工伤认定申请表(电子版)
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编号:
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤பைடு நூலகம்职工关系：
交表日期:
职工姓名
性别
年龄
身份证号码
职工 联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
单位 联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或 工作岗位
参加工作 时间
事故时间、地 点及主要原 因
诊断时间
受伤害部位
职业病 名称
接触职业病 危害岗位
接触职业 病危害 时间
受伤害经过 简述（可附 页）
言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。
申请事项：
伤者（或家属）签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年 月 日
社会 保险 行政 部门 审查 资料 和受 理意 见
注：证人姓名：（一）电话：
（二）电话：
（三）电话：
受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达：
地址：
邮编：联系电话：
签字：年 月 日
用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：
地址：
邮编：联系电话：
签字:
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤பைடு நூலகம்职工关系：
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性别
年龄
身份证号码
职工 联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
单位 联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或 工作岗位
参加工作 时间
事故时间、地 点及主要原 因
诊断时间
受伤害部位
职业病 名称
接触职业病 危害岗位
接触职业 病危害 时间
受伤害经过 简述（可附 页）
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申请事项：
伤者（或家属）签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年 月 日
社会 保险 行政 部门 审查 资料 和受 理意 见
注：证人姓名：（一）电话：
（二）电话：
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