新院感十项核心制度
院感管理十条核心制度 (1)
第二章感控分级管理制度第一节医院感控管理组织分级↓↓↓注：医院法人为医院感控管理工作第一责任人；医院全体工作人员均为感控实践者，有责任、有义务遵守感控管理的各项规章制度，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。
第二节 各级人员在感控管理中的职责一、医院感控委员会职责1、认真贯彻医院感控管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定预防及控制医院感染的规章制度并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。
3、研究并确定本医院的感控管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院感控管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染或者特殊病原体感染病例等事件时的职责。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因感染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度、定期研究、协调和解决有关感控管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出抗菌药物的指导意见。
8、其他有关感控管理的重要事宜。
二、控感办人员职责如下1、贯彻执行相关法律、法规及技术规范等，制定我院预防和控制医院感染的制度及流程等，并组织实施。
2、根据预防医院感染和有关卫生学的要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施及工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确立本院的感控管理工作重点，明确相关部门的工作责任，对感控管理工作及时提供技术指导和业务咨询。
4、研究并制定本院发生医院感染暴发或疑似院感暴发处置预案及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行监督审核，对其保存及使用情况进行检查和指导。
6、对清洁、消毒、灭菌与隔离技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导；负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。
院感的核心制度
院感的核心制度一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或者与医疗活动相关的感染。
为了有效控制院感，医疗机构需要建立一套完善的院感核心制度，以确保医疗质量和患者安全。
本文将详细介绍院感核心制度的内容和要求。
二、院感核心制度的内容1. 院感管理组织机构：医疗机构应设立院感管理委员会，负责制定和监督院感相关政策、计划和措施。
委员会由院长或者副院长担任主任，包括院感科、感染科、临床科室主任、护士长、药剂科主任等相关人员。
2. 院感监测与报告：医疗机构应建立院感监测系统，定期采集、分析和报告院感数据。
监测内容包括院内感染发生率、感染部位、感染病原体等。
监测结果应及时向相关部门和人员报告，并采取相应措施进行处理。
3. 感染控制措施：医疗机构应制定感染控制措施，包括手卫生、环境清洁、器械消毒与灭菌、隔离措施等。
医务人员应接受相关培训，掌握正确的操作方法和技巧。
医疗机构应提供必要的设备和物资，确保措施的有效实施。
4. 感染预防与教育：医疗机构应开展感染预防与教育工作，包括定期举办院感培训班、开展科普宣传活动等。
医务人员应了解院感相关知识，掌握感染预防的方法和技巧。
患者和家属也应得到相关教育，提高自我防护意识。
5. 感染事件调查与处理：医疗机构应建立感染事件调查与处理机制，对院内感染事件进行调查和分析，并采取相应措施进行处理。
调查结果应及时向相关部门和人员通报，并进行改进措施的落实。
6. 感染监督与评估：医疗机构应定期进行感染监督与评估，评估内容包括院感管理制度的执行情况、感染控制措施的有效性等。
评估结果应及时向相关部门和人员反馈，并进行改进和提升。
三、院感核心制度的要求1. 制度建立与执行：医疗机构应建立和完善院感核心制度，并确保制度的有效执行。
制度应明确责任部门和责任人，明确各项措施的具体要求和操作方法。
2. 数据采集与分析：医疗机构应建立科学的数据采集和分析机制，确保准确、及时地采集和分析院感数据。
数据分析结果应用于制定感染控制策略和改进措施。
新院感十项核心制度
二、十大关键制度要求重点
• （三）感控标准预防办法执行管理制度 • 1、涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地
执行感控标准预防办法规范性要求。
新院感十项核心制度
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二、十大关键制度要求重点
• 2、基本内容。标准预防主要包含手卫生、隔离、环境清 洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等办 法。医疗机构应该加强资源配置与经费投入，以保障感 控标准预防办法落实；不得以控制成本和支出为由，挤 占、削减费用，影响标准预防办法落实
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二、十大关键制度要求重点
• ②在实施消毒灭菌处置前应该对污染器械/物品进行彻底 清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染 病病原体污染诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应 该先消毒。
• ③建立针对内镜、外来器械、植入物等清洗消毒灭菌管 理规范和对应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监 测和反馈。
效防范因注射造成感染风险所采取，对接收注射者无害、 使实施注射操作医务人员不暴露于可防止风险，以及注 射后医疗废物不对环境和他人造成危害临床注射活动规 范性要求。
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二、十大关键制度要求重点
• （2）基本要求。 • ①制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责
