手术安全核查表---新版
手术安全核查表
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时前□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：麻醉恢复室□
病房□
ICU□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
郫县犀浦镇社区卫生服务中心/郫县中西医结合医院
手术安全核查表
科者
手术方式手术日期年月日
最新手术安全核查表
附件9手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施刖手术开始前患者离开手术室刖患者姓名、性别、年龄正确：是□否口手术方式确认：是□否口手术部位与标识止确：是□否口手术知情同意：是□否口麻醉知情同意：是□否口麻醉方式确认：是□否口麻醉设备安全检查完成：是□否口皮肤是否完整：是□否口术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立元成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□ 术前备血：有□无□ 假体□ /体内植入物□/影像学资料口其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□ 预计失血量□ 手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是口否口其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□ 实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□ 手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□ 各种管路：周围静脉通路□ 中心静脉通路□ 动脉通路□ 气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他：□患者去向：恢复室□ 病房□ICU病房□急诊□ 离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：部分内容来源于网络，有侵权请联系删除!。
手术安全核查表
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识Biblioteka 确：是□否□手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号
手术安全核查表-卫生部 最新版本
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
医院手术安全核查表
是 □ 否 □
■ 引流管 有 □ 无 □
■ 尿管 有 □ 无 □
■ 其他管路：
■ 仪器设备需要检修 是 □ 否 □
■ 病人去向：
PACU □
回病房 □
ICU □
■ 其它：
手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：
有 □ 设备/提供支持 □
无 □
■静脉通道建立完成
是 □ 否 □
■皮肤完整性检查
是 □ 否 □
■计划自体□/ 异体输血□
是 □ 否 □
■假体□/ 植入物□/ 金属□
有 □ 无 □
■其他：
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份□
手术部位□
手术方式□
手术体位□
■手术风险预警：
手术医师陈述：预计手术时间□
医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：姓名：性别：实施手术名称：
1、患者麻醉手术前（开始）
2、皮肤切开之前（暂停）
3、患者离手术室之前（结束）
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份□
手术部位□
手术方式□
知情同意□
■手术部位标识
是 □ 否 □
■麻醉安全检查完成 □
■患者过敏史 有 □ 无 □
■气道障碍或呼吸功能障碍
强调关注点 □
麻醉医师陈述：强调关注点 □
手术护士陈述：物品灭菌合格□
仪器设备完好□
■ 术前60分钟内给予预防性抗生素
是 □ 否 □
■ 其它：
■ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认
■ 记录实施手术的名称 □
■ 清点手-ray和签名 □）
■手术标本确认 □
患者姓名 □ 病案号 □
医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术知情同意 是口否口
麻醉知情同意 是口否口
麻醉方式正确 是口否口
麻醉安全检查完成 是口否口
术野皮肤准备正确 是口否口
皮肤是否完整： 是口否口
各种管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成 是口否口
是否有过敏史 有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口 手术难度口 其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口 其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料 有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认 是口否口
手术用物清点正确 是口否口
手术标本确认： 是口否口
患者姓名口 病案号口 无口
手术安全核查查检表
2
标示 标记方式是否正确
2
三方共同 三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情 三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实 告知、皮 三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前 肤、设备 三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况 是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况 核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注 重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开 始前
点核查 麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影 响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况 三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、 询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输 核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置 物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单 询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签 影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段 考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份
手术安全核查表-通用版
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
手术室护士签名：
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
Байду номын сангаас尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术安全核查查检表
手术安全核查检查表检查人：检查时间：
科室姓名病案号
麻醉实施前手术开始前
身份
知
情
同
意
手
术
方
式
手术
部位
与标
识
麻醉
安全
检查
皮肤
是否
完整
术野
皮肤
准备
静脉
通道
建立
情况
过
敏
史
皮
试
结
果
备
血
情
况
假体
体内
植入
物
影像
学资
料
身份
手术
方式
手术
部位
与标
识
风险
预警
护士
报告
物品
准备
情况姓
名
性
别
年
龄
病
案
号
姓
名
性
别
年
龄
备注：以上信息均由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方进行核查。
手术安全核查检查表检查人：检查时间：
科室姓名病案号
患者离开手术室前
身份
实际手
术方式
术中用
药
输血的
核查
清点手
术用物
确认手
术标本
检查皮
肤完整
性
动静脉
通路
引流管
确认患
者去向姓
名
性
别
年
龄
备注：以上信息均由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方进行核查。
手术安全核查表
巡回护士
麻醉医师
请问是否有过敏史
陈述过敏清单
共同查看病历既往史
□无
□有
安全防范
巡回护士
麻醉医师
检查静脉通道
口头确认
查看静脉通路
通畅
巡回护士
手术医师
麻醉医师
请确定术前抗生素
陈述完整的抗生素名称和时间
口头确认
术前30分钟给予抗生素
查看皮试结果集抗生素医嘱
□是
□否
安全防范
巡回护士
手术医师
请问是否需要体内植入物
手术医师
麻醉医师
巡回护士
时间
签名
年 月 日 时 分
三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称_______________________
人员
陈诉内容
将要执行
确认（√）
标准
巡回护士
所有人
请确认管路
口头确认
检查各种管路
管路通常
位置正确
巡回护士
所有人
请确认手术标本
口头确认
查看手术标本
查看病理申请单
巡回护士
麻醉医师
手术医师
请确定影像学资料
口头确认
口头确定
读出患者姓名、住院号
查看知情同意书并确认
确认影像学资料与手术部位
确定影像与部位一致
巡回护士
手术医师
请确认植入物
陈述所需植入物
共同核查植入物
□是 □否
合适的植入物
巡回护士
手术医师
请查看手术物品灭菌
特殊用药：□无 □有
查看物品灭菌时间
无菌物品合格
人员
所需设备/辅助人员就位
手术安全核查表
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术药物清点正确是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
手术预计时间：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
最新手术安全核查表
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□体内植入物□
/影像学资料□
其他：__________________
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识确认：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：
是 □ 否 □
麻醉知情同意：
是 □ 否 □
麻醉方式确认：
是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手
术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：_____________
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
实际手术方式确认：
是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
是 □ 否 □
手术用物清点正确：
是 □ 否 □
手术标本确认：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：