工伤认定申请表(电子版)
工伤认定申请表
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填表说明详见背面
申请人盖章或签名： 年 月 日
工伤认定申请表
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□本市非农□本市农业□外地非农□外地农业□其它
年
月
日
单位名称 注册地址 联系人姓名
法定代表人 （负责人）
工伤认定法律 文书送达地址
联系电话
事故填写
受伤时间 年 月 日 时 治疗机构
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱
受伤部位 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部
□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
诊断结果
职业病填写
确诊时间 职业病名称 事故伤害（患职业病）经过简述 年 月 日 诊断机构
接触有毒 有害时间
月
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
申 请 主体
(用人单位\个人)
申请人与伤（亡） 人员关系
□单位
□本人
□亲属
□工会组织
伤（亡）人员信息
姓名 联系地址 联系人姓名 民族 学历 缴费情况 身份证号码 户籍类别 联系电话
进本单位 工作时间
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □技工学校 □普通中学 □初级中学 □小学 □中等专科 □其他
工伤认定申请表_26
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表-副本
签字
年月日
用人单位意见（是否同意认定为工伤）：
法人代表签字
印章
年月日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年月日
备注：本申请表经人力资源和社会保障局签注受理意见盖章后，正本留人社局，副本退还申请人。
副本编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
职工姓名
性别
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种
或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
Hale Waihona Puke 家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
现住址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
工作岗位：
工资收入：
工作时间：
工伤事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
伤害情况：
受伤部位：
伤情描述：
是否已就医：
就医医院名称：
就医时间：
证明材料清单：
1. 身份证复印件
2. 工作单位盖章证明
3. 工伤事故相关照片
4. 就医医院诊断证明书
申请理由陈述：
请在此陈述您的工伤申请理由，包括工伤事故经过、受伤情况以及
为什么认为该事故应被认定为工伤。
申请人声明：
本人上述提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
申请人签名：日期：。
工伤认定申请表电子版
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工伤认定申请表
申请人基本信息：
姓名：性别：年龄：身份证号码：
单位名称：单位地址：
申请人关系：入职日期：事故发生日期：
工伤情况描述：
请在下面详细描述您的工伤情况（包括事故经过、伤势状况等）：
申请人陈述：
申请人签名：日期：
单位意见：
单位负责人签名：日期：
申请人家属意见：
家属陈述：
家属签名：日期：
医院意见：
医院负责人签名：日期：
注意事项：
1. 请提供真实有效的个人信息和相关证明材料；
2. 请详细描述工伤情况，以便申请能够被准确认定；
3. 申请人家属意见可根据情况选择填写；
4. 申请人医院意见必须由医院负责人签名确认。
工伤认定申请表（个人用）
工伤认定申请表（个人用）第一篇：工伤认定申请表(个人用)附件1：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：邮政编码：填表日期：劳动和社会保障局监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。
8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
工伤认定申请表电子版.doc
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)
工伤认定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）工伤认定申请表填写说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）一栏填写医疗机构作出的受伤害具体部位主要诊断情况或者职业病诊断鉴定书确诊的职业病名称。
4.用人单位意见为非必填项。
用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。
（三）在抢险救灾中或者因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。
（五）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。
工伤认定申请表(A3正反面打印)
填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。
七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。
职工死亡的，应当同时附具死亡证明。
八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。
用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。
九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(电子版)
工伤认定申请表(电子版) 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：诊断时间：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：参加工作时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见注：证人姓名：一）二）三）受伤害职工或亲属送达地址信息确认。
请按以下地址送达：地址：邮编：联系签字：年月日用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：地址：邮编：联系签字：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：诊断时间：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：参加工作时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见注：证人姓名：一）二）三）受伤害职工或亲属送达地址信息确认。
工 伤 认 定 申 请 表
***有限公司—Biblioteka 安全生产标准化工伤认定申请表
申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日
人力资源和社会保障部 制
职工姓名
身份证号码
家庭地址
工作单位
单位地址 职业、工种或工作
岗位
事故时间、地点及 主要原因
受伤害部位 接触职病 危害岗位
***有限公司——安全生产标准化
经办人签字： （公章） 年月日
经办人签字： 年 月日
负责人签字：
年
月日
附工伤保险缴费证明
***有限公司——安全生产标准化
工伤认定申请表
性别
出生日期 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 参加工作
时间
诊断时间
年月日
职业病名称
接触职业病 危害时间
受伤害经过 简述
（可附页）
申请事项：
用人单位意见：
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见
备注：
***有限公司——安全生产标准化
申请人签字： 年月日
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码：
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种
或工作岗位
参加工作
时间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细
地址
受伤害经过简述（可附页）：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年பைடு நூலகம்日
备注：
工伤认定申请表范本下载
工伤认定申请表范本下载范本1编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
交表日期：年月日
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。