手术安全核查表
手术安全核查表
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否 □
手术用物清点正确：
是□否 □
手术标本确认：
是□否 □
皮肤是否完整：
是□否 □
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其它□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其它：
手术医师签名：麻醉医师签名
手术护士签名：
XXXXXXX医院
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意：是 □ 否 □
麻醉方式确认：是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其它：
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □否□
手术方式确认：是□否 □
手术部位与标识正确：
是 □否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意;
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式同意：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□Leabharlann 其他□手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血核查:
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签字：麻醉医师签字：手术室护士签字：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□、
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查制度督查记录表
手术安全核查制度督查记录表
理手术床位、器械、药品等，确保手术室
环境整洁卫生，减少手术感染的风险。
2.核对手腕带
麻醉医生、手术室护士和手术医生
共同核对患者的身份信息和手术相关
信息，如手术方式、部位、麻醉安全检
查等。
确保患者身份正确，手术无误。
3.手术结束前的核查
在手术结束前，三方共同核对患者身
份信息、手术方式、手术部位和手术物
品准备情况等，确保手术过程中没有出
现任何差错，保障患者的安全。
4.存在问题整改和追踪评价
针对发现的问题，相关科室需制定整
改措施并加以落实，确保手术安全核查
制度的有效实施。
主管部门应对实施情
况进行监管，并对整改成效进行评价。
5.签名和日期记录
每次督查需要记录督查人员的签名和
日期，确保督查过程的真实性和有效性。
在实际操作中，应加强对手术安全核查制度的宣传和培训，提高医务人员的意识和技能水平，确保手术安全。
手术安全核查表-通用版
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醒办法：脚术办法：
术者：脚术日期：
麻醒真施前
脚术启初前
患者离启脚术室前
患者姓名、性别、年龄精确：
是□ 可□
脚术办法确认：是□ 可□
脚术部位取标记精确：
是□ 可□
脚术知情共意：是□可□
麻醒知情共意： 是□ 可□
麻醒办法确认：是□ 可□
麻醒设备仄安查看完毕：
是□ 可□
脚术用物浑面精确： 是□ 可□
脚术标原确认： 是□ 可□
皮肤是可完备： 是□ 可□
百般管路：
核心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤心引流 □
胃管 □
尿管 □
其余 □
患者来背：
回复室 □
病房 □
ICU 病房 □
慢诊 □
离院 □
其余：
脚术医师签字： 麻醒 可□
皮肤是可完备：是□ 可□
术家皮肤准备精确：
是□ 可□
静脉通讲修坐完毕：
是□ 可□
患者是可有过敏史：
是□ 可□
抗菌药物皮试截止：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植进物□/影像教资料□
其余：
患者姓名、性别、年龄精确：是□ 可□
脚术办法确认：是□ 可□
脚术部位取标记确认：
是□ 可□
脚术、麻醒危害预警：
脚术医师报告：
预计脚术时间 □
预计得血量 □
脚术闭注面 □
其余 □
麻醒医师报告：
麻醒闭注面 □
其余 □
脚术护士报告：
东西灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
手术安全核查表
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：年月日
麻醉实施前, 手术始前, 患者离开手术室前
患者姓名、姓名、年龄正确：患者姓名、姓名、年龄正确：者姓名、姓名、年龄正确：
是□否□是□否□是□否□
手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□
手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：是□否□是□否□是□否□手术用物清点正确：是□否□手术知情同意：是□否□手术、麻醉风险预警：手机标本确认：是□否□
麻醉知情同意：是□否□手术医师陈述皮肤是否完整：是□否□
麻醉方式确认：是□否□预计手术时间：各种管路：
麻醉设备安全检查完成：预计失血量：中心静脉通路
是□否□手术关注点：动脉通路□
皮肤是否完整：是□否□其它：气管插管□
术前皮肤准备正确：麻醉医师陈述：伤口引流□
是□否□麻醉关注点：心率、血压胃管□
静脉通道建立完成 SPO2等各项指标尿管□
是□否□手术护士陈述：其他□
患者是否有过敏史物品灭菌合格：是□否□患者去向：
是□否□仪器设备：是□否□恢复室□
抗菌药物皮试结果：术前术中特殊用药情况：是□否□病房□
是□否□其他□ ICV病房□
术前备血：是□否□是否需要相关影像资料：是□否□急诊□
假体□/体内植入物□/影像学资料□/ 其他□离院□
其他：其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：。
手术安全核查表
