给予指导和建议。
3. 网络随访：利用网络平台，进行在线咨询、答疑和指导。
七、随访工作要求1. 医务人员应具备专业的孕期保健知识和技能，定期接受培训和考核。
2. 随访过程中，要尊重孕产妇的隐私和意愿，保护其个人信息。
3. 随访记录应详细、准确、完整，便于管理和查询。
4. 对高危孕产妇，要增加随访次数，密切观察病情变化，确保及时发现并处理问题。
5. 对随访中发现的问题，要及时给予指导和处理，不能解决的，要及时转诊和referral。
八、随访工作评估1. 定期对随访工作进行评估，包括随访覆盖率、随访质量、孕产妇满意度等。
孕产妇健康管理服务记录表
西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
孕产妇管理台账
景谷县
乡（镇）国家基本公共卫生服务管理台账（孕产妇） 国家基本公共卫生服务管理台账（孕产妇）
第2--5次产前随访 户籍
第1次产前 随访
年度
领取服务 凭条日期
编号
姓名
年 龄 家庭住址
联系电话 手机： 座机：
末次月经
分娩时间 产后7天内 产后42天 孕12周前 16-20周 21-24周 28-36周 37-40周
预产期
随访日期 检查日期 检
孕产妇随访简报
孕产妇随访简报以下是孕产妇随访简报的内容：1. 妊娠期随访：- 孕周：（填写具体孕周）- 孕妇姓名：（填写姓名）- 孕妇年龄：（填写年龄）- 孕妇身高：（填写身高）- 孕妇体重：（填写体重）- 孕前BMI：（填写孕前BMI）- 孕前疾病史：（填写孕前疾病史）- 孕前用药史：（填写孕前用药史）- 孕前接触有害物质史：（填写孕前接触有害物质史）- 孕前检查结果：（填写孕前检查结果）2. 产前随访：- 随访日期：（填写具体日期）- 孕周：（填写具体孕周）- 孕妇姓名：（填写姓名）- 孕妇年龄：（填写年龄）- 孕妇身高：（填写身高）- 孕妇体重：（填写体重）- 孕前BMI：（填写孕前BMI）- 孕前疾病史：（填写孕前疾病史）- 孕前用药史：（填写孕前用药史）- 孕前接触有害物质史：（填写孕前接触有害物质史）- 孕前检查结果：（填写孕前检查结果）- 本次随访体重：（填写本次随访体重）- 血压：（填写本次随访血压）- 腹围：（填写本次随访腹围）- 胎位：（填写本次随访胎位）- 胎心率：（填写本次随访胎心率）- 孕期并发症：（填写本次随访孕期并发症）- 检查结果：（填写本次随访检查结果）3. 产后随访：- 随访日期：（填写具体日期）- 分娩方式：（填写分娩方式）- 新生儿情况：（填写新生儿情况）- 产后恢复情况：（填写产后恢复情况）- 乳房情况：（填写乳房情况）- 产后用药情况：（填写产后用药情况）- 产后检查结果：（填写产后检查结果）以上是孕产妇随访简报的内容，随访记录应该包括孕妇的基本信息、孕期、产前、产后的情况，以及检查结果和医生的建议。
这些记录可以帮助医生更好地了解孕妇的健康状况，及时发现问题并采取相应的措施。
孕产妇档案参考样板
个人基本信息编号：姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□孕妇年龄婚姻状况：□已婚□未婚□丧偶□离婚职业：文化程度：联系电话：丈夫姓名：年龄：职业：文化程度：医疗费用支付方式：□新型农村合作医疗□贫困救助□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□商业医疗保险□全自费月经史：初潮岁，周期 / 天（月），量（□多□中□少）既往史：□无□心脏病□肾脏疾病□肝脏疾病□高血压□贫血□糖尿病□乙肝□其他家族史: □遗传性疾病史□精神病史□其他个人史：□吸烟□饮酒□服用药物□接触有毒有害物质□接触放射线□其他妇科手术史：□无□有（时间、名称）药物过敏史：□无□有输血史：□无□有（时间）孕产史：孕产早产死胎（死产）流引宫外孕末次流产时间:（□人流□药流□自然流产）年月日末次分娩时间: 年月日现存活子女情况：男女出生缺陷：□无□有新生儿死亡：□无□有（时间，原因）既往妊娠合并症：□无□有既往分娩方式：□阴道分娩□剖宫产（原因）※请在对应的选项上划“√”，若有异常，具体描述。
第1次产前随访服务记录表第2-5次产前随访服务记录表第6-9次产前随访服务记录表高危孕产妇面访记录分娩记录：孕妇一般情况：分娩时间：年月日分娩孕周：周出血量： ml分娩方式：□自然分娩会阴情况：完整撕裂ⅠⅡⅢ侧切□吸引□产钳□臀助产□剖宫产剖宫产指征产时并发症：□无□有（详述）产妇结局：□存活□死亡（□产前□产时□产后）新生儿情况：□单胎□双胎性别体重新法接生：□是□否Apgar评分：1分钟 5分钟 10分钟抢救：□无□吸粘液□气管插管新生儿并发症出生缺陷结局：□活产□死胎□死产□新生儿死亡新生儿死亡时间：原因：分娩单位：接生者：产后访视记录表产后42天健康检查记录表随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1已恢复 2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□处理1结案 2转诊原因机构及科室：访医生签名。
孕产妇随访表
国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件3填表说明1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8．转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。
签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。
9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。
国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表附件4填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。
签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/ 身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2〜5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
高危孕产妇随访登记册
丈夫姓名：年龄：电话：现住址：预产期： 年 月 日
高危因素：早期：中期：晚期：
高危评分：早期：孕周 分
方式
随访
人员
随访内容
指导意见
随访结局
第一次
1阴道流血②腹痛③剧烈呕吐，不能进食
第二次
①阴道流血②阴道流水③头痛眼花、看不清楚东西④浮肿⑤腹痛
第三次
①阴道流血②阴道流水③头痛眼花、看不清楚东西④浮肿⑤腹痛⑥胎动异常⑦心慌、气短⑧超过预产期
分娩时间：分娩地点：分娩方式：自然产、阴道手术产、剖宫产产时并发症：无、有名称：
