(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则

C
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

医疗质量管理与持续改进方案范文(4篇)

医疗质量管理与持续改进方案范文1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。

2.质量指标：1.病床使用率85—____%(____年实际为____%)2.病床周转次数≥____次/年(____年实际为____次)____平均住院日≤____天(____年实际为____天)4.择期手术患者术前平均住院日≤____天5.入出院诊断符合率≥____％6.入院三日确诊率≥____％7.手术前后诊断符合率≥____％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥____％9.急危重症抢救成功率≥____％10.治愈好转率≥____％11.无菌手术切口甲级愈合率≥____％12.甲级病案率≥____％，无丙级病历13.院内急会诊到位时间≤____分钟14.单病种治愈好转率(达____部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于____部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____％18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率____％19.法定传染病报告率____％20.住院医师规范化培训率____％，培训合格率≥____％21.完成指令性医疗救援任务____％。

22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率____％。

23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。

24.医疗投诉控制在____‰以下。

27.处方合格率≥____％28.合格病历率≥____％29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥____％31.实际住院床位与护士比例达到1。

38.护理人员“三基”培训考核合格率达到____%，专业技能培训率≥____%。

____年内完成本院护理新业务、新技术≥____项。

医疗质量管理和持续改进方案(14篇)

医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。

院长是医疗质量管理的第一责任人。

医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

二、医疗质量管理的内容1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

医院医疗质量管理考核标准

医院医疗质量管理考核标准医疗质量管理一直是医院工作中的重要环节，它涉及着医院的服务质量、医疗安全和患者满意度等方面。

为了保证医院医疗质量的持续提升，规范的考核标准非常必要。

本文将介绍一套医院医疗质量管理考核标准，以期为医疗机构提供一个有效的指导。

一、医疗质量管理的背景和意义医疗质量管理旨在通过规范化的管理措施，提高医疗服务的质量和安全水平，减少医疗事故的发生，最大限度地保障患者的权益和健康。

医疗质量管理的核心理念是持续改进，这需要医疗机构建立一套科学、完善的考核标准。

二、医疗质量管理考核的内容1. 医疗服务质量考核医院医疗服务质量是衡量医院综合实力的重要指标，包括医疗技术水平、诊疗流程、医疗设备和药品管理等。

该项考核可从医疗记录、医疗质量报告和患者满意度等方面进行评估。

2. 医院安全管理考核医院安全管理是保障患者生命安全和身体健康的基础工作。

考核内容包括医疗设备安全、药品安全、感染控制、急救能力等方面。

医院要建立安全管理制度，配备专门的安全管理人员，确保安全管理措施的落实。

3. 患者投诉处理考核医院应建立完善的患者投诉处理机制，及时处理患者的合理投诉，解决患者的问题，确保患者的权益得到有效保障。

考核内容包括投诉处理流程、处理时效、满意度调查等。

4. 医疗事故报告和处理考核医疗事故的发生是医院工作中的一种严重负面事件，医院必须建立健全的医疗事故报告和处理机制，保证医疗事故能够及时、准确地报告，并进行有效的处理。

考核内容包括医疗事故报告制度、事故调查流程、事故处理结果等。

5. 医护人员继续教育和培训考核医护人员继续教育和培训是提高医疗质量的重要手段。

考核内容包括医护人员参加继续教育的情况、培训计划和实施情况，以及培训效果评估等。

三、医疗质量管理考核的实施步骤1. 制定考核标准和指标医院应根据实际情况制定科学、合理的考核标准和指标，以确保考核的客观性和公正性。

考核标准和指标的制定应参考国家和地方相关政策和法规，结合医院自身的特点和实际情况。

医疗质量管理与持续改进方案范文(14篇)

医疗质量管理与持续改进方案范文1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。

2.质量指标：1.病床使用率85—____%(____年实际为____%)2.病床周转次数≥____次/年(____年实际为____次)____平均住院日≤____天(____年实际为____天)4.择期手术患者术前平均住院日≤____天5.入出院诊断符合率≥____％6.入院三日确诊率≥____％7.手术前后诊断符合率≥____％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥____％9.急危重症抢救成功率≥____％10.治愈好转率≥____％11.无菌手术切口甲级愈合率≥____％12.甲级病案率≥____％，无丙级病历13.院内急会诊到位时间≤____分钟14.单病种治愈好转率(达____部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于____部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____％18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率____％19.法定传染病报告率____％20.住院医师规范化培训率____％，培训合格率≥____％21.完成指令性医疗救援任务____％。