安全注射管理责任部门和感控部门或人员监督指导责任； 加强对医务人员安全注射相关知识与技能培训；严格实 施无菌技术操作。
新院感十项核心制度
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二、十大关键制度要求重点
• 隔离对象分为两类：一类是含有明确或可能感染传输能 力人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是含有取得 感染可能高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离 屏障包含物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分 隔为基本伎俩，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预 防为重点。
医院感染管理19项核心制度(电子版)
医院感染管理19项核心制度（电子版）医院感染管理19项核心制度一、医院感染管理责任制度为贯彻执行原卫生部《医院病毒感染管理办法》和安徽省实行《医院病毒感染管理办法》细则，确保我院各项医院病毒感染管理制度全面落实妥当，保护患者看病安全和医务人员的职业防水，特制订《医院病毒感染管理责任制度》。
(一)院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人医院院长做为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也就是医院病毒感染管理的第一责任人，必须二要履行职责领导责任，防止医院病毒感染肆虐在本院出现。
分管院长做为医院病毒感染管理轻易责任人，将医院病毒感染管理工作列入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责管理非政府、协同、监督有关医院病毒感染管理各项制度的全面落实。
(二)医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人医院病毒感染管理科对全院医院病毒感染管理工作展开检查、意见反馈、指导、改良。
医院病毒感染管理科具体内容负责管理医院病毒感染防治和掌控方面的管理及业务工作。
对各科室、各部门医院病毒感染管理制度全面落实情况展开指导；对医院病毒感染出现情况、可能将存有的危险因素展开调查、分析、报告、改良；医院病毒感染肆虐立即报告、调查分析、积极主动掌控、协同处置；对医院的洁净、消毒杀菌与隔绝、无菌操作技术、医疗废弃物管理展开指导；非政府全院医务人员展开医院病毒感染管理科学知识培训工作，展开职业防水指导；对传染病的医院病毒感染掌控展开指导；负责管理消毒药Sommi储存、采用的指导；参予抗菌药物管理。
(三)医务科：1、将医院病毒感染管理工作做为医疗质量管理的关键内容，严格执行医务人员认真执行有关工作制度。
对医院病毒感染管理的考核评分分值不高于医疗质量掌控总分的10%。
2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。
3、检查全面落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理化疗、合理采用抗菌药物，继续执行一次性采用无菌医疗用品的管理制度。
院感的核心制度
院感的核心制度
制作「院感」的核心制度是一种以营造高质量学习和工作环境为目标的管理制度。
该制度的设计理念是通过积极的管理和有效的措施，营造出一种氛围和文化，能够激发员工的创造力和工作积极性，提高工作效率和质量。
以下是针对该制度的详细描述：
1. 开放沟通：建立开放的沟通渠道，鼓励员工表达自己的意见和建议。
包括定期召开团队会议，组织员工畅所欲言的交流活动，以及建立匿名反馈机制等。
2. 鼓励创新：鼓励员工提出新的想法和解决方案，激发员工的创新精神。
提供专门的创新奖励机制，给予创新精神突出的员工特殊的认可和奖励。
3. 提供培训和发展机会：制定个人发展计划，提供培训和学习机会，帮助员工提升专业能力和技能水平。
提供内部晋升机会，鼓励员工在组织内部不断发展。
4. 建立激励机制：制定明确的绩效考核制度，根据经过量化和可衡量的绩效指标对员工进行评估。
根据绩效进行奖励激励，同时设立晋升机制，给予表现优异的员工更多的晋升机会。
5. 关注员工福利：营造良好的工作氛围和福利待遇，包括提供良好的工作条件、培训和发展机会、员工休假制度等。
关注员工的身心健康，提供健康管理和体检等福利。
6. 建立合作文化：倡导团队合作和协作精神，营造团队合作的氛围。
建立跨部门合作机制，鼓励员工之间相互支持和帮助。
7. 管理者激励技巧：培养具备良好领导能力的管理者，能够激发员工的工作积极性和创造力。
提供管理者培训和发展机会，培养管理者的沟通、团队合作和决策能力。
通过以上制度的运行，可以建立起一种积极向上，充满创造力和幸福感的「院感」管理环境，从而提高员工的工作效率和质量，实现组织的长期发展目标。
院感的核心制度
院感的核心制度一、引言院感（医院感染）是指患者在住院期间因感染而浮现的不良反应，是医院管理中的重要问题。
为了保障患者的安全和医疗质量，医院需要建立一套完善的院感核心制度。
本文将详细介绍院感的核心制度内容和要求。
二、院感核心制度的目标1. 提高医院感染控制水平，减少院感发生率；2. 保障患者的安全和健康，提高医疗质量；3. 加强医院内部各部门的合作与沟通，形成联防联控的工作格局；4. 提高医务人员的院感防控意识和技能。
三、院感核心制度的内容1. 院感防控责任制度-明确各级管理人员的责任和义务；-设立院感防控委员会，负责制定院感防控策略和方案；-建立院感防控工作考核机制。
2. 院感监测与报告制度-建立院感监测系统，定期采集、分析和报告院感相关数据；-确保院感数据的准确性和及时性；-建立院感报告制度，及时报告院感疫情。
3. 感染预防与控制制度-建立手卫生制度，包括医务人员的手卫生培训和监督；-加强环境清洁与消毒管理，确保医疗设施的无菌状态；-推行规范使用抗生素，防止抗生素滥用和耐药菌的产生；-加强患者隔离管理，防止交叉感染的发生。
4. 医疗器械与设备管理制度-建立医疗器械和设备的清洁消毒管理制度；-定期检查和维护医疗器械和设备，确保其正常运行；-严格执行医疗废物管理制度，防止医疗废物污染环境。
5. 医务人员培训与教育制度-开展院感防控知识培训，提高医务人员的院感防控意识；-定期组织院感防控技能培训，提高医务人员的操作技能；-建立院感防控知识考核制度，确保医务人员的培训效果。
四、院感核心制度的要求1. 制度的明确性：院感核心制度的内容和要求必须明确，不留歧义，便于执行和监督。
