手术安全核查检查表
手术安全核查制度督查表
执行人：得分：日期：年月曰
督查项目
督查内容
标准分
督查标准
扣分原因
手术患者交接
1.核对患者病历：科别，姓名、性别、年龄，住院号，手术名称，手术时间，术前准备（药物过敏试验结果、备皮，备血，抗生素的使用，皮肤对患者病历时：科别，姓名，性别，年龄，住院号，手术名称，手术时1日」有一项未核对扣1分。
2.术前检查项目有一项未核对扣1分。
3.核对腕带（姓名，科别，年龄，性别，住院号，床号，血型，诊断，过敏史，手术名称）一项未核对扣1分。
麻醉实施
、一，刖
由麻醉医生，手术室护士，手术医生共同核对患者身份（姓名，年龄，性别，住院号）、手术方式，手术部位与标识，麻醉安全检查，皮肤是否完整等。
25分
1.麻醉前由麻醉医生，手术室护士，手术医生共同核对患者身份，有一方未到场不得分。
2.核对患者身份（姓名，性别，年龄，住院号）有一项未核对扣2分。
3.未核对患后的手术部位扣5分。手术方式，标识，麻醉安全检查，皮肤是否完整，缺一项扣3分。
手术开始前
二方共同核对患者身份（姓名，年龄，性别）、手术方■式，手术部位与标识，手术物品准备情况等的核查
25分
1.手术开始前再次由麻醉医生，手术室护士，手术医生共同核对患者身份，有一方未参予核对不得分。
2.核对患者身份（姓名，性别，年龄，）有一项未核对扣3分。
3.未核对患后头际手术方式扣6分，术中用约，输血，皮肤，各种管道标识等情况，手术用物的清点缺一项扣2分。
2.核对患者身份（姓名，性别，年龄，）有一项未核对扣3分。
3.手术方■式，手术部位与标识，手术物品准备情况缺一项未核对扣4分。
手术结束后
患者离开手术室前，二方共同核对患者身份
手术安全核查表
其他□
麻醉师陈述：
麻醉关注点：□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像治疗
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用药清点正确
是□否□
手术标本确认
是□否□
皮肤是否完整
是□否□
各种管路
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准确正确：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：是□否□
假体□/体内植别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术病人安全核查表
手术病人安全核查表
县人民医院手术安全核查表（试行）
患者姓名性别年龄岁住院号：
诊断：
手术日期：年月日时科别外一科麻醉方式：
手术名称：术者：
1. 麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
手术医生签名：麻醉师签名：手术室护士签名：
手术医生签名：麻醉师签名：手术室护士签名：
手术医生签名：麻醉师签名：手术室护士签名：
注：1、本表眉栏由术者填写。
2、麻醉手术前、手术开始之前、患者离开手术室之前，术者、麻醉师、手术室护士同时核查签名，否则丙级病历。
3、填写完后存放在病历内。
4、从2014年7月11日起执行，原手术安全核查表停用。
镇巴县人民医院手术风险评估表
科室：外一科床号：床姓名：住院号：日期：年月日
拟实施手术名称：
镇巴县人民医院手术部位识别标示图
科室：外一科患者姓名：性别：年龄：住院号：
手术名称：
患者及家属确认签字：与患者的者关系：年月日时分手术医师确认签字：年月日时分
麻醉医师确认签字：年月日时分
巡回护士确认签字：年月日时分
注：1、用记号笔在手术部位标以“＋”字，并标明左、右侧。
2、本表确认签字后存放在病案内。
手术安全核查制度执行情况检查表
手术安全核查制度执行情况检查表手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。
相关人员知晓相关的制度和流程。
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。
接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。
入手术部时，巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备。
实施麻醉前，开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。
同时要知道患者是否有药物过敏。
手术切皮前，暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等。
离开手术室前，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向。
手术安全核查表》填写及时，并签名规范。
巡回护士与XXX（病区）双方交接符合要求。
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带。
手术护理记录单填写完整，交接签名规范。
查看核查表，漏一处扣2分；查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分。
考核方法：查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分。
现场查看核对方法及内容，现场查看，一处不符合要求扣2分。
交接落实。
总分：100分。
手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。
相关人员了解相关制度和流程。
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。
接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，核对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。
手术安全核查表
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者手术日期
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉动通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：
是□否□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查检查表
科别：
住院号：
检查项目
□表格的完整性
□麻醉实施前核对 □手术开始前核对 □患者离开手术室前核对
姓名： 检查内容 医生填写正确 医生填写完整 麻醉师填写正确 麻醉师填写完整 护士填写正确 护士填写完整 一次填写完 麻醉师核对 手术医生核对 手术室护士核对 签名执行情况 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况 护士启动核对 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况