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号
手术安全核查表-卫生部 最新版本
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
手术安全核查检查表
科别：
住院号：
检查项目
□表格的完整性
□麻醉实施前核对 □手术开始前核对 □患者离开手术室前核对
姓名： 检查内容 医生填写正确 医生填写完整 麻醉师填写正确 麻醉师填写完整 护士填写正确 护士填写完整 一次填写完 麻醉师核对 手术医生核对 手术室护士核对 签名执行情况 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况 护士启动核对 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况
手术名称： 执行情况
责任人
检查者：
日期： 年 月 日
注1.本表主要检查麻醉医师的执行情况 2.未执行到位用×表示,执行到位用√表示
Hale Waihona Puke
手术安全核查查检表
2
标示 标记方式是否正确
2
三方共同 三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情 三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实 告知、皮 三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前 肤、设备 三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况 是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况 核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注 重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开 始前
点核查 麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影 响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况 三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、 询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输 核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置 物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单 询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签 影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段 考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份
手术安全核查表
科别： 姓名：性 别 年龄 床号： 住院号： 手术名称：日期：
1.患者麻醉手术前(开始)
2.皮肤切开之前(暂停)
3.患者离开手术室之前(结束)
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
▶患者身份□
◆手术部位□
◆手术方式口
▶知情同意□
手术部位标识
▶是□ 否□
麻醉安全检查完成：□
血氧监测建立： 是□否□
▶数量正确 □
数量不正确□
(X-ray和签名)
手术标本确认：□
患者姓名口病案号口
皮肤完整性检查
是□ 否□
引流管：有□ 无□
尿管：有□ 无□
其它管路
仪器设备需要检修：是□否
病人去向
→PACU
▶回病房
ICU
其 它 ：
有□ 无□
核查时间：
在与核对项目相应的框内“□”打钩
“√”即可完成!
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术风险预警
手术医师陈述：预计手术时间□
预计失血量 □
强调关注点 □
麻醉医师陈述：强调关注点 □
应对方案
手术护士陈述：物品灭菌合格□
应对方案
仪器设备完好□
术前30分钟内给予预防性抗生素
否□
需要相关影像资料：
否 □
其它
有 无□
核查时间：
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
记录实施手术的名称：□
清点手术用物：□
患者过敏史： 是□无□
气道障碍或呼吸功能障碍
▶有口设备/提供支持□
▶无□
静脉通道建立完成：
是□ 否C
皮肤完整性检查：
▶是□ 否□
计划自体□/异体输血口
手术安全核查制度督查表
25
麻醉实施前
麻醉前由麻醉医生,手术室护士、手术医生共同核对患者身份姓名、年龄、性别、住院号、麻醉方式、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整等
手术安全核查制度督查表
科别：得分：
督查项目
督查内容
督查标准
标准分
实得分
扣分原因
手术患者交接
1.核对患者病历：科别、姓名、性别、年龄,住院号、手术名称、手术时间；2.术前准备情况药品过敏试验结果、备皮、备血、抗生素的使用、皮肤、管道、禁食、携带物品等；3.核对腕带科别、姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断、过敏史、手术名称等；4.术前检查；5.术前告知；6.风险评估
1.有1方未参与核对不得分；2.核对患者身份姓名、性别、年龄缺1项扣3分；3.未核对患者实际手术方式扣6分；术中用药、输血、皮肤、各种管道标识情况、手术用物的清点等缺1项扣2分。
25检查人：日期：Fra bibliotek月日1.麻醉医生、手术护士、手术医生有1人未到场扣1分；2.核对患者身份有1项未核对扣2分；3.未核对手术部位扣5分,麻醉方式、手术方式、标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整等每缺1项扣3分。
25
手术开始前
