西医外科学考试重点

西医外科学绪论：1、希波克拉底将伤口分为化脓性和非化脓性两种。

2、外科疾病分类：①损伤：人体受到外界各种致伤因素的作用，所引起的组织破坏和功能障碍，如内脏破裂、骨折、外伤性出血等。

②感染③肿瘤④畸形⑤其他，结石、梗阻等无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。

灭菌：指杀灭一切活的微生物。

高压蒸汽灭菌法是目前使用最普遍的灭菌方法。

高压蒸汽压力达到102.97-137.2kPa，温度121℃-126℃，持续30min，能杀死包括芽孢在内一切细菌。

消毒：即抗菌，指杀灭病原微生物和其他的有害微生物，并不要求杀灭或清除所有微生物，如芽孢。

麻醉前用药之抗胆碱药：具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应和维持呼吸、循环正常功能等功效。

常用药有阿托品和东莨菪碱。

椎管内麻醉的相关解剖：脊髓的被膜与间隙腔：围绕脊髓的被膜有三层，软脊髓、蛛网膜和硬脊膜。

同时分割为两个间隙，即蛛网膜下腔、硬脊膜外腔。

插管：临床上最常用经口明视插管，用左手持喉镜从右口角轻将喉镜片置入口腔。

酸碱平衡的维持：有赖于血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用。

高血钾：血清钾浓度＞5.5mmol/L成分输血：把全血和血浆中的各种有效成份经过分离、提纯和浓缩，制成不同成分的血液制剂，临床可根据不同病人的需要而选择输用。

成分输血优点：①疗效好：成分输血有效成分浓度高，纯度高，很快能达到患者对实际缺乏成份所需要的水平。

②输血安全③节约血源④便于保存输全血适应症：严重失血性休克，出血量在2000ml以上者；贫血患者；有严重创伤和大面积烧伤的休克期、感染期和恢复期；严重感染者采用少量多次输新鲜血；凝血功能障碍术前多次输新鲜血；出血较多，手术时间较长的的手术；血友病患者术前；（不一定全）休克：机体遭到强烈的损害性刺激后所产生的一种危重的急性病理过程。

休克是各种致病因素造成机体有效循环血量不足、心排血量降低、生命重要器官的微循环灌流量急剧减少，造成组织细胞供氧不足所引起的以代谢紊乱、细胞受损、脏器功能障碍为特征的临床综合症。

外科最常见的是低血容量性休克和感染性休克。

有效循环血量减少所致微循环障碍是多事休克发生的共同基础。

休克缺血缺氧期（休克代偿期）临床表现：神志清楚、精神紧张、面色苍白、四肢发凉、出冷汗、口渴、心跳加快、脉搏细速、脉压缩小、皮下静脉瘪陷、血压稍升高或正常随后轻度或急剧下降。

休克的预防：避免遭受严重创伤、出血、失液、感染等严重损伤因素打击是预防休克的根本措施。

对已受伤者分情况急救措施见书本P110休克治疗原则：去除病因，恢复重要脏器的有效灌流，防止细胞、组织、器官损伤，维持其功能。

感染性休克治疗：控制感染和抗休克是治疗的中心环节。

①扩容和调节酸碱平衡；②血管活性药物；③维护心功能；④减轻细胞损害；⑤抗感染药物及感染灶处理；⑥免疫功能的维持；⑦凝血失常的治疗。

（具体用药见115）常见化脓性致病菌：①葡萄球菌，G+，金黄色葡萄球菌致病力最强，局限性组织坏死粘稠无臭脓液；②链球菌③大肠杆菌④绿脓杆菌⑤变形杆菌⑥厌氧菌。

人体三大屏障：体表屏障、细胞屏障、免疫屏障疖的致病菌大多数是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌。

丹毒：是皮肤或黏膜内的网状淋巴管的急性感染，亦称管状淋巴管炎，好发于头面部及下肢。

致病菌是β-溶血性链球菌，毒力强。

丹毒临床表现：①片状红斑，鲜红，似玫瑰色，边界清楚；②手指轻压红色退，放手红色恢复；③红肿向周围扩散时，中央红色逐渐消退，脱屑为棕黄色；④红肿边缘隆起，高出正常皮肤，有时水疱；⑤疼痛呈烧灼样；⑥很少有组织坏死和化脓；⑦下肢丹毒右反复发作，可致淋巴肿，甚至象皮肿。

脓毒症：指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、心率、呼吸、神志明显改变者。

是指有全身炎症反应的外科感染的总称。

脓毒症的临床表现：①起病急，病情重，发展迅速。

一般都有寒颤、高热，体温可高达40-41℃。

部分病人，特别是老年人、衰弱病人可出现体温不升。

②头痛，头晕，食欲差，恶心，呕吐，腹胀腹泻，出冷汗，贫血，神志淡漠或烦躁，谵妄或昏迷。

③心率加快，脉搏细数，呼吸急促或困难，肝脾可肿大，重者出现黄疸、皮下淤血。

④代谢失调和肝肾功能损坏，尿中常出现蛋白、管型和酮体。

⑤白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高，核左移、幼稚型白细胞比例增多，严重时可出现毒性颗粒。

但抵抗力弱者也可以出现白细胞降低。

⑥如病情未能有效控制，可出现休克及发展为多器官功能不全。

破伤风：由破伤风杆菌侵入人体伤口，并在伤口内繁殖而产生毒素所引起的以局部或全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染。

破伤风临床表现：前驱症状可有乏力、头晕头痛、烦躁不安、伤口局部有疼痛和肌肉牵拉感，打哈欠、张口不便、咀嚼无力等。

前驱症状持续1-2天。

典型表现是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上出现阵发性强烈痉挛。

从咀嚼肌开始，依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌、肋间肌。

具体表现：牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘半握拳、尿潴留、窒息。

反常呼吸：多根多处肋骨骨折后胸壁失去肋骨的支撑，胸廓软化内陷而出现的呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时则相反，软化区向外鼓出。