2. 制度的全面性：院感核心制度应涵盖院感防控的各个方面，确保全面的防控措施。
3. 制度的可操作性：院感核心制度应具备可操作性，能够指导医务人员进行具体的防控工作。
4. 制度的持续性：院感核心制度需要持续更新和改进，以适应医院内外环境的变化。
医院感染管理十项核心制度
医院感染管理十项核心制度国家卫健委发布了医院感染十项核心制度，旨在提高医疗机构的感染预防和控制工作，保障患者的医疗质量和安全，维护公众的身体健康和生命安全。
以下是对这些制度的具体要求：一、提高对感控工作重要性的认识。
各级卫生健康行政部门和医疗机构应该高度重视感控工作，认识到其对医疗质量和安全的重要性。
要严格遵守相关法律法规、规章制度和技术标准，采取有效措施，提高感染性疾病的诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病的传播，杜绝医源性感染的发生，防范和化解感染暴发的风险。
二、强化责任意识，落实感控制度要求。
医疗机构应该认真履行主体责任，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。
要认真研究贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》中的具体制度措施，加强全过程管理，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。
三、突出工作重点，做好重点科室感控工作。
重点关注容易发生人间传播和医源性感染的科室，如新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等。
要制定并落实具体防控措施，指定专人负责本科室感控工作，确保各项防控措施落实到位。
四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险。
医疗机构应该开展主动监测，及时评估感染风险，采取相应措施，降低潜在感染风险。
同时，要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制。
为了提高感染控制能力，需要建立完善的感染监测控制体系，包括国家级、省级和医疗机构三级监测。
医疗机构应该加强对重点科室的监测，覆盖所有侵入性操作环节，及时发现感染散发病例、聚集性病例和感染暴发，不断提高感控工作水平。
医疗机构还要定期评估感控风险因素，根据评估结果合理设定或调整干预目标和策略，并采取基于循证证据的干预措施，避免过度或不足的防控措施。
医院感染十项核心制度
新员工岗前培训制度
新员工岗前培训
对新入职的医护人员进行岗前医院感染知识培训，确保他们了解和 掌握医院感染防控的基本知识和技能。
培训内容与考核
培训内容应包括医院感染防控规章制度、个人防护用品使用与维护、 医疗废物处理等，并对参训人员进行考核，合格后方可上岗。
定期复训
对于已入职的员工，应定期进行复训，以巩固和更新医院感染防控知 识和技能。
医院应定期组织医护人员参加医院感染知识培训，提高医护人员对医院
感染的认识和防控能力。
02
培训内容与考核
培训内容应包括医院感染的基本概念、传播途径、预防措施、感染控制
标准操作规程等，并对参训人员进行考核，确保培训效果。
03
培训形式多样化
采用线上、线下相结合的方式，通过讲座、案例分析、小组讨论等形式，
提高培训效果。
医院感染十项核心制度
目录
• 感染预防与控制制度 • 清洁卫生制度 • 监测与报告制度 • 培训与教育制度 • 监督与考核制度
01
感染预防与控制制度
消毒灭菌制度
消毒灭菌是预防医院感染的重要措施， 必须严格遵守。
一次性使用的医疗器械、器具、物品 等应在使用后及时处理，不得重复使 用。
医疗器械、器具、物品、环境表面等 应定期进行清洁和消毒，接触患者前 后应洗手或使用手消毒剂。
传染病监测报告制度
监测内容
重点监测甲类及按甲类管理的乙类传染病，如鼠 疫、霍乱等。
监测方法
通过建立健全的传染病监测网络，实施病例报告 和个案调查相结合的监测方法。
监测人员
由专业医护人员组成监测团队，负责监测计划的 制定、实施和数据分析。
04
培训与教育制度
医院感染知识培训制度
院感十八项核心制度
院感十八项核心制度院感十八项核心制度是医院感染管理的基础和保障，也是提高医疗质量、保障医疗安全的重要手段。
本文对院感十八项核心制度进行详细介绍。
一、医院感染管理体系建立健全医院感染管理体系，明确各级人员的感染管理职责，包括医院领导、医院感染管理部门、临床科室、护理单元等，确保医院感染管理工作落到实处。
二、医院感染监测建立医院感染监测网络，定期对医院感染发生率、耐药率等进行监测，为制定感染控制措施提供依据。
三、手卫生加强手卫生管理，制定手卫生规范和操作流程，提供足够的洗手设施和消毒洗手液，定期对医务人员进行手卫生培训和考核。
四、消毒隔离加强消毒隔离管理，制定消毒隔离规范，对各类物品、环境、设备等进行定期消毒，预防交叉感染。
五、医疗废物管理加强医疗废物管理，按照医疗废物分类收集、暂存、运输和处置的要求，确保医疗废物安全处理。
六、抗菌药物管理加强抗菌药物管理，制定抗菌药物使用规范，合理使用抗菌药物，预防抗菌药物滥用导致医院感染。
七、无菌技术操作加强无菌技术操作管理，制定无菌技术操作规范，对医务人员进行无菌技术操作培训，确保无菌技术操作的准确性。
八、医疗器械管理加强医疗器械管理，定期对医疗器械进行维修、保养和消毒，确保医疗器械的安全使用。
九、环境卫生管理加强环境卫生管理，定期对环境卫生进行监测，保持环境卫生整洁，预防医院环境污染。
十、医务人员健康管理加强医务人员健康管理，定期对医务人员进行健康检查，接种疫苗，预防医务人员感染。
十一、医院感染病例诊断和治疗加强医院感染病例诊断和治疗管理，制定医院感染病例诊断和治疗规范，提高医院感染病例诊断和治疗水平。
十二、医疗质量管理与持续改进加强医疗质量管理与持续改进，定期对医院感染管理进行质量检查和评估，发现问题及时整改，提高医院感染管理水平。
十三、医疗安全与风险管理加强医疗安全与风险管理，制定医疗安全与风险管理制度，定期对医疗安全与风险进行评估和预警，预防医院感染事故的发生。
感控十项核心制度(新)
感控分级管理制度一、成立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门的感控职责；明确各层级多学科协作机制。
二、法定代表人是感控工作的第一责任人。
三、临床、医技、后勤职能等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。
四、感控管理层级为“医疗机构、感控科和临床科室感控小组”的三级管理模式。
各部门要履行自己的职责，不得相互推诿责任。
