2012年医院感染考核标准2

医院感染管理考核标准

医疗废物
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。

11、无菌物品和非无菌物品规范放置。

12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。

13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。

14、透析室应有抢救药品和设备。

15、进购的透析机水处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件及合格证。

14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。

8、发现一个过期包 5
扣2分。

9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。

10、空气消毒一项不规范扣1分。

11、物品放置不规范扣1分。

12、血透室分区不明确和人员未经培训扣1分。

13、病人和工作人员每半年体检一次，有资料备案，按分值扣分。

救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。

15、发现一项不合格扣5分。

得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。

医院感染管理考核标准

医院感染管理考核标准医院感染管理考核标准指的是评估医院感染管理工作的指标和要求。

为了确保患者在医院期间不受到感染的威胁，医院必须按照制定好的管理标准进行评估和考核。

医院感染管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染管理政策和指南：医院必须建立和实施相应的感染管理政策和指南，包括感染防控措施、手卫生、器械消毒与灭菌、环境清洁等方面的规范和要求。

2. 感染监测和报告：医院必须建立感染监测系统，并定期进行感染监测和报告。

监测的指标可以包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。

同时，医院还应及时上报感染病例，以便及时采取措施遏制感染传播。

3. 员工培训和教育：医院必须定期进行员工培训和教育，确保员工具备良好的感染防控知识和技能。

培训内容可以包括手卫生、穿戴防护用品、感染防控流程等方面的知识。

4. 感染风险评估和管控：医院应根据患者的感染风险，对不同风险的患者采取相应的感染防控措施。

对于高风险的患者，医院应严格执行手卫生、穿戴防护用品、隔离感染患者等措施。

5. 环境清洁和消毒：医院必须有效清洁和消毒环境，减少感染源的存在。

包括科室和设备的清洁、废物处理、禽畜养殖区域等。

6. 感染事件管理和追踪：医院应建立感染事件管理制度，对感染事件进行追踪和分析，及时采取措施遏制感染的传播。

对于严重的感染事件，医院还应开展事故调查和整改。

7. 患者满意度调查：医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对感染防控工作的满意度和意见建议，以进一步改进感染管理工作。

医院感染管理考核标准的制定和执行，可以有效提高医院感染管理水平，减少患者感染的风险。

同时，也可以促进医务人员的积极性和责任感，保障医院的安全和质量。

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。

2012年二级综合医院评审标准(院感部份)

扣分原因
4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
查阅资料
【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
查阅资料，并实地考察抽查医务人员3人隔离技术掌握
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施B】符合“C”，并【有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合“C”，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合“B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。【C】 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。【B】符合“C”，并 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。【A】符合“B”，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。评【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。价要点评审结果扣分原因

医院感染管理质量考核标准

6、严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹.
7、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。
8、拖布分开使用，标记清楚，定点放置,用后消毒。
9、止血带、体温表，氧气湿化瓶、面罩、吸引瓶等用后消毒存放符合要求.
四、
标
准
防ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护
1、掌握隔离技术，合理使用防护用品。
2、掌握洗手指征,执行六步洗手法.
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测，灯管使用时间，累计照射时间，鉴名。6、由每月监测结果符合要求，超标后有追踪。
七、
医疗
废物
1、分类放置、标识清楚、垃圾袋、利器盒使用规范、专物专用.
2、生活垃圾不得混入医疗废物。
医院感染管理质量考核标准
项目
检查标准
不合格项目
一、
制
度
建
设
（一)组织与制度建设
1、科室医院感染管理小组
2、科室医院感染小组职责
3、科室医院感染管理制度
4、参加院感知识培训人数达标
（二）建立科室院感管理文档
1、医院相关部门发布的与院感相关的文件
2、消毒效果监测报告整洁、齐全
3、定期进行院感管理质量分析，有持续改进措施
三、
消
毒
隔
离
1、治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒，有记录。紫外线灯管清洁，定期用酒精棉球擦拭。
2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
3、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次湿化瓶，长期吸氧病人湿化瓶每日更换，鼻导管清洁。
4、冰箱清洁无过期污染物品，不得存放个人物品.