新生儿体重：g性别：男、女评分：出生缺陷：有、无产伤：有、无产后并发症：产后休养地：
产后随访时间：指导意见：产后随访时间：指导意见：转归：治愈好转无变化死亡
孕产妇中医保健产前产后随访服务记录表
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素口mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能*
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3霉菌4其他口/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性口
HIV抗体检测*
1阴性2阳性口
7•中医健康教育处方8.其他方法：
处理
1结案口
2转诊原因：
机构及科室：
随访医生签名
6.运动功法：
7.中医健教处方
8.其他方法
3.体质调养
2.产后康复
3.饮食起居
4.情志调摄
5.食疗药膳：
6.运动功法：
7.中医健教处方
8.其他方法
4.体质调养
2.产后康复
3.饮食起居
4.情志调摄
5.食疗药膳：
6.运动功法：
7.中医健教处方
8.其他方法
下次随访日期
随访医生签名
附件3
产后访视记录表
姓名：编号□□□—□□□□□
访视
主要
问题
1.孕周：
2.饮食：
3.神志：
4.其它情况：
中医 指导 内容
1.体质调养：2.饮食起居：
3.食疗药膳：4.情志调摄：
5.中医健康教育处方：6.运动功法：
7.其他方法：
总体评估
1未见异常2异常口
转诊1无2有口
原因：机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
附件2
第
姓名：编号□□□—□□□□□
附件1
第
姓名：编号□□□—□□□□□
2-5次产前随访表
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。
13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
孕产妇随访服务记录表
第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期 年月日填表孕周周孕妇年龄 丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次末次月经 剖宫产次 年月日 既 往 史1 无2 心脏病3 肾脏疾病4 肝脏疾病5 高血压6 贫血7 糖尿病8 其他□/ □/□/□/□/□/□家 族 史1 遗传性疾病史2 精神疾病史3 其他□/□/□个 人 史1 吸烟2 饮酒3 服用药物4 接触有毒有害物质5 接触放射线6 其他 □/□/□/□/□妇科手术史 1 无 ２有□孕 产 史1 流产2 死胎3 死产4 新生儿死亡5 出生缺陷儿身 高 cm体重 Kg体质指数 血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异常 2 异常 □ 肺部： 1 未见异常 2 异常 □外阴： 1 未见异常 2 异常 □ 阴道： 1 未见异常 2 异常 □妇科检查宫颈： 1 未见异常 2 异常 □ 子宫： 1 未见异常 2 异常□ 附件 : 1 未见异常 2 异常 □血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/LABO 血型Rh*辅助检查血糖 * mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L肾功能 血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他 □/□/□阴道分泌物 *乙型肝炎五项阴道清洁度： 1Ⅰ度2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e 抗原 乙型肝炎 e 抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性 □ HIV 抗体检测 *1 阴性2 阳性□总体评估 B 超*1 未见异常2 异常□保健指导1 个人卫生2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊1 无2 有□原因：机构及科室：产次 阴道分娩次 年 月 日或不详预 产 期血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白 尿糖尿酮体尿潜血其他下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1.本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。
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1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
外阴：1未见异常2异常□
阴道：1未见异常2异常
□
宫颈：1未见异常2异常□
子宫：1未见异常2异常
□
附件: 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
5其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年月日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他
□/□/□
个人史
1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质
6接触放射线7其他
□/□/□/□/□/□
妇产科手术史
1无 ２有
□
孕产史
1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿
身高
cm
体重
Kg
体质指数（BMI)
kg/m2
血压
/ mmHg
听诊
心脏：1未见异常2异常□
肺部：1未见异常2异常
□
妇科检查
1阴性2阳性□
HIV抗体检测*
1阴性2阳性□
B超*
其他*
总体评估
1未见异常2异常□
保健指导
1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□
原因：机构及科室：
下次随访日期
年月日
随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
项目
第2次第Biblioteka 次第4次第5次(随访/督促)日期
孕周
主诉
体重（kg）
产
科
检
查
宫底高度（cm）
腹围（cm）
胎位
胎心率（次/分钟）
血压（mmHg）
/
/
/
/
血红蛋白（g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动