五、感控分级管理组织体系：医院感控管理委员会、感控科、临床与医技等科室感控管理小组（包括科主任、护士长、感控医生、感控护士）。
六、感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务科、药剂科、护理部、信息科、总务科、检验科等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和检查治疗区域等。
七、医院及感控科教育并引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要素融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
八、规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
九、特定病种、操作合计数等的感染防控核心措施纳入重点兵种临床路径管理和医疗质量安全管理。
十、感控科参与抗菌药物临床合理应用与管理。
修订日期:2020年1月16日感控监测及报告管理制度一、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。
必须按照规定完成医院感染的监控工作，要求临床一线医务人员履行相关感染监测与报告。
二、感控科负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作:每季度进行环境卫生学监测、逐步开展目标性监测等。
三、监测内容1、感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测。
2、医院感染现患率调查每年开展一次。
3、常规监测:环境卫生学监测每季度开展一次（包含使用中的消毒液、手卫生、环境物表、预真空小型压力锅监测）。
4、紫外线灯管监测:每半年一次，更换灯管随时监测。
2020年医院感染管理十项核心制度
医院感染管理十项核心制度为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。
要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。
二、强化责任意识，落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。
医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。
要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。
医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。
三、突出工作重点，做好重点科室感控工作对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。
尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。
医院感染管理十项核心制度样本
国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函〔〕480号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委: 为进一步加强医疗机构感染预防与控制( 以下简称感控) 工作, 提高医疗质量, 保障医疗安全, 维护人民群众身体健康与生命安全, 针对当前存在的薄弱环节, 提出以下工作要求:一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求, 是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性, 提高政治站位, 树立底线意识, 重视并做好感控工作。
要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准, 采取有力有效措施, 提高感染性疾病诊疗防控能力, 预防和控制感染性疾病传播, 杜绝医源性感染发生, 防范化解感染暴发风险, 以对人民健康高度负责的态度, 切实加强感控管理, 为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。
二、强化责任意识, 落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任, 法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。
医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用, 明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工, 压实部门责任, 并建立多学科、多部门协作机制, 形成合力共同开展感控工作。
要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度( 试行) 》( 见附件) , 根据本机构实际情况, 细化具体制度措施, 加强全过程管理。
医疗机构要加强感控人才队伍建设, 确保感控专( 兼) 职人员配备充分, 感控队伍专业结构合理, 健全感控人员职业发展路径和激励机制, 加大投入倾斜力度, 保持感控队伍的稳定性。
三、突出工作重点, 做好重点科室感控工作对感染性疾病病例较多, 易发生人间传播, 特别是易发生医源性感染的科室, 要重点关注并加强管理。
特别要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官( 骨髓) 移植病房、血液透析中心( 室) 、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点, 制订并落实具体防控措施。
院感的核心制度
院感的核心制度一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
院感的发生对患者的健康和生命安全造成威胁，也对医疗机构的声誉和经济利益产生负面影响。
为了预防和控制院感的发生，医疗机构需要建立一套完善的院感管理制度。
本文将详细介绍院感的核心制度，包括院感管理责任制、感染监测与报告制度、感染预防与控制措施、职业暴露管理制度以及培训与教育制度。
二、院感管理责任制1. 院感管理委员会的设立：医疗机构应成立院感管理委员会，负责制定院感管理制度、监督院感工作的开展以及评估院感防控效果。
2. 院感管理责任人的任命：医疗机构应指定院感管理责任人，负责协调、组织和推动院感管理工作的实施，包括制定院感管理工作计划、监督实施情况并报告管理委员会。
