最新手术安全核查表之令狐文艳创作
外科出院病历顺序排列之令狐文艳创作
外科出院病历顺序排列1、令狐文艳2、病案首页3、入院记录（一）（二）4、首次病程记录5、病程记录6、术前小结（或术前讨论）7、手术知情同意书8、麻醉知情同意书9、麻醉前访视记录10、术前准备11、手术安全核查记录手术护理记录单12、手术清点记录（手术器械辅料登记表）13、麻醉记录14、手术记录15、麻醉后访视单16、术后首次病程记录+术后病程记录（按页数顺序排列）17、出院记录（出院小结）18、死亡记录19、死亡病例讨论记录20、输血治疗知情同意书21、特殊检查、治疗知情同意书、护理技术操作知情同意书、特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等，按页数次序排列）22、会诊记录（按日期排列）23、病危（重）通知书24、【辅助检查报告单】（1）专科检查表（如视力、听力和导管介入检查等）（2）特殊检查报告单（如心电图、B超、放射等按日期排列）（3）常规化验报告单（按日期排列）24、体温单+入院证（粘贴在体温单后面）25、长期医嘱单（按页数次序排列）26、临时医嘱单（按页数次序排列）27、手术护理记录28、首次护理记录单（危重护理记录单、一般护理记录单按顺序排列）29、各种同意书30、各种证明（含院外有相关病情摘录资料），门诊资料31、住院病人健康教育表32、告示33、住院病友告知书34、自费住院承诺书35、医保病人所需的证件资料36、医疗文书质量评分表37、“出生医学证明”登记表38、医保病人住院费用清单入院、已行入院宣教，告知其跌倒风险并落实相关措施，morse评分X分。
关键流程患者识别措施之令狐文艳创作
关键流程患者识别措施令狐文艳一、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：1、手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
2、围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。
二、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：1、急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全。
出示患者在急诊就诊的入院病历。
认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料，病情、置管情况、特殊情况等。
并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。
2、门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的入院病历。
认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况，生命体征、意识状况、皮肤完整性情况，引流情况等。
填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
3、病房与手术室转接患者：病房护士认真查对做好手术前准备，认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。
4、手术室与病房转接患者：手术后手术室护士仍应按识别卡与病房做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。
5、病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU 对接记录单，无误后方可离开。
6、病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况，会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等。
填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。
体格检查评分标准之令狐文艳创作
体格检查评分标准（小项目）令狐文艳生命征及一般情况检查（发育与营养状态、意识状态、面容与体位、皮肤）（100分）班级：姓名：得分：考核时间：8分钟体格检查评分标准（小项目）（颈部及检查浅表淋巴结检查）（100分）分钟体格检查评分标准（小项目）头部、眼部检查（100分）分钟体格检查评分标准（小项目）耳、鼻、口咽部检查（100分）班级：姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺视诊、听诊（100分）班级： 姓名 ： 得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺触诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺叩诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间：7分钟体格检查评分标准（小项目）心脏视诊、触诊（100分）班级姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）心脏听诊、外周血管检查（100分）班级姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）心脏叩诊（100分）班级姓名：得分：考核时间：7分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺部视诊、听诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间:6分体格检查评分标准（小项目）腹部触诊（100分）体格检查评分标准（小项目）腹部叩诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）脊柱四肢检查（100分）班级：姓名：得分：考核时间：8分钟体格检查评分标准（小项目）神经系统检查（100分）班级：姓名：得分：考核时间：8分钟。
18项核心制度之令狐文艳创作
令狐文艳创作首诊负责制度令狐文艳1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。
5.对急、危、重症患者需要检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。
7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。
3.住院医师查房：（1）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。
（2）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。
（3）重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。
（4）核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。
（5）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。
诊断学体格检查操作标准之令狐文艳创作
体格检查规范化操作令狐文艳一、基本检查方法1.浅部触诊法及用途(1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。
(1分)(2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。
(2分)(3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。
(4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。
(3分)2.双手触诊法及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。
(2分)(2)让被检查者做腹式呼吸。
(1分)(3)检查者站在被检查者的右侧。
(1分)(4)左手放在被检查脏器或包块的后部。
(2分)(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。
