手术安全核查表

手术安全核查表

表单编码版本号

科室床号姓名性别年龄 ID号

手术日期初步诊断麻醉方式

拟行手术名称手术部位标识者签名

一、麻醉前核查（麻醉师主持）：

人员陈述内容执行操作确认(√) 标准

麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的

护士持核查表、麻醉师持病

历、停止所有活动

巡回护士所有人仪器、设备安全核查好的

共同确认仪器、设备、物品

等

仪器设备

齐备完好

巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名

ID号、口头确认

持核查表、持病历查看手术

知情同意书核对腕带

正确的患者

巡回护士麻醉医师手术医师请确认麻醉方式

陈述麻醉方式

共同查看麻醉知情同意书正确麻醉方式

巡回护士麻醉医师是否存在气道困难/误吸风

所需设备/辅助人员到位

查看设备/辅助人员安全防范

巡回护士麻醉医师手术医师

请确认手术及麻醉关注点

陈述手术关注点、陈述麻醉关注点

安全防范

巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术名称及部位标识、口头确定手术名

称及标记位置、口头确认

三方共同查看手术部位标识

□左□右

□中□无

正确手术、正确

手术部位

巡回护士

手术医师

请核实手术名称及部位标识、口头确定正确手术体位

巡回护士麻醉医师请问是否有过敏史

陈述过敏清单

共同查看病历既往史□无□有安全防范

巡回护士

麻醉医师

检查静脉通道口头确认查看静脉通路通畅

巡回护士麻醉医师手术医师请确定术前抗生素、陈述完整的抗生素名称和

时间口头确认

术前30分给予抗生素、查看

皮试结果及抗生素医嘱

□是□否安全防范

巡回护士

手术医师

请问是否需要体内植入物陈述所需植入物共同查看植入物□是□否安全防范人员麻醉医师手术医师手术医师时间

签字年月日时分

二、手术前查看Time-out（手术医师主持）：

人员陈述内容将要执行确认(√) 标准

麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的

护士持核查表、麻醉师持病

历、停止所有活动

所有人好的停止所有的活动和音乐

巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名及ID

号、口头确认

查看或扫描患者腕带

查看手术知情同意书

确定正确的患

者

巡回护士手术医师麻醉医师确定手术名称以及预计手术时间、陈述手术名

称、手术时间 h 、口头确认

审核手术知情同意书

确定正确的手

术

巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术部位标识、口头确定手术标记位

置、口头确认

三方共同查看手术部位

□左□右

□中□无

确定正确的手

术部位

巡回护士

麻醉医师手术医师请确定影像学资料、口头确认、口头确定

读出患者姓名、ID号、查看

知情同意书并确认、确认影

像学资料与手术部位一致

确定正确的影

像/结果

巡回护士

手术医师

请确认植入物、陈述所需植入物共同核查植入物□是□否合适的植入物

巡回护士手术医师请查看手术物品灭菌特殊用药：□无□有查看物品灭菌时间

无菌物品合格

用药齐备

人员术者麻醉医师巡回护士时间

签字年月日时分

备注：术者可于手术后补签（不允许代签）

三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称：

人员陈述内容将要执行确认(√) 标准

巡回护士所有人请确认管路、口头确认检查各种管路

管路通畅

位置正确

巡回护士所有人请确认手术标本、口头确认

查看手术标本、查看病

理申请单

标本份数

申请单份数

巡回护士

所有人

查看皮肤完整性、口头确认查看皮肤完整性□是□否

巡回护士所有人确认医疗设备有无故障、口头确认查看医疗设备

□有故障

□无故障

巡回护士麻醉医师手术医师请确认患者去向

□恢复室□病房□ICU □留观室□离院

选择合适的治

疗场所共同确认

人员麻醉医师手术医师手术医师时间

签字年月日时分

手术间其他人员备案：

查看人员术者第一助手巡回护士麻醉医师姓名（正楷书写）

签字

进入手术间室他人员备案：

科室（单位）

姓名（正楷书写）