三、感染监测与报告制度1. 院内感染监测：医疗机构应建立院内感染监测系统，定期采集、分析和报告院内感染发生的情况，以便及时采取控制措施。
2. 感染报告：医疗机构应建立感染报告制度，要求医务人员及时报告院内感染病例，确保信息的及时传递和处理。
四、感染预防与控制措施1. 手卫生：医疗机构应制定手卫生规范，要求医务人员在接触患者先后、进行无菌操作先后以及手部明显污染后进行手卫生。
2. 感染防控装备：医疗机构应提供必要的感染防控装备，如手套、口罩、护目镜等，并要求医务人员正确佩戴和使用。
3. 感染控制措施：医疗机构应根据不同类型的院感制定相应的控制措施，如隔离、消毒、灭菌等，确保感染的传播得到有效控制。
五、职业暴露管理制度1. 职业暴露预防：医疗机构应制定职业暴露预防制度，包括对医务人员进行职业暴露风险评估、提供相应的防护设备和药物等。
2. 职业暴露事件的处理：医疗机构应建立职业暴露事件报告和处理制度，要求医务人员及时报告职业暴露事件，并提供相应的紧急处理和后续跟进。
六、培训与教育制度1. 院感培训计划：医疗机构应制定院感培训计划，包括新员工入职培训、定期培训以及应急培训等，确保医务人员具备院感防控的基本知识和技能。
院感的核心制度
院感的核心制度引言概述：院感，即医院感染管理制度，是指医疗机构为预防和控制医院感染而建立的一套管理体系。
院感的核心制度是医院感染管理的重要组成部分，它对于保障患者和医务人员的安全健康具有重要意义。
本文将从五个方面详细阐述院感的核心制度。
一、感染预防与控制制度1.1 感染风险评估：建立感染风险评估体系，对患者进行风险评估，根据患者的病情、手术操作等因素，评估感染风险程度，制定相应的预防措施。
1.2 感染预防指南：制定感染预防指南，明确各种感染的预防措施和操作规范，包括手卫生、消毒灭菌、使用抗生素等方面的指导。
1.3 感染监测与报告：建立感染监测与报告制度，定期对医院感染进行监测，及时发现和报告感染事件，采取相应的控制措施。
二、医疗设施与设备管理制度2.1 感染防控设施：医院应建立感染防控设施，包括隔离病房、洗手间、消毒间等，确保医务人员和患者在感染防控环境下工作和生活。
2.2 设备消毒与维护：制定设备消毒与维护制度，对医疗设备进行定期消毒和维护，确保设备的安全可靠性，防止交叉感染的发生。
2.3 医废管理：建立医废管理制度，对医疗废物进行分类、收集、处理和处置，防止医废对环境和人体健康造成危害。
三、医务人员培训与管理制度3.1 培训计划：制定医务人员感染控制培训计划，包括院感知识、操作规范、个人防护等方面的培训内容，提高医务人员的感染控制意识和技能。
3.2 培训考核：建立培训考核制度，对医务人员的感染控制知识和技能进行考核，确保培训效果和医务人员的素质水平。
3.3 人员管理：加强对医务人员的管理，包括健康监测、职业暴露管理、岗位责任等方面，确保医务人员的健康和安全。
四、患者管理制度4.1 患者隔离：建立患者隔离制度，对感染患者进行隔离管理，减少感染传播风险。
4.2 患者教育：开展患者感染控制教育，提高患者对感染控制的认知和配合度，减少感染发生的可能性。
4.3 患者追踪：建立患者追踪制度，对出院患者进行追踪，及时发现和处理感染事件，防止院内感染的传播。
院感的核心制度
院感的核心制度一、引言院感（医院感染）是指在医院内发生的与医疗活动有关的感染。
院感的发生不仅会给患者带来健康风险，还会增加医疗机构的负担和社会成本。
为了有效预防和控制院感，医疗机构需要建立一套完善的院感管理制度。
本文将详细介绍院感的核心制度，包括感染监测、感染预防与控制、感染事件报告与处置等方面。
二、感染监测制度1. 目的：建立感染监测制度旨在及时掌握医院内感染的发生情况，为感染预防与控制提供科学依据。
2. 内容：a. 感染监测指标：包括院内感染发生率、感染病例数、感染部位、感染病原菌等指标。
b. 监测方法：通过定期抽样调查、实时监测、感染事件报告等方式进行监测。
c. 监测人员：由专业的感染控制团队负责监测工作，包括感染科医生、感染科护士等。
d. 监测结果分析：对监测结果进行统计分析，及时发现感染高发区域和高危因素，并制定相应的预防措施。
三、感染预防与控制制度1. 目的：建立感染预防与控制制度旨在降低院内感染的发生率，保障患者和医务人员的安全。
2. 内容：a. 感染预防措施：包括手卫生、消毒与无菌操作、个人防护用品使用、环境清洁与消毒等。
b. 感染控制措施：包括隔离措施、抗菌药物合理使用、手术室感染控制、医疗器械消毒与灭菌等。
c. 培训与教育：定期组织院内人员进行感染预防与控制的培训，提高员工的感染控制意识和技能。
d. 监督与评估：建立感染预防与控制的监督机制，定期进行评估，发现问题及时纠正，提高制度的执行力。
四、感染事件报告与处置制度1. 目的：建立感染事件报告与处置制度旨在及时发现和处置院内感染事件，防止感染扩散和二次感染。
2. 内容：a. 感染事件报告：任何医务人员在发现院内感染事件后应及时向感染控制团队进行报告，包括感染病例数、感染部位、感染原因等信息。
b. 感染事件处置：感染控制团队根据报告的感染事件进行调查和处置，包括隔离患者、追踪感染源、加强消毒措施等。
c. 感染事件分析：对感染事件进行分析，找出感染原因和不足之处，提出改进措施，避免类似事件再次发生。
医院感染预防与控制十项核心制度
医院感染预防与控制十项核心制度感控监测及报告管理制度是医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
1.医疗机构应建立健全感控监测及报告管理制度，明确相关职责和要求。
2.医疗机构应按照规定，对感染病例进行统计和分析，及时发现和控制感染疫情。
3.医疗机构应建立健全感染病例报告制度，及时向上级部门报告疫情信息。
4.医疗机构应加强与公共卫生部门的沟通和协作，共同开展感染病例的监测和防控工作。
5.医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的感控意识和能力。
三、医疗废物管理制度一）涵义。
是指医疗机构对医疗废物的收集、储存、运输、处置等活动，进行规范管理的要求。
二）基本要求。
1.医疗机构应建立健全医疗废物管理制度，明确相关职责和要求。
2.医疗机构应按照规定分类收集、储存、运输、处置医疗废物，确保对环境和人体健康的影响最小化。
3.医疗机构应定期对医疗废物进行清理和消毒，确保废物不会对环境和人体健康造成污染和危害。
4.医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的医疗废物管理意识和能力。
5.医疗机构应加强与环保部门的沟通和协作，共同开展医疗废物的管理和处理工作。
四、手卫生管理制度一）涵义。
是指医疗机构对医务人员进行手卫生培训和管理，规范医务人员手卫生行为的要求。