(2分)(6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。
(2分)3.冲击触诊法及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。
(2分)(2)检查者站在被检查者的右侧。
(2分)(3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。
(2分)(4)作数次急速而较有力的冲击动作。
(2分)(5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。
(2分)4.深压触诊及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。
(2)检查者站在被检查者的右侧。
(1分)(3)用右手一或二个手指逐渐深压。
(3分)(4)观察被检查者的面部表情变化。
(1分)(5)用于确定腹部压痛点。
(3分)5.间接叩诊法(1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。
(2分)(2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。
(2分)(3)叩击左手中指第二指骨的前端。
(2分)(4)以腕、指掌关节的活动为主。
(1分)(5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。
(2分)(6)每次叩击2～3下。
(1分)二、淋巴结及头颈部1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查(1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。
系统回顾之令狐文艳创作
系统回顾：令狐文艳眼耳鼻喉：无耳鸣、耳聋及眩晕史，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无长期低热、盗汗、消瘦史。
无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。
循环系统：无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史，无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史，无高血压病史。
消化系统：无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史，无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。
无呕血及黑便史。
泌尿生殖系统：无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史，无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。
血液系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。
无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。
代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史，无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。
运动系统：无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。
外伤史及手术史：无外伤史及手术史。
传染病史：无肝炎，结核病等急性传染病史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无不良嗜好。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
体格检查体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。
身高：162cm，体重：52kg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，呈自动体位，查体合作。
全身皮肤细腻，皮肤粘膜无黄染及色素沉着，全身表浅淋巴结无肿大。
头颅：头颅对称无畸形，发黑有光泽，无脱发。
右颞顶枕部可触及一约3×4 cm包块，局部头皮擦伤并少量渗血。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。
眼结合膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径各约3mm，对光反射灵敏。
双眼粗测视力正常。
耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。
双侧乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好。
无鼻翼煽动，各鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。
口唇红润，无口角糜烂，口腔粘膜无溃疡及出血，牙齿排列整齐，无缺齿，伸舌居中。
麻醉风险评估指标之令狐文艳创作
麻醉风险评估指标及术前准备麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级：正常健康。
Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或（E）。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
常见伴随疾病的评估与准备令狐文艳一、高血压病 1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心脏病1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。
室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表 1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估注：以上5项累计分数，分为4级，0～5分为Ⅰ级，6～12分为Ⅱ级，13～25分为Ⅲ级，≥26为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。
医疗质量与安全管理小组活动记录之令狐文艳创作
1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向
上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣。
2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展。
3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。
改进措施：
1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：201 年 月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：抗菌药物的合理使用
活动内容及结果：
检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况
核查疑似感染病人标本送检率
核查感染病人使用抗生素时间情况
核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度
现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。
活动内容及结果：
1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度.
3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话
核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
