手术安全核查表
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手术安全核查表
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。
手术安全核查表
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□
病房□
转院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
签名时间:时分签名时间：时分签名时间：时分
双流区公兴社区卫生服务中心
手术安全核查表
姓名：
住院号：
性别：
年龄：
岁
床号：
麻醉方式：
手术方式：
手术医生：
手术部位：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、住院/门诊号正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□
病房□
转院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
签名时间:时分签名时间：时分签名时间：时分
双流区公兴社区卫生服务中心
手术安全核查表
姓名：
住院号：
性别：
年龄：
岁
床号：
麻醉方式：
手术方式：
手术医生：
手术部位：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、住院/门诊号正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、住院/门诊号正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
手术安全核查表
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时前□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：麻醉恢复室□
病房□
ICU□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
郫县犀浦镇社区卫生服务中心/郫县中西医结合医院
手术安全核查表
科者
手术方式手术日期年月日
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时前□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：麻醉恢复室□
病房□
ICU□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
手术医师签名
麻醉医师签名
郫县犀浦镇社区卫生服务中心/郫县中西医结合医院
手术安全核查表
科者
手术方式手术日期年月日
手术安全核查表电子完整版
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：
麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：
麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
静脉通路□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术安全核查表
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识Biblioteka 确：是□否□手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识Biblioteka 确：是□否□手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
手术用药、输血的核查□是□否
手术用物清点正确□是□否
手术标本确认□是□否
皮肤是否完整□是□否
各种管路□中心静脉通路
□动脉通路
□气管插管
□伤口引流
□胃管□尿管
其他/
患者去向□恢复室
□病房
□ICU病房
□急诊
□离院
其他：
/
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警
手术医师陈述□预计手术时间□预计失Leabharlann 量□手术关注点□其他
麻醉医师陈述□麻醉关注点
□其他
手术护士陈述□物品灭菌合格
□仪器设备
□术前术中特殊用药情况
□其它
术前60分钟内给予预防性抗生素：
□是□否
是否需要相关影像资料□是□否
其他：
/
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
实际手术方式确认□是□否
手术安全核查表
姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
术者：手术日期：麻醉方式：
手术方式：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
手术方式确认□是□否
手术部位与标示正确□是□否
手术知情同意□是□否
麻醉访视单□是□否
麻醉知情同意□是□否
麻醉方式确认□是□否
麻醉设备安全检查完成□是□否
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
皮肤是否完整□是□否
术野皮肤准备正确□是□否
静脉通道建立完成□是□否
患者是否有过敏史□是□否
抗菌药物皮试结果□是□否
手术用物清点正确□是□否
手术标本确认□是□否
皮肤是否完整□是□否
各种管路□中心静脉通路
□动脉通路
□气管插管
□伤口引流
□胃管□尿管
其他/
患者去向□恢复室
□病房
□ICU病房
□急诊
□离院
其他：
/
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警
手术医师陈述□预计手术时间□预计失Leabharlann 量□手术关注点□其他
麻醉医师陈述□麻醉关注点
□其他
手术护士陈述□物品灭菌合格
□仪器设备
□术前术中特殊用药情况
□其它
术前60分钟内给予预防性抗生素：
□是□否
是否需要相关影像资料□是□否
其他：
/
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