手术开始前由麻醉医师、手术室护士、手术医生三方共同核对患者身份姓名、年龄、性别、手术方式、手术部位与标识、手术物品准备情况等。
1.麻醉师、手术护士、手术医生有一方未参与不得分；2.核对内容缺一项扣3分；3.手术方式、部位与标识,手术物品准备情况每缺1项扣4分。
手术安全核查表
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
皮肤是否完通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
手术安全核查表-通用版
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
手术安全核查检查表
7、患者过敏史及抗菌药物皮试结果
确认患者过敏史及抗菌药物皮试结果
8、手术医师陈述：预计手术时间、失血量、手术关注点
手术医师正确陈述手术时间、失血量及手术关注点
9、麻醉医师陈述：麻醉关注点
麻醉医师正确陈述麻醉关注点
10、手术护士陈述：物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术护士正确陈述物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术医师：麻醉医师：手术护士：
手术安全核查检查表(总1页)
手术安全核查检查表
科室：ID号：手术名称：麻醉方式：手术日期：
项目
标准
发现问题
1、患者姓名、性别、年龄
能够正确确认Hale Waihona Puke 者姓名、性别、年龄2、手术方式
正确确认手术方式
3、手术部位与标示
手术部位及标示正确
4、麻醉方式
正确确认麻醉方式
5、麻醉设备安全检查
检查麻醉设备安全性
6、静脉通道及血氧监测建立
手术安全核查表
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术药物清点正确是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
手术预计时间：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术安全核查表
表单编码版本号
科室床号姓名性别年龄 ID号
手术日期初步诊断麻醉方式
拟行手术名称手术部位标识者签名
一、麻醉前核查（麻醉师主持）：
人员陈述内容执行操作确认(√) 标准
麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的
护士持核查表、麻醉师持病
历、停止所有活动
巡回护士所有人仪器、设备安全核查好的
共同确认仪器、设备、物品
等
仪器设备
齐备完好
巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名
ID号、口头确认
持核查表、持病历查看手术
知情同意书核对腕带
正确的患者
巡回护士麻醉医师手术医师请确认麻醉方式
陈述麻醉方式
共同查看麻醉知情同意书正确麻醉方式
巡回护士麻醉医师是否存在气道困难/误吸风
所需设备/辅助人员到位
查看设备/辅助人员安全防范
巡回护士麻醉医师手术医师
请确认手术及麻醉关注点
陈述手术关注点、陈述麻醉关注点
安全防范
巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术名称及部位标识、口头确定手术名
称及标记位置、口头确认
三方共同查看手术部位标识
□左□右
□中□无
正确手术、正确
手术部位
巡回护士
手术医师
请核实手术名称及部位标识、口头确定正确手术体位
巡回护士麻醉医师请问是否有过敏史
陈述过敏清单
共同查看病历既往史□无□有安全防范
巡回护士
麻醉医师
检查静脉通道口头确认查看静脉通路通畅
巡回护士麻醉医师手术医师请确定术前抗生素、陈述完整的抗生素名称和
时间口头确认
术前30分给予抗生素、查看
皮试结果及抗生素医嘱
□是□否安全防范
巡回护士
手术医师
请问是否需要体内植入物陈述所需植入物共同查看植入物□是□否安全防范人员麻醉医师手术医师手术医师时间
签字年月日时分
二、手术前查看Time-out（手术医师主持）：
人员陈述内容将要执行确认(√) 标准
麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的
护士持核查表、麻醉师持病
历、停止所有活动
所有人好的停止所有的活动和音乐
巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名及ID
号、口头确认
查看或扫描患者腕带
查看手术知情同意书
确定正确的患
者
巡回护士手术医师麻醉医师确定手术名称以及预计手术时间、陈述手术名
称、手术时间 h 、口头确认
审核手术知情同意书
确定正确的手
术
巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术部位标识、口头确定手术标记位
置、口头确认
三方共同查看手术部位
□左□右
□中□无
确定正确的手
术部位
巡回护士
麻醉医师手术医师请确定影像学资料、口头确认、口头确定
读出患者姓名、ID号、查看
知情同意书并确认、确认影
像学资料与手术部位一致
确定正确的影
像/结果
巡回护士
手术医师
请确认植入物、陈述所需植入物共同核查植入物□是□否合适的植入物
巡回护士手术医师请查看手术物品灭菌特殊用药：□无□有查看物品灭菌时间
无菌物品合格
用药齐备
人员术者麻醉医师巡回护士时间
签字年月日时分
备注：术者可于手术后补签（不允许代签）
三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称：
人员陈述内容将要执行确认(√) 标准
巡回护士所有人请确认管路、口头确认检查各种管路
管路通畅
位置正确
巡回护士所有人请确认手术标本、口头确认
查看手术标本、查看病
理申请单
标本份数
申请单份数
巡回护士
所有人
查看皮肤完整性、口头确认查看皮肤完整性□是□否
巡回护士所有人确认医疗设备有无故障、口头确认查看医疗设备
□有故障
□无故障
巡回护士麻醉医师手术医师请确认患者去向
□恢复室□病房□ICU □留观室□离院
选择合适的治
疗场所共同确认
人员麻醉医师手术医师手术医师时间
签字年月日时分
手术间其他人员备案：
查看人员术者第一助手巡回护士麻醉医师姓名（正楷书写）
签字
进入手术间室他人员备案：
科室（单位）
姓名（正楷书写）。