11-围术期脑卒中_麻醉医师的认识与防治责任(潘道波)

围术期：各种手术脑卒中的发生率
手术类型
普通外科手术 单纯冠脉搭桥术 外周血管手术 心脏瓣膜／冠脉搭桥术 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术 颈动脉内膜剥离术
脑卒中发生率
0.08%~ 2.0%
2.0%
0.8%~ 3.0%
3.6% 5.4%
2.71%~ 13.33%
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所以，麻醉医师必须高度关注，掌握相关 知识，提高防治水平。
❖ 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。
❖ 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 ❖ 盆腔炎的病人。
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五、围手术期脑卒中的预防与处理
术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ）
事件
评分
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分
1分 1分
2分 6分
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四、围术期脑卒中的危险因素
Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行 了如下归纳（N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）
术前危险因素
❖ 高龄（﹥70岁）；
❖ 女性（尤其是患有盆腔炎者）；
❖ 高血压、糖尿病、肾功能不全；
❖ （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血 管疾病（冠心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射 血分数﹤40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭 窄、升主动脉粥样硬化、术前抗凝治疗突然中断。
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5%
5%
4%
合 4%
并 3%
症 发
3%
生 2%
率 2%
PID患者组 对照组
1%
1%
0% 冠心病
糖尿病
高脂血症
PID患者更多合并冠心病、糖尿病和高脂血症
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术中危险因素
❖ 手术类型； ❖ 麻醉方式； ❖ 手术持续时间； ❖ 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； ❖ 心率失常； ❖ 高血糖； ❖ 低血压； ❖ 高血压。
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围术期脑卒中
麻醉医师的认识与防治责任
常德市第一人民医院 潘道波
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最新资料显示，世界范围内每年有 1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这 个数字每年以10%的速度上升。85%的脑 卒中患者在中低收入国家，包括中国在内 的亚洲国家是脑卒中的高危地区。
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术后危险因素
❖ 心力衰竭； ❖ 低射血分数（﹤40% ）； ❖ 心肌梗死； ❖ 心律失常（房颤）； ❖ 脱水； ❖ 失血； ❖ 高血糖。
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❖ 最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性， 其中绝大多数由房颤引起。
❖ Chien等对3560名中国社区居民进行平均 13.8年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发 生率男性为1.4%，女性为0.7%，房颤使脑
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2、Larson等收集100名长期口服抗凝 治疗的栓塞高危病例，围术期采用中剂量华 法林治疗并维持INR 1.5～2.0。研究结果表 明围术期脑出血和／或栓塞事件减少，认为 是安全的。
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3、控制高血压（降低风险20%-40%）
美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
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脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分
1分 2分 3分 4分 5分 6分
脑卒中发生率（/100人年）
1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
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围手术期脑卒中预防
术前
1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2 评分≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗， 使国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。 CHADS2评分1分时，华法林或阿司匹林均可 使用。CHADS2评分为0分时或华法林禁用者， 阿司匹林推荐剂量为81～325mg／d。
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三、机制
围术期脑卒中以栓塞为主，目前机制尚不明 了，可能与以下因素相关：
❖ 心源性血栓脱落，并随血流达到脑部；
❖ 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等 因素导致血管狭窄→缺血缺氧；
❖ 术中长时间低血压引起脑局部低灌注；
❖ 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑 循环障碍→缺血；
❖ 脂肪、空气、癌栓栓塞。
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台湾台北医科大学生物统计与研究咨询中心 林（Lin HW）等研究发现，盆腔炎（PID）患者 罹患卒中风险增加。论文2011年5月12日在线发 表于《卒中》（Storke）杂志。研究提出，虽然 病理生理机制尚待进一步明确，但PID患者卒中高 发病率可能与慢性炎症相关的细胞因子释放、内皮 功能损伤、低密度脂蛋白氧化和C反应蛋白水平升 高等因素导致的动脉粥样硬化发生率升高相关。
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一、概念
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脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持 续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失 征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的 并发症之一，具有较高的病死率和致残率。
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二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类 型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险 性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手 术。
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4、控制血糖和降脂治疗 ❖ 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； ❖ LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； ❖ 脑卒中↓0.5%； ❖ 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
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术中、术后
1、维持循环稳定：术中最佳血压水平 目前有争议。
大量的影像学和回顾研究资料表明：围术 期脑卒中以缺血和栓塞为主。
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Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
例数 240 39 34 32
4 4 54
百分比 62.1% 10.1% 8.8% 3.1%
1% 1% 13.9%
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卒中风险性↑4倍，死亡风险性↑2倍。
❖ （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）
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❖ 高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒 中风险与血压升高呈正相关。
❖ 糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受 损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大 于11.8mmol/L, ↑2倍）。