医院感染管理考核标准

第一节临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。

51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。

2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

3、无培训记录考核扣1分手卫生4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。

科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。

104、一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分。

5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。

5、一项不符合要求扣0.5分。

病房管理6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。

206、一项不符合要求扣0.5分7、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用84消毒液倒在污染地面30min，后再用拖布托净，然后用84消毒液浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。

7、一项不符合要求扣0.5分8、体温计一人一用一消毒。

血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min，干燥保存备用。

8、一项不符合要求扣0.5分9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。

9、一项不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。

10、一项不符合要求扣0.5分11、病人出院（传染病患者）、转科或死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。

11、登记记录不规范扣0.5分治疗室换药室管理12、紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。

每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。

2512、登记记录不规范扣0.5分13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。

13、一项不符合要求扣0.5分14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。

医院感染管理考核标准

标性监测计划，填写相关表格，按要求上
5
报感染管理处。
现场提问和一项不符合查看记录要求扣2分
要求各项工作每月的25 日前完成。
查看记录本，针对记录内容提问工作人员。
未按要求开展工作、记录不及时、工作人员对记录内容不掌握分别扣2
分
现场查看
一项不符合要求扣2分
现场查看、一项不符合
10
、整改措施、改进效果评价。
认真履行各 5.每季度召开一次科室感染管理小组工作
会议，对科室感染管理工作存在的问题，项感染管理进行分析讨论，评估存在的危险因素，提
10
职责，积极出整改措施并落实。
发挥科级质 6.每季度进行一次科室工作自评，完成医
控的作用，院感染管理质量自查表的填写，交感染管
5
医院感染管理考核标准
重点要求
考核内容
标准分考核方法扣分依据扣分
1.科室有健全的医院感染管理小组，在主任领导下负责本科室医院感染管理的各项 10 工作,落实相应职责，实行管理责任制。
2.副主任、护士长为科室感染管理小组质
控员，分别负责具体落实和督导医疗、护 10
理工作中感染管理方面的相关制度要求。
3.每月至少组织一次感染管理知识培训，
要求培训覆盖率100%，并采取提问或书面
考核的形式进行培训效果评价，督促科室内每位工作人员知晓所培训内容，并做好
10
相关记录。培训资料打印留档保存，至少3
年。
4.每月对科室感染管理工作进行至少两次
质控检查，并在质控记录本上记录。记录形式为：本月质控工作内容、存在的问题
5
13.制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。

医院感染管理考核标准 (2)

3.诊疗操作中采用正确的洗手方法，操作前后清洁或消毒双手。
4.严格执行消毒隔离制度，室内定时开窗通风换气，定时行空气消毒。对传染病及特殊感染病人采取有效的隔离防护措施。
5.消毒物品在有效期内使用。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
监测
（20分）
消毒灭菌效果监测合格率100%。
医疗
废物
管理
（20分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
注：满分100分，有一项不合格扣1分;情况较严重扣2分.
科室负责人：检查人：
4.医院感染管理知识学习，每月一次；工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（ห้องสมุดไป่ตู้0分）
1.诊疗操作应符合消毒技术规范，接触皮肤、粘膜的器具和用品必须消毒。
2.诊疗操作中采取标准防护。
医院感染管理考核标准
科室：影像科（B超室）检查日期：得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（20分）
1. 遵守卫健委感染管理办法、医院感染管理规章制度。
2.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指，不穿拖鞋。
3.诊断室台面、检查床、应一桌一抹布，用后消毒，拖布标识清楚，用后消毒，分开悬挂。

医院感染管理考核标准2

永胜县人民医院科室医院感染管理考核标准项目质量标准标准分扣分细则无菌物品无菌溶液无菌技术20分无菌包归类放置，按灭菌日期依次排列，柜关闭严密 2 1分/项外包装完整、清洁、无破损，日期标注清晰，在有效期内 3 1分/项镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内 2 1分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内 3 1分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内保持清洁 2 1分/项无菌液开启后应注明日期、时间、有签名 2 1分/项启封抽吸的溶媒液、皮试液在有效期内使用 2 1分/项严格执行无菌技术操作原则，无违规 4 4分/项物品消毒灭菌10分有消毒灭菌监测制度，并落实，有管理痕迹 2 1分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰 2 1分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确 2 1分/项止血带一人一带，管理符合要求 2 1分/项护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置） 2 1分/项标准防护与手卫生10分工作人员了解标准防护的主要内容 2 1分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 2 1分/项工作人员严格执行《医务人员手卫生规范》，掌握洗手指征，执行六步洗手法4 2分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 2 1分/项废物处理10分一次性物品处理符合要求 2 1分/项医疗废物分类放置，有标识 1 1分/项医用废弃物不与生活垃圾混放 2 2分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等） 2 1分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 1 1分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范 2 1分/项组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责 1 1分/项认真落实医院感染管理及消毒隔离制度 1 1分/项科室有预防、控制医院感染知识的学习每月一次，每季度进行一次总结，并有记录年参加院科两级医院感染知识培训人数应大于全科人数的2／321分/项科室每月进行院感管理质量检查、分析，有持续质量改进措施，并有记录。