实际手术方式确认□是□否
手术安全核查表
姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
术者：手术日期：麻醉方式：
手术方式：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
手术方式确认□是□否
手术部位与标示正确□是□否
手术知情同意□是□否
麻醉访视单□是□否
麻醉知情同意□是□否
麻醉方式确认□是□否
麻醉设备安全检查完成□是□否
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
皮肤是否完整□是□否
术野皮肤准备正确□是□否
静脉通道建立完成□是□否
患者是否有过敏史□是□否
抗菌药物皮试结果□是□否
2024年手术标本安全核查表
检查项 目
编号
核查内容
手术标本安全核查表
科室、床号、姓名、住院号 分值
1.1
有手术标本管理制度、交接 制度及意外事件应急预案
5
在标本产生时，洗手护士应
1.2 立即与主刀医生核对数量及 2
标
名称
本 管
1.3
手术台上易干燥小标本盐水 保湿，放于弯盘中
5
理
1.4
大件标本放置在无渗透容器 内
2
1.5 淋巴结立即标示名称、部位 2
3
果
督查者：
日期时间：
总分100分，应得分：
实得分：
得分百分比：
扣分说明
1.6
标本形态完整，严禁揉捏挤 压及剖开
5
快
2.1
巡回护士粘贴标签并核对标 本名称
2
速 冰 冻
2.2
送检人员将标本交予患者家 属过目，送交病理科
2
2.3 严禁使用固定液浸泡标本
2
巡回护士将标本装入标本
3.1
袋，粘贴标本并核对标本名 称
5
3.2
标本离体30分钟内浸泡10% 福尔马林固体液中
5
固体液约为标本体积的3-5 3.3 倍，确保标本全部置于固定 5
液之中
巡回护士根据标本的数量、
常
3.4
名称及完整性在登记本上进 行登记，主刀医生确认无误
2
规
后签字
标
巡回护士将标本交予家属过
本 3.5 目，并让家属在标本登记本 5
上签字 巡回护士至标本存放间核查
3.6 申请单、标签及标本袋内容 5
物与患者信息一致
3.7
每日按医院规定时间，在24 小时内送检
编号
核查内容
手术标本安全核查表
科室、床号、姓名、住院号 分值
1.1
有手术标本管理制度、交接 制度及意外事件应急预案
5
在标本产生时，洗手护士应
1.2 立即与主刀医生核对数量及 2
标
名称
本 管
1.3
手术台上易干燥小标本盐水 保湿，放于弯盘中
5
理
1.4
大件标本放置在无渗透容器 内
2
1.5 淋巴结立即标示名称、部位 2
3
果
督查者：
日期时间：
总分100分，应得分：
实得分：
得分百分比：
扣分说明
1.6
标本形态完整，严禁揉捏挤 压及剖开
5
快
2.1
巡回护士粘贴标签并核对标 本名称
2
速 冰 冻
2.2
送检人员将标本交予患者家 属过目，送交病理科
2
2.3 严禁使用固定液浸泡标本
2
巡回护士将标本装入标本
3.1
袋，粘贴标本并核对标本名 称
5
3.2
标本离体30分钟内浸泡10% 福尔马林固体液中
5
固体液约为标本体积的3-5 3.3 倍，确保标本全部置于固定 5
液之中
巡回护士根据标本的数量、
常
3.4
名称及完整性在登记本上进 行登记，主刀医生确认无误
2
规
后签字
标
巡回护士将标本交予家属过
本 3.5 目，并让家属在标本登记本 5
上签字 巡回护士至标本存放间核查
3.6 申请单、标签及标本袋内容 5
物与患者信息一致
3.7
每日按医院规定时间，在24 小时内送检
手术安全核查表
*******医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者手术日期
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉动通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：
是□否□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者手术日期
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉动通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：
是□否□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
医院手术安全核查表
医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术知情同意 是口否口
麻醉知情同意 是口否口
麻醉方式正确 是口否口
麻醉安全检查完成 是口否口
术野皮肤准备正确 是口否口
皮肤是否完整： 是口否口
各种管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成 是口否口
是否有过敏史 有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口 手术难度口 其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口 其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料 有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认 是口否口
手术用物清点正确 是口否口
手术标本确认： 是口否口
患者姓名口 病案号口 无口
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术知情同意 是口否口
麻醉知情同意 是口否口
麻醉方式正确 是口否口
麻醉安全检查完成 是口否口
术野皮肤准备正确 是口否口
皮肤是否完整： 是口否口
各种管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成 是口否口
是否有过敏史 有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口 手术难度口 其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口 其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料 有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认 是口否口