二）基本要求。
1.医疗机构应建立健全手卫生管理制度，明确相关职责和要求。
2.医疗机构应对医务人员进行手卫生培训，提高他们的手卫生意识和能力。
3.医疗机构应配备充足的手卫生设施和消毒用品，确保医务人员能够随时进行手卫生操作。
4.医疗机构应对医务人员的手卫生行为进行监督和管理，发现问题及时纠正。
5.医疗机构应加强与卫生部门的沟通和协作，共同开展手卫生的宣传和推广工作。
1.为了有效监测和报告健康保健相关感染，需要制定可行的管理规定，包括监测类型、指标、方法和反馈等内容。
同时，需要明确监测责任主体和参与主体的职责，并强化临床医务人员的监测和报告义务。
医院感染预防与控制十项核心制度
医院感染预防与控制十项核心制度一、目的是指导和规范本院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
二、政策法规1、《医院感染管理办法》中华人民共和国卫生部令第48号2、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函【2019】480号三、应用范围全院各科室，医院全体工作人员。
四、内容一、本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等的三级管理模式；明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
二、本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。
三、本院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。
四、医院感控委员会人员的组成（具体人员及职责详见2020年7月修订的明一院[2020]158号《关于调整医院感染预防与控制委员会成员的通知》）五、各部门职责（一）院感科职责：1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2、对医院感染及其相关因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染预防与控制委员会及分管院长报告。
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导。
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10、不定期对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。
11、完成医院感染预防与控制委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
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特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测， 采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐 药菌感染。
二、十大核心制度的要求重点
• （3）加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重 症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提 升专业能力。
二、十大核心制度的要求重点
• （2）基本要求。 • ①根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，
选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各 种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消 毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。
二、十大核心制度的要求重点
• ②在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进 行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明 原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在 灭菌处置前应当先消毒。
告管理规定 • （2）为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员
和经费等方面的保障
二、十大核心制度的要求重点
• （3）加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的 监管，并进行持续质量改进及效果评价
• （4）完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机 制和信息共享反馈机制
二、十大核心制度的要求重点
• （三）感控标准预防措施执行管理制度 • 1、涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规
• ④提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利） 器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置 使用后的注射器具。
二、十大核心制度的要求重点
• （四）感控风险评估制度 • 1、涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展
的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而 降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类 主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室） 风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴 发等的风险评估。
明确各部门及相关岗位人员的职责。 • ②确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、
标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。 • ③规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的
