老年公寓市场调查问卷

老年公寓市场调查问卷

1. 您的文化程度

A、大学或大专

B、高中或中专

C、技术学校

D、初中E小学F、文盲

2. 您的职业是

A、离退休人员

B、普通职工

C、自由职业者

D、无业、下岗人员

3. 您家的人口数量是

A、3人以下

B、4人

C、5人

D、5人以上

4. 您家共有几代人

A、一代

B、两代

C、三代

D、四代

5. 您的身体健康状况

A、非常好

B、基本良好

C、不太好

D、极其不好

6. 您的自理状况

A、一切自理

B、大部分可自理

C、半自理

D、基本不能自理

7. 您想与子女在一起的原因

A、可以照顾子女和孙子

B、可以受到子女的照顾

C、可以共享天伦之乐

8. 您想与子女分开，进住养老院是因为

A、生活习惯不同

B、住房紧张

C、与子女关系不好

D、感到更加自由

E、不想加重子女的负担

9. 您选择养老院因素有哪些

A、房间宽敞明亮

B、人性化服务，能感受到亲情的温暖

C、医疗护理周到专业

D、生活及学习配套设施全面（如配置棋盘室，便利超市，请专人传授文化生活课程等）

E、室外绿化环境好

10.您认为自己可以承受的养老院的档次是

A、低端养老院每月1000元以下

B、低端养老院每月1000-1500元

C、中端养老院每月1500-2500元

D、高端养老院每月2500元以上

11.您可控的月收入总和是

A、1000元以下

B、1000-2000元

C、2000-4000元

D、4000-7000元

E、7000元以上

12.您目前的养老费用时由

A、完全自己负担

B、大部分自己负担

C、大部分子女负担

D、完全子女负担

E、部分国家负担

F、完全国家负担

13.您有入住老年公寓的意愿吗？可能入住的时间是？

A、今年

B、1年后

C、2--3年后

D、5年后

14.您想住养老院的原因是

A、子女无法照顾老人

B、减少家庭矛盾

C、养老院老人多，可以促进沟通，精神上充实

D、养老院护理周到及时可以随时了解健康状况

15.您在养老院最大的忧虑是

A、费用太高

B、不能融合到老年群体中

C、不能常见到亲人，情感上太孤独

D、出行不方便

16.您希望养老院能提供哪种服务

A、有定期的文艺演出

B、定期有资深医生来体检

C、组织老年人集体活动

D、能教老年人上网、讲解健康知识等

17.您对养老院配套设施最盼望的是要有

A、医院

B、超市

C、公交车站

D、休闲活动场所

18.您对公寓内环境及设施的要求是有

A、足够面积的绿化地带

B、娱乐室

C、户外健身和活动场所

D、图书室

E、医疗室

19.您对您的住房中拥有什么样的生活设施感到满意

A、电视机、电扇、衣柜等就足够了

B、除基本设施外，有电话、紧急呼叫器等

C、除基本设施外，有轮椅、空调、网络等

D、其他

20.选择住进郊区最重要的理由是什么（可多选。选“市区”的，不用回答此题）

A、空气清新、有力健康

B、绿化好、环境好

C、郊区场地更开阔

D、郊区安静，适合老年人

E、郊区费用低

21.您平时主要的休闲娱乐活动是

A、看电视

B、听广播

C、看报纸、杂志

D、体育活动

E、文艺活动

22.您经常收听哪个电台广播

A、武汉交通广播FM89.6

B、武汉音乐广播FM101.8

C、武汉经济广播FM100.6

D、武汉新闻广播FM88.4

E、雏田交通广播FM92.7

F、湖北妇女儿童广播

G、其它台

23.您经常收看的电视频道是

A、湖北卫视

B、湖北综合

C、湖北经视

D、湖北教育

E、湖北公共

F、武汉新闻综合

G、武汉文艺

H、武汉科教生活

24.您经常阅读的报纸是

A、长江日报

B、武汉晚报

C、武汉晨报

D、湖北日报

E、楚天都市报

F、楚天金报

25.您理想中的老年公寓应该是（开放题）

调查人：日期：