工伤认定申请表(天津)
2021年天津市工伤认定申请表
Customers are an important source of innovation.整合汇编简单易用（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）天津市工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
天津 工伤认定申请表
天津工伤认定申请表天津工伤认定申请表是一份重要的文件，用于申请工伤认定。
工伤认定是指劳动者在工作过程中因工作原因导致的意外伤害或职业病，经过相关部门的认定后，可以享受相应的工伤保险待遇。
本文将从准备材料、填写要求、申请流程等方面介绍天津工伤认定申请表的相关内容。
第一部分：准备材料在填写天津工伤认定申请表之前，首先需要准备一些相关材料。
这些材料包括：劳动合同、工资单、医院诊断证明、伤病证明、工作场所的安全生产情况证明等。
这些材料是工伤认定的重要依据，需要确保真实、完整、准确。
第二部分：填写要求天津工伤认定申请表的填写要求相对较为简单。
首先，填写人需要提供个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
其次，需要填写工伤发生的时间、地点以及具体情况。
此外，还需要填写工伤的原因、受伤部位、伤情程度等相关信息。
最后，填写人需要签字确认填写内容的真实性。
第三部分：申请流程天津工伤认定申请的流程相对繁琐，但只要按照规定的步骤进行，就能顺利完成。
首先，填写人需要将准备好的材料和填写好的申请表一同提交给所在单位的人力资源部门。
人力资源部门会对申请材料进行初步审查，并将其转交给工伤认定部门。
工伤认定部门会对申请材料进行综合评估，并安排相应的鉴定人员进行现场调查和诊断。
最后，工伤认定部门会根据调查结果和相关法律法规进行认定，并将认定结果通知申请人和单位。
第四部分：注意事项在填写天津工伤认定申请表时，需要注意以下几点。
首先，填写人需要保证填写内容的真实性，不得故意隐瞒或虚报信息。
其次，填写人需要仔细核对填写的材料和申请表，确保准确无误。
此外，填写人还需要按照要求提供相关的证明材料，确保申请的合法性和有效性。
最后，填写人需要密切关注申请进展，及时与相关部门进行沟通和协调。
总结：天津工伤认定申请表是一份重要的文件，申请人需要准备相关材料，并按照要求填写申请表。
申请流程相对繁琐，但只要按照规定的步骤进行，就能顺利完成。
在填写申请表时，需要注意填写内容的真实性和准确性，并提供相关的证明材料。
工伤认定申请表 天津
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表标准模板
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
天津市工伤认定申请表
编号：HT-sGYQZVFiLiLHHMJTxdtQ甲方：_____________________乙方：_____________________签订日期：_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑天津市工伤认定申请表All legal explanation, the more simple, is also fair law.编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
天津市工伤认定申请表单
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7 ．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8 ．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
天津市工伤认定申请表
编号：HT-FTKnTObIgF天津市工伤认定申请表All legal explanation, the more simple, is also fair law.甲方：_____________________乙方：_____________________签订日期：_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定申请表(东丽区上交版)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7 ．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8 ．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)
工伤认定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）工伤认定申请表填写说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）一栏填写医疗机构作出的受伤害具体部位主要诊断情况或者职业病诊断鉴定书确诊的职业病名称。
4.用人单位意见为非必填项。
用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。
（三）在抢险救灾中或者因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。
（五）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。
申请工伤认定所需材料(天津)
申请工伤认定所需材料
一、工伤认定申请表。
注：注意事项详见填表说明
二、受伤害职工本人身份证复印件。
三、医疗诊断证明书原件(加盖诊断证明专用章)。
注：一级医院出具的诊断证明书需再加盖所在医院的急诊章。
四、劳动合同或劳动关系有效证明的复印件。
五、企业营业执照（副本）复印件。
六、受伤害职工本人伤害情况自述的原件。
注：自述写明受伤害时间、地点、经过，并由本人签字按手印。
七、两个人以上的证人证言原件。
注：证人证言写明时间、地点、所看到的实际情况，并由证人签字按手印，同时提供证人的身份证复印件。
八、因交通事故造成事故伤害申请工伤认定的，需提供交通部门的相关证明，居住地证明，考勤记录等相关材料。
备注：1、以上所需材料均用钢笔或碳素笔书写。
2、需提供复印件的均使用A4纸复印。
重要提示：职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请；用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属在事故伤害发生之日起1年内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
咨询电话：28392686。
工伤认定申请表
邮编
受 伤 害 经 过 简 述 （
可
附 用人单位意见：
页 ）
经办人签字（公章）：
年
月
日
填报说明：用人单位意见一栏经办人需签“情况属实，同意申报”并签名、填写日期。
附件1
工伤认定申请表
编号：
申请人
申请时间
受伤害人 姓名身份证件ຫໍສະໝຸດ 号码受伤 害
联系地址
人
信 息
联系电话
栏
职业、工种或
工作岗位
性别
男
申请人与受 伤害人关系
用人单位与 劳动者
事故时间
邮编
事故地点
受伤害部位主要 诊断情况（职业
病名称）
用 人
用人单位 名称
单 位 信
用人单位 联系人
息
栏 联系地址
诊断时间
电子信箱 联系电话
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。
2.如有附加证据，请在本申请表后附上。
3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。
4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。
5.请保留一份申请表副本作为备案。
填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。
2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。
3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。
4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。
5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。
6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。
7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。
8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。
9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。
天津市工伤认定申请表
天津市工伤认定申请表一、背景作为一个在职人员，我们都有可能在工作中受到伤害，这些伤害可能是因为工作环境、工具设备的使用不当或是其他一些意外因素导致。
当我们遭受这些意外时，我们需要及时地申请工伤认定，以便获得相应的医疗和经济补偿。
在天津市，工伤认定申请表是一种非常重要的文书，本文将详细介绍天津市工伤认定申请表的相关内容。
二、申请表的填写1. 基本信息在填写天津市工伤认定申请表时，首先需要填写个人的基本信息。
包括姓名、性别、出生日期、文化程度、联系方式等等。
这些信息都是非常重要的，因为将来需要与您确认相关的工伤认定时都需要这些信息。
2. 工作信息在填写工伤认定申请表时，需要详细地介绍受伤前和受伤时的工作环境和工作情况。
这个部分需要您提供的信息包括：•工作单位和部门•工作岗位和职务•工作时间和年限•受到伤害的具体位置和时间•受到伤害时所从事的工作在填写这个部分时，建议您提供尽可能详细的信息，以便工伤鉴定组更好地了解您所受到的伤害，并最终确定您的工伤认定。
3. 伤害情况在填写受伤情况时，需要详细地描述受伤的原因以及伤势的情况。
这个部分需要您提供的信息包括：•受伤原因及经过•受伤部位和伤情的具体描述•首次就诊的医院和科室•首次就诊的时间和治疗情况同样的，越是详细的信息越有利于鉴定组的工作。
4. 医疗信息在填写医疗信息时，需要完整地提供您治疗过程中的所有医疗报告和病历。
这些材料是工伤鉴定过程中非常重要和必不可少的。
5. 附件在提交工伤认定申请表时，还需要提供一些附件。
这些附件可以是医疗证明、工作证明、身份证明等。
附件的种类和数量可能因具体情况而异，建议您在提交申请前仔细核对申请表中的相关要求。
三、注意事项在填写天津市工伤认定申请表时，还需要注意一些细节问题，这些问题可能涉及到工作伤害认定的结果和相应的赔偿标准，对您的权益保护非常重要。
这些注意事项包括：•在实际工作生活中一定要注意安全，尽量预防工作伤害的发生。
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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
填表日期：年月日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明；
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。