监测。
二、十大核心制度的要求重点
• ④制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清 洁消毒规定与床单元终末处置流程。
• 1、进一步提高对感控工作重要性的认识 • 2、强化责任意识，落实感控制度要求 • 3、突出工作重点，做好重点科室感控工作 • 4、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险
一、强化核心制度的意义
• 5、开展全员培训，全面提升感控能力水平6、增强敏 感性，做好感染暴发报告及处置工作
• 6、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作 • 7、加强监督管理，督促各项要求有效落实
二、十大核心制度的要求重点
• （二）感控监测及报告管理制度 • 1、涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保
健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开 展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规 范性要求。
二、十大核心制度的要求重点
• 2、感控监测及报告管理制度基本要求 • （1）制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报
二、十大核心制度的要求重点
• 隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传 播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是 具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护 性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏 障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗 活动和实施标准预防为重点。
二、十大核心制度的要求重点
二、卫生监测、评估、干预和 反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手 卫生依从性和正确率。
二、十大核心制度的要求重点
• 2）隔离。 • （1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中
出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设 立有效屏障的规范性要求。
• 3）环境清洁消毒。 • （1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的
空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单 元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理， 以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。
二、十大核心制度的要求重点
• （2）基本要求。 • ①确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门，
二、十大核心制度的要求重点
• 2、感控分级管理制度基本要求 • （1）按规定建立感控组织体系 • （2）明确感控组织体系的管理层级与责任主体 • （3）明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职
责 • （4）教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的
理念 • （5）规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施
二、十大核心制度的要求重点
• （一）、感控分级管理制度 • 1、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、
分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感 控工作的规范性要求。 • 感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、 感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专 （兼）职人员等。
二、十大核心制度的要求重点
• 1）手卫生。 • （1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的
规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续 推动和优化手卫生实践的规范性要求。
二、十大核心制度的要求重点
• （2）基本要求。 • ①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，
制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生 的实施。
二、十大核心制度的要求重点
• ②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、 监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手 卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临 床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监 督管理。
二、十大核心制度的要求重点
• ③根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备 设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施， 包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、 干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重 点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。