22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率____％。

23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。

24.医疗投诉控制在____‰以下。

27.处方合格率≥____％28.合格病历率≥____％29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥____％31.实际住院床位与护士比例达到1。

38.护理人员“三基”培训考核合格率达到____%，专业技能培训率≥____%。

____年内完成本院护理新业务、新技术≥____项。

功能检查科室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进相关目标
及质量考核标准
功能检查科室（B超、心电图、脑电图、核医学、营养室等）
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。

3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。

4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。

（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。

2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。

2.药品帐物相符率100%。

3.处方调配差错率＜1/__。

4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。

5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。

6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。

7.患者对服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。

2分。

组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。

2分。

建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进是功能检查科室重要的工作内容，其目标是提高医疗服务的质量，确保疾病的准确诊断和合理治疗。

为了实现这一目标，医疗质量管理与持续改进需要建立一套完整的质量考核标准和评估体系。

一、目标：1.提高医疗服务的质量。

医疗质量管理与持续改进的首要目标是提高医疗服务的质量水平。

这包括确保诊断准确性、治疗规范性、工作流程的高效性和服务质量的客观性等方面。

2.保障患者安全。

患者的安全是医疗服务的核心，医疗质量管理与持续改进要使医疗服务更加安全可靠，防止医疗事故的发生，减少医疗风险。

3.提高诊疗效果和满意度。

通过合理的治疗方案和务实的治疗手段，提高患者的治疗效果和满意度，增强患者对医疗服务的信任。

4.提高科室的竞争力和声誉。

良好的医疗质量管理与持续改进，能提高科室的竞争力和声誉，增加患者的选择意愿，进而促进科室的发展。

二、质量考核标准：1.诊断准确性。

医疗质量考核的一个重要指标是医生的诊断准确性。

通过比对病历和医学检查结果，评估医生的诊断水平，确保患者能够得到准确的诊断和合理的治疗。

2.治疗规范性。

医疗质量考核还要关注医生的治疗规范性。

包括手术操作规范、药物使用合理与否、康复治疗是否达到预期效果等。

通过对治疗方案的评估和患者康复效果的追踪，评估医生的治疗规范性。

3.工作流程的高效性。

医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的工作流程是否高效。

包括预约挂号的便捷性、检查等候时间的合理性、结果报告的及时性等。

通过对流程的测算和患者的反馈评估，评估工作流程的高效性。

4.服务质量的客观性。

医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的客观性。

即通过患者满意度调查等手段，评估医生的服务态度、沟通能力、医疗费用合理性等方面，确保医疗服务的客观性。

三、质量改进措施：1.建立规范的病历记录体系。

加强对病历记录的监督和培训，确保诊断和治疗的准确性，规范化病历记录内容和格式，加快病历填写进程，确保患者病历的真实性和完整性。

外科医疗质量管理持续改进方案

外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量是医院生存和发展的生命线，而外科作为医院的重要科室之一，其医疗质量的管理更是至关重要。

