手术安全核查表通用版

手术安全核查表

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是□否□患者诊断正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□器械耗材符合要求：是□否□假体□体内植入物□影像学资料□其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：外周静脉通路□中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：麻醉恢复室□病房□ICU病房□观察室□急诊□离院□其他：手术医生签名：麻醉医生签名：手术室护士签名：。

手术安全核查表

医疗机构名称手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式：手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确：是□ 否□ 手术知情同意：是□ 否□ 麻醉访视单：有□ 无□ 麻醉知情同意：是□ 否□ 麻醉方式确认：是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成：是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 术野皮肤准备正确：是□ 否□ 静脉通道建立完成：是□ 否□ 患者是否有过敏史：是□ 否□ 抗菌药物皮试结果：有□ 无□ 术前备血：有□ 无□ 输血同意书：有□ 无□ 假体有□ 无□ 体内植入物有□ 无□ 影像学资料有□ 无□ 其他患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确：是□ 否□ 手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述：麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述：物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料：是□ 否□ 其他患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 实际手术方式确认：是□ 否□ 手术用药、输血的核查：是□ 否□ 手术用物清点正确：是□ 否□ 手术标本确认：是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 各种管路：中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向：恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

手术安全核查表

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。

手术安全核查检查表

手术医师:
麻醉医师:手术护士:手术安全核查检查表项目
标准
发现问题
1、患者姓名、性别、年龄
能够正确确认患者姓名、性别、年龄
2、手术方式
正确确认手术方式
3、手术部位与标示
手术部位及标示正确
4、麻醉方式
正确确认麻醉方式
5、麻醉设备安全检查
检查麻醉设备安全性
6、静脉通道及血氧监测建立
建立静脉通道及血氧监测
7、患者过敬史及抗菌药物皮试结果
确认患者过敬史及抗菌药物皮试结果
8、手术医师陈述：预计手术时间、失血量、手术关注点
手术医师正确陈述手术时间、失血量及手术关注点
9、麻醉医师陈述：麻醉关注点
麻醉医师正确陈述麻醉关注点
10、手术护士陈述：物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术护士正确陈述物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素

手术安全核查表(三方核查)

医院手术安全核查表病人姓名日期科别床号实施手术名称1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）■手术医师、麻醉医师及护士共同确认△患者身份□△手术部位□△手术方式□△知情同意□■手术部位标识△是□否□■麻醉安全检查完成□■血氧监测建立是□否□■患者过敏史有□无□■气道障碍或呼吸功能障碍△有□设备/提供支持□△无□■静脉通道建立完成是□否□■皮肤完整性检查是□否□■计划自体□/ 异体输血□△是□否□■假体□/ 植入物□/ 金属□△有□无□■其它：有□无□■手术医师、麻醉医师及护士共同确认△患者身份□△手术部位□△手术方式□△手术体位□■手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□强调关注点□麻醉医师陈述：强调关注点□应对方案□手术护士陈述：物品灭菌合格□应对方案□仪器设备完好□■术前60分钟内给予预防性抗生素△是□否□■需要相关影像资料△是□否□■其它：有□无□■手术医师、麻醉医师及护士共同确认■记录实施手术的名称□■清点手术用物□数量正确□数量不正确□（患者资料和签名□）■手术标本确认□患者姓名□病案号□■皮肤完整性检查是□否□■引流管有□无□■尿管有□无□■其它管路：■仪器设备需要检修是□否□■病人去向：△ PACU □△回病房□△ ICU□■其它：有□无□在与核对项目相应的框内“□”打钩“√”即可完成！手术医生签名：手术医生签名：手术医生签名：麻醉师签名：麻醉师签名：麻醉师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：巡回护士签名：。

手术安全核查表

3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号

手术安全核查表-卫生部最新版本

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。

医院患者手术安全核查表模板

医院患者手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。

手术安全核查表

晋城中心卫生院手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式：手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉访视单：有□无□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□输血同意书：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其他□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其他□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其他□是否需要相关影像资料：是□否□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

(3)手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术护士陈述了相关情况后，在相应的“□”打“√”，否则打“×”。

(4)患者离开手术室前，“各种管路”中，留置了相应管路的，在其后“□”打“√”，可复选；“患者去向”只在相应的“□”打“√”，只能单选。

手术安全核查表-通用版之欧阳科创编

手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 □
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
手术安全核查表
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □

医院手术安全核查表

医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术知情同意是口否口
麻醉知情同意是口否口
麻醉方式正确是口否口
麻醉安全检查完成是口否口
术野皮肤准备正确是口否口
皮肤是否完整：是口否口
各种管路：中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口病房口 ICU病房口急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成是口否口
是否有过敏史有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口手术难度口其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认是口否口
手术用物清点正确是口否口
手术标本确认：是口否口
患者姓名口病案号口无口

手术安全核查表

手术安全核查表
科别：姓名：性别年龄床号：住院号：手术名称：日期：
1.患者麻醉手术前(开始)
2.皮肤切开之前(暂停)
3.患者离开手术室之前(结束)
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
▶患者身份□
◆手术部位□
◆手术方式口
▶知情同意□
手术部位标识
▶是□ 否□
麻醉安全检查完成：□
血氧监测建立：是□否□
▶数量正确 □
数量不正确□
(X-ray和签名)
手术标本确认：□
患者姓名口病案号口
皮肤完整性检查
是□ 否□
引流管：有□ 无□
尿管：有□ 无□
其它管路
仪器设备需要检修：是□否
病人去向
→PACU
▶回病房
ICU
其它：
有□ 无□
核查时间：
在与核对项目相应的框内“□”打钩
“√”即可完成!
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术风险预警
手术医师陈述：预计手术时间□
预计失血量 □
强调关注点 □
麻醉医师陈述：强调关注点 □
应对方案
手术护士陈述：物品灭菌合格□
应对方案
仪器设备完好□
术前30分钟内给予预防性抗生素
否□
需要相关影像资料：
否 □
其它
有无□
核查时间：
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
记录实施手术的名称：□
清点手术用物：□
患者过敏史：是□无□
气道障碍或呼吸功能障碍
▶有口设备/提供支持□
▶无□
静脉通道建立完成：
是□ 否C
皮肤完整性检查：
▶是□ 否□
计划自体□/异体输血口

手术安全核查表-通用版

手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□

手术安全核查表-通用版

手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：

手术安全核查表

预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术药物清点正确是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
手术预计时间：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□

手术安全核查表-通用版之欧阳家百创编

手术安全核查表
欧阳家百（2021.03.07）
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：认：
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □

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