• （4）加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感 染预防与控制知识培训。
二、十大核心制度的要求重点
• （5）严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施， 核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清 洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药 物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性 操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预 等。
• ⑤明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实 施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职 责，制订并执行操作规程及监测程序。
二、十大核心制度的要求重点
• 4）诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。 • （1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物
品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。
二、十大核心制度的要求重点
• ②诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一 针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人 一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品 的共用、复用等不规范使用。
二、十大核心制度的要求重点
• ③加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成 后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制， 强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
• （2）基本要求。 • ①根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本
机构的隔离措施管理规定。
二、十大核心制度的要求重点
• ②对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或 同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术 培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防 护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊 器、血压计、体温计等）。
• 目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素 肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细 菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 （CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 （CR-PA）等。
二、十大核心制度的要求重点
• 2、基本要求。 • （1）制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，
二、十大核心制度的要求重点
• ③在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防 控级别实施针对性隔离措施。
• ④加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教 与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情 况选用合适的个人防护用品。
• ⑤对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续 质量改进。
二、十大核心制度的要求重点
• ③建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭 菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌 质量监测和反馈。
二、十大核心制度的要求重点
• ④诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合 使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。
• ⑤医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与 使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事 项使用。
落实院感十大核心制度的要求
2019年6月
• 一、强化核心制度的意义 • 二、十大核心制度的要求重点
一、强化核心制度的意义
• 背景： • 案例1：2019年4月，南方医科大学顺德医院发生一起医院感染暴发事件，
导致多名新生儿死亡。 • 现已查明，该事件是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染
暴发事件，共导致19例感染，其中5例死亡。 • 案例2：2019年4-5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液
透析患者感染丙肝事件，事件共导致69例患者感染丙肝。 • 现已查明，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起
的严重院内感染事件。
一、强化核心制度的意义
• 2019年5月18日国家卫生健康委办公厅下发：国卫 办医函〔2019〕480号文件，文件要求