为了不断提高外科医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，特制定本持续改进方案。

一、目标设定（一）短期目标（1-2 年）1、降低外科手术并发症发生率至X%以下。

2、提高外科病历书写的合格率至X%以上。

3、减少外科患者平均住院日至X天以内。

（二）中期目标（3-5 年）1、将外科医疗纠纷发生率降低X%。

2、提升外科患者术后康复效果，使患者术后功能恢复优良率达到X%以上。

3、加强外科医疗团队的协作能力，建立高效的沟通机制。

（三）长期目标（5 年以上）1、使外科医疗质量达到国内先进水平，成为区域内外科医疗的标杆。

2、持续优化外科医疗服务流程，提高患者就医体验。

二、现状分析（一）医疗团队1、部分外科医生手术操作技能有待提高，尤其是一些复杂手术的处理能力。

2、医护之间的沟通协作不够顺畅，存在信息传递不及时、不准确的情况。

（二）医疗设备1、部分医疗设备老化，维修保养不及时，影响诊断和治疗的准确性。

2、新设备的引进和使用培训不足，导致设备利用率不高。

（三）医疗流程1、术前评估和准备工作不够完善，存在仓促手术的情况。

2、术后护理和康复指导不够细致，影响患者的康复进程。

（四）病历管理1、病历书写不规范，内容不完整，存在涂改现象。

2、病历归档不及时，影响医疗数据的统计和分析。

（五）患者满意度1、患者对医疗服务的满意度有待提高，主要集中在服务态度、沟通效果和就医环境等方面。

2、患者投诉处理机制不够完善，对投诉的反馈和改进措施不够及时有效。

三、改进措施（一）加强医疗团队建设1、定期组织外科医生参加学术交流和培训活动，邀请国内外知名专家进行手术演示和指导，提升医生的业务水平。

2、开展团队建设活动，加强医护之间的沟通和协作，建立良好的工作关系。

3、完善绩效考核制度，将医疗质量指标纳入考核体系，激励医护人员提高工作质量。

科室医疗质量与持续改进方案范文(四篇)

科室医疗质量与持续改进方案范文为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

(二)管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。

二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。

相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。

职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理。

由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理。

由相应的职能科室分工合作进行。

其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

医疗质量管理考核标准

一、医疗医技质量管理考核标准 (2)第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 (2)第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 (6)第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 (10)第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 (13)第五部分门诊质量管理考核标准 (15)第六部分重症医学科质量考核标准 (18)第七部分血液透析室质量管理考核标准 (21)第八部分检验科质量管理考核标准 (25)第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准 (27)第十部分病理质量管理考核标准 (29)第十一部分介入治疗质量管理考核标准 (31)第十二部分输血质量管理考核标准 (35)第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 (37)二、药事管理考核标准 (38)第一部分药学专业质量管理考核标准 (38)第二部分临床科室药事管理考核标准 (41)三、医德医风质量管理考核标准 (44)医德医风考核标准 (44)附件1：青岛慧康医院门(急）诊病人满意度调查表 (45)附件2：青岛慧康医院住院病人满意度调查表 (49)四、设备科质量管理考核标准 (53)设备科质量管理考核标准 (53)五、病案室质量管理考核标准 (54)病案室质量管理考核标准 (54)六、职能科室质量管理考核 (55)职能科室质量管理考核 (55)附件： (56)山东省住院病历质量评价标准 (56)一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分)第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准(100分)第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）第五部分门诊质量管理考核标准（100分）第六部分重症医学科质量考核标准（100分）第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）第八部分检验科质量管理考核标准（100分）第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准（100分）第十部分病理质量管理考核标准（100分）第十一部分介入治疗质量管理考核标准（100分）第十二部分输血质量管理考核标准（100分）第十三部分医疗安全与持续改进考核标准（100分）二、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准（100分）第二部分临床科室药事管理考核标准（100分)三、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准（100分）附件1:青岛慧康医院门（急）诊病人满意度调查表青岛慧康医院门（急）诊病人满意度调查表尊敬的患者朋友：您好！首先感谢您对青岛慧康医院的信任。

医疗质量管理与考核细则(五篇)

医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设。

建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。

2、人力资源管理。

按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线。

医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。

挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理。

科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。

2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。

3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

病理切片、蜡块储存符合规定。

5.环境爱护及人员防护符合规定。

6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。

〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。

2.尸检率≥15％。

3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。

临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

不使用未经批准的设备与试剂。

8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（三）检验科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法质量管理临床实验室集中设置，统一管理。

按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。

实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分；技术准入PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证；1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分；服务质量建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。

影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。

贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

2。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。

执行技术操作规范,实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5。

环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标:
1。

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

2。

CT检查阳性率≥70％.
3.MRI检查阳性率≥70％。

4。

大型X光机检查阳性率≥70%.
5。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（三）影像科质量考核标准。