4、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
存在问题及原因分析：
部分门诊病例检查过多、用药不合理
2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
改进措施：
科医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：201 年 月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：安全用药
活动内容及结果：
抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况。
抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况。
护理核心制度内容之令狐文艳创作
护理核心制度内容令狐文艳(一)查对制度1、医嘱查对制度1)、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2)、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
3)、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4)、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。
安瓿留于抢救后再次核对。
5)、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
2、服药、注射、输液查对制度1)、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。
七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。
过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4)、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药 [2005]438号文件)。
护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房;给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5)、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7)、严格执行床边双人核对制度。
3、手术病人查对制度1)、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、x线片)。
评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
手术室各种登记检查登记本之令狐文艳创作
抢救物品交接登记本
10
口头医嘱执行本
10
满意度调查记录
5
输血二人查对登记本
10
术前访视登记本
10
贵重物品交接登记本
5
物品交接记录表
5
合计
100
备注：2013年9月1日制定
手术室各种登记检查登记本
令狐文艳
年 月 考核者：
项目
分值
检查日期
评分标准
扣分原因
危急值登记本
10
1、漏登记、登记错误，一处扣1分。
2、登记不真实一项扣2分。
3、按月登记的项目未登记，不得分。
病理标本登记本
5
外来ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ械使用登记本
5
随时消毒登记本
5
手术间物品清洁登记本
5
医疗废物终末处理登记本
5
科室设备维护记录本
护理质量检查记录之令狐文艳创作
存在问题：没有很好的粘贴提示病人防止跌倒、防止坠床的提示卡。
原因分析：护士缺少安全意识，责任心不强。
加强病房的巡视，做好病情观察，告知病人及家属预防跌倒与坠床。
标识清楚，病人及家属防护工作做的好。
没有意外发生。
医疗垃圾是否能按照规定来正确的进行分类处理。
存在问题：医疗垃圾分类不规范，常出现丢弃错误，废弃针头未扔到回收桶内。
原因分析：护士责任心不强，对工作懒散。
加强护士责任心的培养，对工作的积极性，明白医疗垃圾分类的重要性。
每日检查，未发现有医疗垃圾不分类的情况，继续保持。
护士对医疗垃圾分类做的很好，责任心增强。
加强护士管理，提
高护士责任心。
可以很好的根据病人的病情给病人佩戴腕带。继续加强基础护理的管理。
没再出现没佩戴腕带标识的情况。
配药时间
每瓶配好的液体是否写明配药时间。
存在问题：个别配好的液体未注明配药时间。
原因分析：治疗班工作量大，液体多，容易遗忘。
加强治疗班的管理，规范配药流程，加强人员管理。
治疗班护士能合理安排时间，每瓶配好的液体都注明配药时间。
整改措施实施后，相对以前，提高了病人及家属对护士的满意度。继续努力。
较之前有了很大的提高。个别护士得到家属的好评。
病人安全
是否能为昏迷病人及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。
原因分析：病人多，护士少，未能及时到达
安排专职护士管理危重病人。
无论从质量还是到达时间都有了明显的提高，继续努力，争取做到零危险。
随机抽查，护理文书书写合格。
无菌操作
护士在对病人进行护理时，是否能严格无菌操作，洗手，戴口罩，戴手套。
病案追踪记录表之令狐文艳创作
12（宋丹丹）令狐文艳保持病案的可获得性。
【Ｃ】1．保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
2．有3年病案存放的发展空间。
3．对未归的病案有催还的实际记录。
4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达≥90％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内回归病案科达≥90％。
2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工作日内回归病案科 100%。
2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
病案室工作：1、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
对病案使用期限和使用范围有明确的规定一、时间：三天之内归还。
二、使用范围：1.再次住院病人的病案调用。
2.临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用。
3.医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案。
4.科学研究、临床教学的调用。
5.医疗单位以外的因公临时性调阅，如：公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门，经病人同意方可提供。
2、对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
钟山县人民医院钟山县人民医院保证病案回收率的措施：做好临床科主任、医生及护士长的思想工作，在院周会上要明确出院病案三日回收的重要性，必须按照规定执行。
加强病案回收工作，由每周的三次回收病案改为每日回收，以起到督促作用。
每天做日报时，要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”，发现未按期归档的病案，除了进行登记外，还将通知书下发科室，通知病房及时归还病案。
腹腔镜手术护理常规之令狐文艳创作
腹腔镜手术护理常规令狐文艳腹腔镜手术是近来发展迅速的微创治疗，其代替剖腹手术已经成为明显的趋势。
该手术在妇科的应用范围日益扩展，具有切口小、术后疼痛轻、恢复快及住院时间短等优点，很容易被医生和患者接受.腹腔镜手术避免了开腹手术时医生的手和纱布等对腹膜和脏器的摩擦，减少创伤及术后粘连，患者腹部无明显疤痕，腹腔镜治疗风险相对较小。
但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，虽然有许多优点，行该手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，腹腔镜手术与普通开腹手术手术方式不同，其护理也有不同之处疗模式，麻醉方法均为气管插管全身复合麻醉。
