最新手术安全核查表

合集下载

手术安全核查表

医疗机构名称手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式：手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确：是□ 否□ 手术知情同意：是□ 否□ 麻醉访视单：有□ 无□ 麻醉知情同意：是□ 否□ 麻醉方式确认：是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成：是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 术野皮肤准备正确：是□ 否□ 静脉通道建立完成：是□ 否□ 患者是否有过敏史：是□ 否□ 抗菌药物皮试结果：有□ 无□ 术前备血：有□ 无□ 输血同意书：有□ 无□ 假体有□ 无□ 体内植入物有□ 无□ 影像学资料有□ 无□ 其他患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确：是□ 否□ 手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述：麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述：物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料：是□ 否□ 其他患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 实际手术方式确认：是□ 否□ 手术用药、输血的核查：是□ 否□ 手术用物清点正确：是□ 否□ 手术标本确认：是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 各种管路：中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向：恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

手术安全核查表

是 □否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否 □
手术用物清点正确：
是□否 □
手术标本确认：
是□否 □
皮肤是否完整：
是□否 □
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其它□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其它：
手术医师签名：麻醉医师签名
手术护士签名：
XXXXXXX医院
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意：是 □ 否 □
麻醉方式确认：是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血：有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其它：
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □否□
手术方式确认：是□否 □
手术部位与标识正确：
是 □否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □

手术安全核查制度督查记录表

手术安全核查制度督查记录表
理手术床位、器械、药品等，确保手术室
环境整洁卫生，减少手术感染的风险。

2.核对手腕带
麻醉医生、手术室护士和手术医生
共同核对患者的身份信息和手术相关
信息，如手术方式、部位、麻醉安全检
查等。

确保患者身份正确，手术无误。

3.手术结束前的核查
在手术结束前，三方共同核对患者身
份信息、手术方式、手术部位和手术物
品准备情况等，确保手术过程中没有出
现任何差错，保障患者的安全。

4.存在问题整改和追踪评价
针对发现的问题，相关科室需制定整
改措施并加以落实，确保手术安全核查
制度的有效实施。

主管部门应对实施情
况进行监管，并对整改成效进行评价。

5.签名和日期记录
每次督查需要记录督查人员的签名和
日期，确保督查过程的真实性和有效性。

在实际操作中，应加强对手术安全核查制度的宣传和培训，提高医务人员的意识和技能水平，确保手术安全。

手术安全核查表

麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时前□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：麻醉恢复室□
病房□
ICU□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
郫县犀浦镇社区卫生服务中心/郫县中西医结合医院
手术安全核查表
科者
手术方式手术日期年月日

手术安全核查表电子完整版

皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：
麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：

手术安全核查表、风险评估表

CHA手术安全核查表-试行日期：科别：住院号：实施手术名称：CHA手术风险评估表（试行）日期：科别：住院号：实施手术名称：《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

手术安全核查表

3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号

医院手术安全核查表

医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术知情同意是口否口
麻醉知情同意是口否口
麻醉方式正确是口否口
麻醉安全检查完成是口否口
术野皮肤准备正确是口否口
皮肤是否完整：是口否口
各种管路：中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口病房口 ICU病房口急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成是口否口
是否有过敏史有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口手术难度口其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认是口否口
手术用物清点正确是口否口
手术标本确认：是口否口
患者姓名口病案号口无口

手术安全核查查检表

2
标示标记方式是否正确
2
三方共同三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实告知、皮三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前肤、设备三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开始前
点核查麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份

手术安全核查表-通用版

精品文档欢迎下载致力为企业和个人提供合同协议策划案计划书学习资料等等打造全网一站式需求
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
手术室护士签名：
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
Байду номын сангаас尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□

手术安全核查表-通用版

是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
手术医师陈述：预ຫໍສະໝຸດ 手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □

手术安全核查表

预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
皮肤是否完通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□

手术安全核查表-通用版

手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：

手术安全核查表卫生部

手术安全核查表
患者姓
科别：名：性别：年龄：
麻醉方手术
病案号：式：式：
手术日
术者：期：
、、•.、亠、.八、八
麻醉实施刖
手术开始前
患者离开手术室刖
患者姓名、性别、年龄正确：
患者姓名、性别、年龄正
患者ห้องสมุดไป่ตู้名、性别、年龄正
是□否口
确：是□否
□
确：是□否
□
手术方式确认：是□否□手术部位与标识止确：
皮肤是否完整：是□否口
手术关注点口
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
其它口
各种管路：
是□否口
麻醉医师陈述：
中心静脉通路□
静脉通道建立元成：
麻醉关注点□
动脉通路口
是□否口
其它口
气管插管口
患者是否有过敏史：
手术护士陈述：
伤口引流口胃管□尿管□其他□
是□否口
物品灭菌合格□
抗菌药物皮试结果：
仪器设备口
手术方式确认：是□否□
实际手术方式确认：是□否
是□否口
手术部位与标识确认：
□
手术知情同意：是□否口
是□否口
手术用药、输血的核查
麻醉知情同意：是□否口
手术、麻醉风险预警：
是□否口
麻醉方式确认：是□否口
手术医师陈述：
手术用物清点正确：是□否
麻醉设备安全检查完成：
预计手术时间□
□
是□否口
预计失血量□
手术标本确认：是□否口
有□无口
术前术中特殊用药情况口
患者去向：
术前备血：有□无口
其它口
恢复室□

手术安全核查表

皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□其他□患者去源自：恢复室□病房□ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
麻醉方式：
手术方式：
术者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

附件9
手术安全核查表
科别:__________患者姓名:__________性别：_________年龄：_____________
病案号:__________麻醉方式：_____________手术方式：________________
术者：______________手术日期：____________________
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：
是 □ 否 □
麻醉知情同意：
是 □ 否 □
麻醉方式确认：
是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术Байду номын сангаас注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手
术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：_____________
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血：有 □ 无 □
假体□/体内植入物□
/影像学资料□
其他：__________________
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识确认：
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：_________________
手术医师签名：_________________麻醉医师签名：_________________
手术室护士签名:________________________
是 □ 否 □
实际手术方式确认：
是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
是 □ 否 □
手术用物清点正确：
是 □ 否 □
手术标本确认：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
各种管路：
周围静脉通路 □
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他：________________□