医院感染管理考核标准

医院感染管理考核标准医院感染管理质量控制考核标准(外科片区) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(内科片区) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准（医技片区）科室：检查人：检查日期：得分：医院感染管理质量控制考核标准(手术室)医院感染管理质量控制考核标准(内镜室) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(消毒供应室) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(检验科) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(输血科) 科室：检查人：检查时间：得分:医院多重耐药菌感染管理质量控制检查标准科室：检查者：检查时间：得分:多重耐药菌感染管理质量控制检查标准答案要点多重耐药菌定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

2、常见多重耐药菌有哪些：常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分芝杆菌等。

医院感染管理监控小组考核细则科室：检查人：检查时间：得分:医院临床科室手卫生依从性检查考核标准科室：检查者：被检查者：检查时间：得分：科室：检查者：检查时间：得分：科室：检查者：检查时间：得分：医院感染管理质量控制考核标准（重症病室）科室：检查人：检查日期：得分：医院治疗室感染管理质量控制考核标准科室：检查者：检查时间：得分：医院换药室感染管理质量控制考核标准ICU医院感染控制质量查检单日期患者姓名住院号床号诊断医院感染暴发信息报告表□初次□订正开始时间：年月日*至年月日发生地点：医院病房（病区）感染初步诊断：；*医院感染诊断：可能病原体：；*医院感染病原体：累计患者数：例，*感染患者数：例患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）；传播途径：可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源*感染源：感染患者主要相同临床症状：。

医院感染管理考核标准

3
1分/项
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
3
2分/项
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
5分/项
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
5分/项
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
2分/项
环
境
卫
生
监
测
45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
2分/项
定期进行工作人员手培养
2分/项
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项
5
2分/项
定期进行物体表面培养
10
2分/项
定期进行无菌物品细菌监测
10
2分/项
定期进行化学灭菌剂生物监测
10
2分/项
医疗废物按照《医疗废物管理条例》规定进行处理
5
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1

医院感染管理质量考核标准

门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制根本知识。

4.消毒效果检测汇报整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。

6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。

7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。

8．对传染病、性病或者特殊感染病人〔如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA、炭疽等〕检查时严格执行消毒隔离制度。

9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放齐整有序。

11.检查室全部物品〔桌椅检查床等〕外表及地面，每天清洁2 次。

12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。

13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。

14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包含：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。

15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在 24 小时内使用；消毒液现用现配，在 24 小时内使用。

17.无菌持物钳及容器枯燥使用，每 4 小时更换一次。

18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂〔有效期1 月〕。

配洗手液或者肥皂，肥皂枯燥保存。

熟练掌握 6 步洗手法。

20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。

21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用。

25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性〞字样。

26.医疗废物回收及时，交接登记完整。

医技科医院感染管理质量考核标准

医技科医院感染管理质量考核标准2检查时间：检查人：项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、健全医院感染管理文档。

101、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。

2、一人职责不明确扣1分3、。

院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核和整改措施。

3、无培训、考核记录扣2分手卫生4、严格按照吸收指征的要求进行洗手和手消毒，洗手方法正确。

204、一项不合格扣1分5、有流动洗手设施，洗手盆清洁，有洗手液或肥皂，肥皂盒清洁，洗手液在有效期内使用。

5、一项不合格扣1分6、有速干手消毒剂，在有效期内使用。

6、一项不合格扣1分7、考核六步洗手法。

7、一人次洗手不正确扣2分8、医务人员进行无菌操作时必须遵守无菌操作规程，。

8、一次考核不合格扣1分一项不符合扣1分9、操作前后洗手或手消毒，手卫生达标。

9、未及时报告，处理各扣1分10、严格执行消毒隔离原则及标准预防。

2010、一人次不符合要求扣1分环境管理11、操作区每日紫外线照射消毒2次，1h/次，有记录。

有累计时间。

有更换灯管时间。

2011、一项不合格扣1分12、保持紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭，有记录。

13、一项不合格扣1分13、地面、物体表面保持清洁、干燥，每天用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，有记录。