手术用物清点正确 是口否口
手术标本确认： 是口否口
患者姓名口 病案号口 无口
手术安全核查表-通用版
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手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
手术室护士签名：
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
Байду номын сангаас尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
手术室护士签名：
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
Байду номын сангаас尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术安全核查评分表[1]
![手术安全核查评分表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f56d2f0b5b8102d276a20029bd64783e09127d15.png)
手术安全核查评分表[1]___手术科室安全核查督查评分表检查科室：手术科室。
检查时间：本周。
检查者：XXX。
本周扣分：X项目考核要求。
扣分标准。
扣分术前。
准。
备1、病历书写及时、完整、规范；2、术前检查完善，查检查、检验结果；3、手术指征明确；4、术者手术权限符合要求；5、按规范进行术前小结（I、Ⅱ级手术）或术前讨论（Ⅲ、Ⅳ级手术）；6、主刀医师要查看病人并进行术前谈话；7、规范签署各种知情同意书；8、重大、残疾手术要审批，非计划再次手术要上报；9、按要求完成术前访视及病人术前情况评级；麻醉前准备充分（麻醉科）；10、手术护士宣教（麻醉科）；扣分标准：1、未完成扣0.1分；2、缺一项扣0.1分；扣完0.5分为止；3、不明确扣0.1分；4、不符合要求扣1.0分；5、未完成扣0.2分；6、未完成扣0.2分；7、未规范签署扣0.1分/项；患者（被授权人）未签字扣5分；8、未完成扣0.5分；9、未评估扣0.2分；未访视扣0.2分，准备不充分扣0.5分（麻醉科）；10、未完成扣0.2分（麻醉科）；术。
中。
管。
理11、及时送达手术通知单（择期手术术前一天、急诊即时）；12、专科术前准备包括输血、特殊设备、仪器、药品等准备；13、预防性抗菌药物使用规范；14、按规范完成手术安全核查、病人交接（麻醉科）。
15、手术医生、麻醉师、手术护士三方同时核对后手术。
16、手术时间准时，不得无故推延手术。
扣分标准：11、未送达扣0.2分；12、缺一项扣0.1分；13、不规范扣0.2分；14、未完成扣0.5分；15、一方未核对，三方各扣0.5分；16、延时半小时内扣0.2分、半小时以上扣0.5分，无故推延手术扣1分；术后管理17、改变手术方式要书面告知并征得家属同意；18、术中用药、输血正确（麻醉科）；19、标本送检及时，登记完整（麻醉科）；20、术中物品清点核查无误，及时记录签名（麻醉科）；21、麻醉师、巡回护士均在岗（麻醉科）22、手术体位准确、各项保护措施适当、物品准备充分，静脉通道和各种管道通畅（麻醉科）扣分标准：17、未告知签名扣1.0分；18、不正确扣0.2分（麻醉科）；19、未送检扣0.2分；20、未清点扣0.2分（麻醉科）；21、未在岗扣0.2分（麻醉科）；22、不符合要求扣0.5分（麻醉科）；23、手术室医护人员护送患者回病房，向接诊护士详细交接并经同意后方能离开；24、术后回访扣分标准：23、未护送扣0.2分，病情交接不清楚扣0.1分；24、未回访扣0.2分。
手术安全核查表
手术安全核查表
科别： 姓名：性 别 年龄 床号： 住院号： 手术名称：日期：
1.患者麻醉手术前(开始)
2.皮肤切开之前(暂停)
3.患者离开手术室之前(结束)
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
▶患者身份□
◆手术部位□
◆手术方式口
▶知情同意□
手术部位标识
▶是□ 否□
麻醉安全检查完成：□
血氧监测建立： 是□否□
▶数量正确 □
数量不正确□
(X-ray和签名)
手术标本确认：□
患者姓名口病案号口
皮肤完整性检查
是□ 否□
引流管：有□ 无□
尿管：有□ 无□
其它管路
仪器设备需要检修：是□否
病人去向
→PACU
▶回病房
ICU
其 它 ：
有□ 无□
核查时间：
在与核对项目相应的框内“□”打钩
“√”即可完成!
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术风险预警
手术医师陈述：预计手术时间□
预计失血量 □
强调关注点 □
麻醉医师陈述：强调关注点 □
应对方案
手术护士陈述：物品灭菌合格□
应对方案
仪器设备完好□
术前30分钟内给予预防性抗生素
否□
需要相关影像资料：
否 □
其它
有 无□
核查时间：
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
记录实施手术的名称：□
清点手术用物：□
患者过敏史： 是□无□
气道障碍或呼吸功能障碍
▶有口设备/提供支持□
▶无□
静脉通道建立完成：
是□ 否C
皮肤完整性检查：
▶是□ 否□
计划自体□/异体输血口
科别： 姓名：性 别 年龄 床号： 住院号： 手术名称：日期：
1.患者麻醉手术前(开始)
2.皮肤切开之前(暂停)
3.患者离开手术室之前(结束)
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
▶患者身份□
◆手术部位□
◆手术方式口
▶知情同意□
手术部位标识
▶是□ 否□
麻醉安全检查完成：□
血氧监测建立： 是□否□
▶数量正确 □
数量不正确□
(X-ray和签名)
手术标本确认：□
患者姓名口病案号口
皮肤完整性检查
是□ 否□
引流管：有□ 无□
尿管：有□ 无□
其它管路
仪器设备需要检修：是□否
病人去向
→PACU
▶回病房
ICU
其 它 ：
有□ 无□
核查时间：
在与核对项目相应的框内“□”打钩
“√”即可完成!
