消化内镜与感染控制-2012

《内镜清洗消毒技术操作规范》2004
1、用后立即用湿布擦去外表面污物，反复送气 与送水至少10秒钟。 2、水洗 3、酶洗 4、清洗(漂洁) 5、消毒 5步与清洗有关 6、冲洗
清洗的影响因素
1、物品本身的复杂性
2、污染微生物的数量和类型 3、物品上残留有机物的数量
4、物品上残留有机物的状况
5、规范的清洗方法和程序 6、责任心与规范操作 7、标准、方便的清洗效果检测方法和监督方案

清洁--消毒成功的重要保证！

清洁的定义 清洁（去污）就是通过物理和化学方法将被清洗物品 上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平，保 证消毒灭菌成功 。

医务人员多注重消毒灭菌，而忽视清洁环节。



已发现生物膜粘附于内镜内腔中，阻止消毒剂的穿透，导致消毒失败。 通过清洁，将生物膜破坏掉，这个发现强调了彻底人工清洗的重要性。 在内镜消毒中，目的在于减少生物膜形成与存在的策略占有重要的位 置。

检查人数超过限值，为了减少病人的等候时间，容易人为地缩短 了清洗消毒的时间，造成消毒不严。
根据工作量配备必要数量的内镜，才能保证内镜消毒效果。

3. 内镜清洗过程重视不够


不用流动水 刷洗步骤不合格 清洗时未加酶 清洗时不用专用刷子 未配备或使用高压水枪 清洗后内腔未干燥，因清洗后内镜腔存有8～10 ml 水，会造成消毒剂稀释。 机器清洗消毒前缺乏手工清洗。

内镜附件的处理 可复用附件（如活检钳、细胞刷）应机械清洗 （如超声）


清洗后活检钳横断面的扫描电子显微图显示了残留的有机污物。 本图片显示了清洗此类复杂器械所有内表面的困难。
4、关于消化内镜消毒的几个问题

文献报道：内镜检查引起的院内感染率约为
0.8%，其中消毒不严引起的感染占82.24%.

新旧感染控制观念的差别

旧：感染控制基于诊断的预防原则。当病人或环境已确信 被感染时才采取预防措施。 新：感染控制基于标准预防的原则。标准预防针对所有为 患者实施诊断、治疗、护理等操作的全过程。不论患者是 否确诊或可疑感染，都要采取标准预防。


事件涉及的主要因素
通 过 内 镜 传 播 （ 或 显 示 污 染 ） 的 微 生 物
感染(I) 病原体 或污染 (C) A.革兰氏阴性细菌 铜绿假单胞菌 克雷伯氏杆菌属某些种 肠杆菌属某些种 粘质沙雷氏菌 沙门氏菌属，包括伤寒杆菌 幽门螺杆菌 芽孢杆菌属某些种 变形杆菌属某些种 B. 分枝杆菌 结核分枝杆菌 非典型分枝杆菌 C.真菌 丝孢酵母属 深红酵母 D.寄生虫 线虫 Strongyloides E.病毒 乙肝病毒 I I C C I I I I I I I I C C

凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌。 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，应当按照《消 毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

按照《消毒管理办法》

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭 菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家 有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
重要的是落实标准防护的措施！

标准预防概念（standard prcaution)

针对所有病人的预防性措施，认定所有病人的血液、体液、 分泌物、排泄物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的 物品具有潜在感染而采取的标准水平消毒、隔离等预防措 施。 同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔 离措施。
消化内镜清洗消毒 常见问题及控制要点

内镜检查已成为消化系疾病诊断和治疗不可缺少 的项目
由于内镜直接与患者的皮肤、黏膜、分泌物、体 液接触，故在受至污染且又处理不当时，极易将 病原菌带入体内，造成医源性感染。


消化内镜检查并发的感染包括两大类：

其一为内镜器械消毒不严所造成的外源性感染 其二为内镜器械损伤粘膜，造成体内病原菌入血所致 的内源性感染。
由内镜引起的微生物的院内传播方式
内镜 从业人员

一篇多途径研究报道表明，在完成了所有的消毒程序后， 来自71种胃肠内镜内部通道的细菌培养基中，有23%生 长出100,000个或更多细菌菌落。
龚瑞娥，中国内镜杂志 2004年第5期.不同采样方法对内镜消毒灭菌效果的评价

法国报道，两名在一名活动性丙肝病人之后进行结肠镜检 查的病人感染了HCV。所有三例的基因型已经证实。


当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒 的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如 采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后， 方可用于病人诊疗。

正确使用自动清洗消毒机。

虽然昂贵，自动清洗消毒机还是有优点的，尤其是在进行大量检 查的医院。另外，可以减少工作人员对毒性化学物质的暴露并使 消毒因子的作用时间标准化。


仔细的人工清洗是优于自动处理机的。
内镜在放入自动清洗消毒机消毒前，要人工彻底清洗。
消毒质量监测
必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌
合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床 使用部门。