14、一项不合格扣1分14、三区拖布、抹布分区使用，标记清楚，分别消毒清洗，悬挂晾干。

17、一项不合格扣1分15、地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。

18、一项不合格扣1分16、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。

19、一项不合格扣1分17、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。

20、医疗废物管理18、科室产生的医疗废物分类放置，不存在混放现象。

2021、发现一次分类不清扣2分19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。

泰兴医院2012年医院感染管理考核试题

泰兴医院2012年医院感染管理考核试题一、填空题1、医院感染是指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；括入院前始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院也属于医院感染。

2、无明确潜伏期的感染，规定入院小时后发生的感染为医院感染。

4、本次感染直接与上次住院有关，亦属于。

5、按《医疗废物管理条例》规定，医疗卫生机构和物集中处理单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致和事故6、按《医疗废物管理条例》其医疗废物种类可分为五类（1) （2）病理性废物（3）（4）（5）化学性废物并依次注明每一种医疗废物的包装物，容器标记及颜色（1）“”黄色（2）“病理性废物”黄色（3）黄色（4）褐色（5）“化学性废物”黄色7按《医疗废物管理条例》规定，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废管理制度。

医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的，，或者数量，，，以及经办人等项。

登记资料至少保存3年。

8、新上岗人员医院感染知识的岗前培训，时间不得少学时，经考试合格后方可上岗。

9、按医院感染管理规范要求，100张病床以上、100—500张病床、500张病床以上的医院，医院感染率应分别低于，8%，10%；一类切口部位感染率分别低于1%，0.5%，。

二、是非题1、医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。

（）2、县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处置设施。

（）3、县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理。

（）4、县级以上各级人民政府环境保护行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境治安防治工作实施统一监督管理。

医院感染二级质控管理

院感二级质控项目
• • • • • • 8.多重耐药菌防控考核标准 9.职业暴露与个人防护考核标准 10.现患率调查质控考核标准 11.抗菌药物合理应用考核标准 12.消毒隔离与院感防控考核标准 13.着装与无菌技术操作考核标准
院感二级质控项目
• • • • 14.消毒产品监管考核标准 15.医疗废物管理考核标准 16.手卫生监管考核标准 17.高危因素监测与风险评估考核标准
介绍三部分内容
• 第一部分——制定考核标准 • 第二部分——考核 • 第三部分——反馈
第一部分——制定标准制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
1、考核实行百分制，满分100分。 2、每项分数为：100分除以项目数。
（由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每项得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。
3、实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得分情况累计加分。
考核评分办法（2011年以前）
5、院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任问题给分，但记为院感隐患，否则无法反应真实质量。 6、督促科室加强一级质控，自查发现的问题在感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动发现问题，主动改进。
三级医院评审细则院感相关内容
4.10.1—4.10.5 感染科 4.16.1—4.16.2 检验科 4.17.1、4.17.3 病理科 4.19.4 输血科 4.20.1—4.20.8 感控科 4.21.4 介入科 4.22.1—4.22.6 透析室

医院病房感染管理质量考核标准

医院病房感染管理质量考核标准科室：检查人：日期：得分：一、病房相关资料(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止.1、科室医院感染管理小组名单。

1分2、科室医院感染管理小组职责。

1分3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。

4分4、本科室医院感染病例登记.1分5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符.5分6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析.2分.7、医院感染病例漏报率≤15％。

5分8、医院感染管理规范相关知识问答.1分二、病房医院感染监测项目(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。

2分2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。

2分3、合理使用抗生素。

5分4、有医院感染爆发流行时及时报告。

2分5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求,超标后有追踪.3分6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。

生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物;消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml,不得检出致病性微生物。

化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次,记录结果并保存.4分7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。

日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。

强度监测:季度一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。

2分三、病房管理(20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止.1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。

2分2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时及时更换。

3分3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。