一.术前护理1.心理护理在术前应让患者和家属充分了解手术方案、此次施行腹腔镜的目的。
另外，虽然腹腔镜手术是“微创”手术，但若出现严重并发症，如大血管损伤或空气栓塞时，可能危及患者生命，造成“巨创”。
因此，护士应详细了解患者的病情及心理状态，向患者讲解手术前后的注意事项，以减轻患者紧张、焦虑的情绪。
2 .皮肤护理术前1日备皮，其范围包括范围会阴部、耻骨联合上至剑突下毛发，彻底清洁脐孔部，脐孔部用肥皂棉球或络合碘棉球擦拭3～5min，去除污垢。
告知患者术前1日沐浴，做好个人卫生。
3.肠道准备除宫外孕手术前忌灌肠，以防破裂出血外，择期手术的患者术前应食营养丰富、清淡易消化食物。
术前1晚应进流质饮食，当晚8pm至术晨禁食、禁饮，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，还可防止术后腹胀。
术前晚8pm及术晨5am各清洁灌肠1次，以免胃肠道胀气影响手术视野，妨碍手术操作。
4.阴道准备手术避开月经期，最好在月经干净后2~3天。
术前常规行阴道检查，有阴道炎性疾病者，治愈后再行手术，需放置举宫器及涉及子宫腔、阴道操作的手术，术前3天均用0.25%碘伏液进行常规阴道冲洗，2次/d。
5了解患者药物过敏史6尿管放置的时间全子宫切除术按开腹手术标准置尿管，手术时间短的附件手术术前可不置尿管，改在术后放置尿管。
手术部位识别标示制度与工作流程之令狐文艳创作
手术部位识别标示制度与工作流程
令狐文艳
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度与流程。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可
进行麻醉。
附：手术部位识别、标识工作流程图
手术部位识别、标识工作流程图。
术前准备制度落实情况分析之令狐文艳创作
令狐文艳
（2013年8月）
科室
检查病例数
合格数量
合格率
五官科
10
9
90%
骨外科
10
9
90%
神经外
10
8
80%
普外科
10
9
90%
胸泌外科
10
9
90%
妇产科
10
9
90%
合计
60
53
88.33%
手术科室术前准备制度落实情况检查比较（2013年9月）
科室
检查病例数
合格数量
合格率
五官科
10
9
90%
骨外科
10
10
100%
神经外
10
9
90%
普外科
10
9
100%
%
妇产科
10
9
90%
合计
60
56
93.33%
手术科室术前准备制度落实情况检查比较
（2013年10月）
科室
检查病例数
合格数量
合格率
五官科
10
9
90%
骨外科
10
10
100%
神经外
10
9
90%
普外科
10
10
100%
胸泌外科
10
10
100%
妇产科
10
10
100%
合计
60
58
96.67%
全院手术科室术前准备制度落实情况
检查比较
（8月-10月）
8月份
60
53
医疗安全隐患排查及整改报告之令狐文艳创作
医疗安全隐患排查及整改报告令狐文艳我院根据卫生局下发关于“医疗安全隐患整改”通知的要求，认真组织广大职工学习通知精神，根据要求对医院各个方面的安全工作进行了专项整改活动。
现将我院医疗安全存在的隐患及整改措施汇报如下：存在的问题：1、医疗质量方面存在的问题：（1）部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。
各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
（2）医疗文书书写不够规范。
处方书写不够规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不够规范，存在不合理用药情况。
门诊留观病历内容过于简单。
住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。
各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。
各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。
部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。
有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是核心制度各项制度落实不到位。
（3）护理工作中存在互相推诿情况。
护理人力资源管理不建全。
定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。
护理文书书写不规范，书写质量不高。
各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。
提供的基础护理和分级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。
部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度不佳，患者时有反映。
部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。
护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
（4）无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。
（5）药房工作中存在的问题：管理有隐患。
药品管理工作不到位，药品养护差等情况仍存在。
对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。
手术安全核查制度及三方核查表之令狐文艳创作
手术安全核查制度令狐文艳一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：附件术者：手术日期：。
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恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：_________________
手术医师签名：_________________麻醉医师签名：_________________
手术室护士签名:________________________
附ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ9
令狐文艳
手术安全核查表
科 别:__________患者姓名:__________性别：_________年龄：_____________
病案号:__________麻醉方式：_____________手术方式：________________
术 者：______________手术日期：____________________
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□
/影像学资料□
其他：__________________
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识确认：
是 □ 否 □
实际手术方式确认：
是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
是 □ 否 □
手术用物清点正确：
是 □ 否 □
手术标本确认：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
各种管路：
周围静脉通路 □
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他：________________□
是 □ 否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手
术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：_____________
患者姓名、性别、年龄正确：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：
是 □ 否 □
麻醉知情同意：
是 □ 否 □
麻醉方式确认：
是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：