内镜医源性感染的途径

被检者的感染主要由于内镜器械清洗消毒不彻底,镜子表面及钳子 孔、送气送水孔残存有唾液、胃液、血液等体液以及微生物等。 操作者的感染主要是操作者皮肤有伤口或粘膜面在操作时沾染了 被检者的血液、唾液及呕吐物等。

内镜感染有关报道文献

Spack分析1966-1992年公开报道的377例内镜检查 引起的感染，其中绿脓杆菌感染200例、沙门菌感染为 84例、分枝杆菌感染80例、乙型肝炎病毒感染1例等； 所用内窥镜分类，上消化道镜占47.75%，下消化道镜 占26.79%，支气管镜占25.46%。


其它事项

内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时 器控制。

消毒记录是否齐备。
5．内镜自身的结构问题

内镜管腔系统、屈曲部位及连接交界处均难清洗，送气／ 送水管腔太小，无法刷洗，活检口阀瓣无法进行消毒灭菌。
在处理的每个阶段都应检查内镜是否损坏，并在浸 泡整个内镜前应进行泄漏试验。
.在泄漏修理时取下的软式内镜吸引腔（直径2.8mm）内表面。

2．基础设施薄弱


据上海市消化内镜的调查，138家医院胃镜室面积小于50 m2占64.5 ％，清洗消毒、检查、办公均在一狭小房间进行，正规消毒方法无法 实施。
一份新疆乌鲁木齐全市医院调查显示，该市部分医疗机构无独立的内 镜清洗消毒室，内镜室环境卫生质量合格率为57.14%。

卫生部 “内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

消毒与灭菌是绝对不同的概念


灭菌（sterilization）：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处
理。以将试验菌芽胞或自然微生物全部杀灭者为合格。 消毒（disinfection）：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其 达到无害化的处理。
内镜清洗消毒技术规范 2004

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的基本原则
7、医护人员的防护

内镜医护人员的感染主要由于防护不当，使皮肤或黏膜沾 染了患者的分泌物、唾液、血液，或是操作中患者的分泌 物、血液、大便液喷溅而造成。

控制感染源

内镜检查前确定有无感染性疾病？ 但现实情况并不可行，也并非解决问题关键。

内镜工作人员应该明白在内镜检查时可能不知道 病人的感染情况。
清洁--消毒成功的重要保证

内镜检查后进行严格的人工清洁(水洗、酶洗和刷洗)能去除95%的机 体残留物和微生物。 用多酶清洗除菌率达98.1%。 国内外研究表明，仅经过清洗(水洗、酶洗和刷洗)后，几乎可去除所 有致病微生物。

李六亿等，中华华医院感染学杂志2003年第13卷第10期内镜清洗消毒方法的研究


在我国鲜见内镜检查引起感染的报道，仅有内镜微生物污 染的报道。

胡必杰等对上海市l7家医院调查显示：有5所医院消毒后的胃镜及
其配件存在污染。检出微生物主要为绿脓杆菌、金葡菌、草绿色
链球菌、不动杆菌、奈瑟菌等。

沈伟等调查发现内镜污染微生物主要有金葡菌、绿脓杆菌、大肠
杆菌、HBsAg及分枝杆菌等。
于军 中国内镜杂志 2005年7期
内镜消毒注意的问题




消毒灭菌知识欠缺 清洗消毒使用的清洗槽有交叉 消毒剂选择不当，用低效消毒剂消毒内镜； 消毒时间不符合要求； 使用无卫生许可证的消毒剂或清洗消毒机 消毒后冲洗用水不正确。 缺乏对消毒剂及消毒效果的监测，使用期过长。 消毒灭菌后的内镜及活检钳直接悬挂于检查室中，无专用清洁储存柜， 每天检查前，对所用内镜不先消毒等。

回顾清洗过程显示活检吸引腔从未用刷子清洗，而且附件从未高 压消毒。内镜在2%的戊二醛中只浸泡了5分钟。
这些情况显示，清洗、消毒或灭菌是确保
感染预防和控制的关键环节。
内镜清洗消毒全过程控制
清洗 运输
在所有阶段: 位置 设备 用具 管理 政策
消毒
使用
检查
储存
包装 运输 灭菌
不合格 1.废弃 2. 归还

卫生部 “内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）
常见问题与规范
1、认识不足，重视不够

内镜诊治病人多为门诊病人，或术后住院时间短，发生医院感染 在医院内不易被发现，使得医务人员对内镜导致疾病传播的意义 认识不清，重视不够。 有些医院只重经济利益，认为消毒不仅增加支出，而且影响病人 的诊疗次数，直接降低医院的收入。