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术风险预警
手术医师陈述：预计手术时间□
预计失血量 □
强调关注点 □
麻醉医师陈述：强调关注点 □
应对方案
手术护士陈述：物品灭菌合格□
应对方案
仪器设备完好□
术前30分钟内给予预防性抗生素
否□
需要相关影像资料：
否 □
其它
有 无□
核查时间：
手术医师、麻醉医师、护士共同确认
记录实施手术的名称：□
清点手术用物：□
患者过敏史： 是□无□
气道障碍或呼吸功能障碍
▶有口设备/提供支持□
▶无□
静脉通道建立完成：
是□ 否C
皮肤完整性检查：
▶是□ 否□
计划自体□/异体输血口
手术安全核查表-通用版
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□预计失血量□手术关注点□其它
②麻醉医师陈述：□麻醉关注点□其它
③手术护士陈述：□物品灭菌合格
□仪器设备□术中特殊用药情况□其它
□术前术中特殊用药况
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确：□是 □否
实际手术方式确认：□是 □否
假体：□有 □无
体内植入物：□有 □无
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
手术开始前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认： □是 □否
手术部位与标识确认： □是 □否
需要相关影像资料： □是 □否
其它：
手术、麻醉风险预警：
①手术医师陈述：□预计手术时间
手术用药、输血的核查□是 □否
手术用物清点正确：□是 □否
手术标本确认：□是 □否
各种管路：□中心静脉通路□动脉通路
□气管插管 □伤口引流
□胃管□导尿管 □其他
患者去向：□恢复室 □病房 □ICU病房
□其他
皮肤是否完整： □是 □否
□其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名：
手术安全核查表
姓名性别年龄科别床号住院病历号术者
手术日期麻醉方式手术方式
麻醉实施前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认：□是 □否
手术部位与标识正确：□是 □否
手术知情同意：□是 □否
麻醉知情同意：□是 □否
麻醉访视单：□是 □否
麻醉设备安全检查完成： □是 □否
静脉通道建立完成： □是 □否
患者是否有过敏史： □是 □否
抗菌药物皮试结果： □是 □无
仪器设备检查完成： □是 □否
皮肤是否完整： □是 □否
术野皮肤准备正确： □是 □否
困难气道： □否 □是,已准备设备
误吸风险： □否 □是,已准备设备
术前备血：□是□无
输血同意书：□有 □无
影像学资料：□有 □无
②麻醉医师陈述：□麻醉关注点□其它
③手术护士陈述：□物品灭菌合格
□仪器设备□术中特殊用药情况□其它
□术前术中特殊用药况
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确：□是 □否
实际手术方式确认：□是 □否
假体：□有 □无
体内植入物：□有 □无
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名 巡回护士签名：
手术开始前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认： □是 □否
手术部位与标识确认： □是 □否
需要相关影像资料： □是 □否
其它：
手术、麻醉风险预警：
①手术医师陈述：□预计手术时间
手术用药、输血的核查□是 □否
手术用物清点正确：□是 □否
手术标本确认：□是 □否
各种管路：□中心静脉通路□动脉通路
□气管插管 □伤口引流
□胃管□导尿管 □其他
患者去向：□恢复室 □病房 □ICU病房
□其他
皮肤是否完整： □是 □否
□其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名：
手术安全核查表
姓名性别年龄科别床号住院病历号术者
手术日期麻醉方式手术方式
麻醉实施前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确： □是 □否
手术方式确认：□是 □否
手术部位与标识正确：□是 □否
手术知情同意：□是 □否
麻醉知情同意：□是 □否
麻醉访视单：□是 □否
麻醉设备安全检查完成： □是 □否
静脉通道建立完成： □是 □否
患者是否有过敏史： □是 □否
抗菌药物皮试结果： □是 □无
仪器设备检查完成： □是 □否
皮肤是否完整： □是 □否
术野皮肤准备正确： □是 □否
困难气道： □否 □是,已准备设备
误吸风险： □否 □是,已准备设备
术前备血：□是□无
输血同意书：□有 □无
影像学资料：□有 □无