手术名称： 执行情况
责任人
检查者：
日期： 年 月 日
注1.本表主要检查麻醉医师的执行情况 2.未执行到位用×表示,执行到位用√表示
Hale Waihona Puke
手术安全核查查检表
2
标示 标记方式是否正确
2
三方共同 三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情 三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实 告知、皮 三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前 肤、设备 三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况 是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况 核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注 重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开 始前
点核查 麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影 响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况 三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、 询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输 核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置 物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单 询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签 影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段 考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份
手术安全核查表-通用版
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
手术室护士签名：
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
Байду номын сангаас尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术安全核查检查表
7、患者过敏史及抗菌药物皮试结果
确认患者过敏史及抗菌药物皮试结果
8、手术医师陈述：预计手术时间、失血量、手术关注点
手术医师正确陈述手术时间、失血量及手术关注点
9、麻醉医师陈述：麻醉关注点
麻醉医师正确陈述麻醉关注点
10、手术护士陈述：物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术护士正确陈述物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术医师：麻醉医师：手术护士：
手术安全核查检查表(总1页)
手术安全核查检查表
科室：ID号：手术名称：麻醉方式：手术日期：
项目
标准
发现问题
1、患者姓名、性别、年龄
能够正确确认Hale Waihona Puke 者姓名、性别、年龄2、手术方式
正确确认手术方式
3、手术部位与标示
手术部位及标示正确
4、麻醉方式
正确确认麻醉方式
5、麻醉设备安全检查
检查麻醉设备安全性
6、静脉通道及血氧监测建立
医院手术安全核查表
是 □ 否 □
■ 引流管 有 □ 无 □
■ 尿管 有 □ 无 □
■ 其他管路：
■ 仪器设备需要检修 是 □ 否 □
■ 病人去向：
PACU □
回病房 □
ICU □
■ 其它：
手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：
有 □ 设备/提供支持 □
无 □
■静脉通道建立完成
是 □ 否 □
■皮肤完整性检查
是 □ 否 □
■计划自体□/ 异体输血□
是 □ 否 □
■假体□/ 植入物□/ 金属□
有 □ 无 □
■其他：
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份□
手术部位□
手术方式□
手术体位□
■手术风险预警：
手术医师陈述：预计手术时间□
医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：姓名：性别：实施手术名称：
1、患者麻醉手术前（开始）
2、皮肤切开之前（暂停）
3、患者离手术室之前（结束）
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份□
手术部位□
手术方式□
知情同意□
■手术部位标识
是 □ 否 □
■麻醉安全检查完成 □
■患者过敏史 有 □ 无 □
■气道障碍或呼吸功能障碍
强调关注点 □
麻醉医师陈述：强调关注点 □
手术护士陈述：物品灭菌合格□
仪器设备完好□
■ 术前60分钟内给予预防性抗生素
是 □ 否 □
■ 其它：
■ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认
■ 记录实施手术的名称 □
■ 清点手-ray和签名 □）
■手术标本确认 □
患者姓名 □ 病案号 □
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手术医师：麻醉医师：手术护士：
<
7、患者过敏史及抗菌药物皮试结果
确认患者过敏史及抗菌药物皮试结果
8、手术医师陈述：预计手术时间、失血量、手术关注点
手术医师正确陈述手术时间、失血量及手术关注点
；
9、麻醉医师陈述：麻醉关注点
麻醉医师正确陈述麻醉关注点
10、手术护士陈述：物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术安全核查检查表
科室：ID号：手术名称：麻醉方式：手术日期：
项目
标准
发现问题
1、患者姓名、性别、年龄
能够正确确认患者姓名、性别、年龄
'
2、手术方式
正确确认手术方式
3、手术部位与标示
手术部位及标示正确
4、麻醉方式
>பைடு நூலகம்
正确确认麻醉方式
5、麻醉设备安全检查
检查麻醉设备安全性
6、静脉通道及血氧监测建立
建立静脉通道及血氧监测