气胸分类：闭合性、开放性和张力性气胸三类。

张力性气胸：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣、气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，成为张力性气胸。

常见于较大的肺组织裂伤或支气管破裂，临床表现为严重或极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、常见休克。

体格检查：气管明显移向健侧，颈静脉怒张，独有皮下气肿。

伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。

胸部X线显示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩，气管和心脏向健侧移位。

胸膜腔穿刺有大量气体冲出，减压后好转，不久有见重。

腹部损伤的诊断：考虑三个因素①有无内脏损伤；②何种脏器损伤；③是否为多发性损伤。

肿瘤：指人体器官组织细胞在某些因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。

肿瘤病因之内在因素①神经功能紊乱②内分泌失调③免疫缺陷④遗传因素⑤胚胎残留因素。

恶性肿瘤的扩散方式：①直接蔓延：周围浸润生长②淋巴道转移：主要转移的方式－血循环。

③血道转移：肉瘤多由血道转移。

④接种转移：脱落种植转移。

肿瘤的组织学特点：由实质和间质构成，实质即瘤细胞，间质包括血管、淋巴管的结缔组织。

恶性肿瘤细胞的生物行为特性：自主性生长、浸润性生长、转移、肿瘤的自发消退、肿瘤逆转良性恶性肿瘤的鉴别（简答题）良性肿瘤恶性肿瘤生长速度慢快生长方式膨胀性生长侵润性生长与周围组织关系有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大多无包膜，破环周围组织，界限不清，活动受限转移不转移易转移全身影响一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要器官，亦可危及生命晚期严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡治疗后不易复发容易复发恶性肿瘤的全身表现：1.早期全身症状不明显。

2.部分肿瘤可以分泌多种异位激素，使机体产生某些特异的体征和症状。

（产生的原因：肿瘤细胞自身遗传的基因开放。

）3.晚期出现恶病质：消瘦、贫血、浮肿、食欲不振、疲倦、发烧及向远处转移的征象。

恶性肿瘤分期：（简答）根据肿瘤的局部和转移分四期：第一期：癌肿体积小、局限于原发组织、局部淋巴结无转移。

第二期：癌肿较大，已侵及整个器官各层，但未超过器官外，局部淋巴结单个转移，可活动。

第三期：明显侵及周围组织及临近器官，局部淋巴结多个转移、聚集成团，活动受限。

第四期：癌肿侵犯范围广、有淋巴及血行的远处转移。

肿瘤标志物检测：甲胎蛋白（AFP）增高：原发性肝癌、卵巢癌、睾丸胚胎癌癌胚抗原（CEA）：结肠癌、胰腺癌EB病毒：鼻咽癌Ca125、Ca129：卵巢癌急性腹膜炎：是一种常见的外科急腹症，可由细菌、化学、物理损伤等因素引起。

按病因分为细菌性腹膜炎和非细菌性腹膜炎，按范围分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎，按发病机制分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。

腹膜解剖：腹膜分为相互连续的壁腹膜（贴附于腹壁内壁）和脏腹膜（覆盖脏器表面）病因：原发性腹膜炎病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌；继发性腹膜炎以肠道菌群为主（大肠杆菌）。

影响腹膜炎结局的因素：①病人全身和局部的防御能力②污染细菌的性质、数量和时间③治疗的效果。

腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛及肌紧张是腹膜炎最重要的体征，称腹膜刺激征。

急性腹膜炎的鉴别诊断：⑴内科疾病：肺炎，胸膜炎，心绞痛，急性胃肠炎等；⑵急性肠梗阻；⑶化脓性阑尾炎穿孔；⑷胃十二指肠溃疡穿孔；⑸急性胆道感染，胆石病⑹宫外孕破裂。

急性腹膜炎非手术治疗适应症：①急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。

②某些腹膜炎(如早期单纯的消化道溃疡病穿孔、部分胰腺炎等)病因明确，腹胀不明显，腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者。

③原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。

急性腹膜炎保守治疗方法：①体位：无休克时半卧位；②禁食、胃肠减压；③输液、输血；④选用抗生素；⑤防治休克。

急性腹膜炎手术治疗适应症：①腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂、术后吻合瘘等。

②病情严重，一时难以查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。

③弥漫性腹膜炎经8~12小时非手术疗法，病情不见好转或加重者。

急性腹膜炎手术治疗方法：①术前准备：禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碳平衡失调等②处理原发病灶③清理腹腔④腹腔引流⑤术后处理：预防和解除麻痹性肠梗阻，促进胃肠功能的恢复，减少肠粘连的发生，预防和处理各种并发症。

阑尾：位于盲肠内后方的一个蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端三部分，其尖端可指向任何方向，常见有回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等。

麦氏点：阑尾在腹壁上的投影是在右侧髂前上棘与脐部连线的中、外1/3交点处。

急性阑尾炎临床类型：急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽或穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

急性阑尾炎临床表现：转移性右下腹疼痛、恶心呕吐等胃肠道症状、全身症状：体温正常或轻度升高，可有头晕头痛乏力等。

急性阑尾炎体征：①压痛：右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。

②反跳痛。

③腹肌紧张。

④右下腹包块。

急性阑尾炎定位定性诊断检查：①结肠充气试验：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎存在。

②腰大肌试验：阳性多见于盲肠后位阑尾炎。

③闭孔内肌试验：阳性为盆腔位阑尾炎。

特殊类型急性阑尾炎:①小儿急性阑尾炎:腹肌紧张不明显，压痛不局限，容易阑尾穿孔。