社区卫生服务站慢病防治工作职责
慢性病防治工作计划
慢性病防治工作计划慢性病防治工作计划1我院根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。
一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
社区卫生服务中心各科室工作制度及人员岗位职责范本
社区卫生服务中心工作制度1、在卫生行政部门的领导下，实行中心主任负责制。
2、为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等“六位一体”的服务。
3、运用适宜的中医药、西医及中西医结合技术承担社区居民常见病、多发病、慢性病的防治工作。
4、对于疑难病症患者及时会诊、转诊，建立医疗差错、事故登记制度。
5、对老年人、行动不便的慢性病人提供出诊及家庭病床等上门服务。
6、定期开展健康教育及健康促进活动，举办讲座，发放健康教育宣传手册。
7、开展计划生育技术服务及妇幼保健工作。
8、为辖区内居民建立健康档案，并对健康档案实行规范化、标准化的管理，对慢性非传染性疾病实行分类管理。
9、对残疾病人、偏瘫、脑血管病后遗症病人及有康复需求的人群开展康复训练及指导。
10、每三年在辖区内进行社区普查，修订社区诊断，根据社区主要健康问题制定干预计划并组织实施。
11、对辖区内的社区卫生服务站实行对口管理，业务指导。
中心办公室工作制度1、在中心主任的领导下，负责行政管理工作，协调、沟通各部门的工作联系。
2、负责草拟、制定发展规划、年度工作计划和总结。
负责行政公文的签发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管和利用工作。
3、负责安排各种会议，做好记录，并负责安排总值班。
4、认真做好上传下达，及时做好各种电话、信函、文件及领导指示的登记、传达、转办和反馈，负责处理信访工作。
5、负责做好印鉴管理、通讯联络、参观访问、对外友好交流和外宾的接待工作，并负责与社区保持联系。
6、负责人事调配、劳动工资、职工教育、职称评聘及职工退休等工作。
7、负责政治思想工作，抓好科室政治学习，做好记录。
8、加强行风建设，改善服务态度，坚持医德医风考评，考评结果装入职工个人档案，作为评先晋升的依据。
信息资料管理制度1、在中心主任领导下负责全中心计算机网络系统、信息资料收集及统计等管理工作和日常信息咨询工作，信息管理和咨询工作做到精确、及时、严谨。
2、制定居民健康档案管理使用办法，专人负责档案的管理与使用，建立健全档案资料。
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
社区医院慢病管理制度
一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。
二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。
2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。
3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。
三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。
2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。
四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。
（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。
2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。
（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。
3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。
（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。
4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。
（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。
5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。
（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。
五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。
2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。
3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。
4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。
六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。
2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。
社区卫生服务站慢病小组工作方案
慢病小组工作文案1. 引言慢性病是当今社会中十分普遍的一种健康问题。
为了更好地应对慢性病的挑战，我们决定在社区卫生服务站内成立一个慢病小组，旨在帮助居民积极管理自己的健康，增强慢病患者之间的交流和合作，以提高他们的生活质量。
2. 目标和目的•目标：建立一个互帮互助的平台，促进慢病患者之间的资源共享和信息交流，提供支持和建议。
•目的：提高慢病患者管理疾病、康复和预防的能力，减少慢病的发病率和复发率，提高生活质量。
3. 活动内容和形式3.1 健康教育讲座和培训•邀请专业医生、护士和健康专家给慢病小组成员进行健康教育讲座和培训，涉及慢病病理知识、药物合理使用、饮食调理和体育锻炼等内容。
•定期组织健康管理技能培训，帮助慢病患者学习自我监测、使用健康管理工具和应对紧急情况的技能。
3.2 日常养生活动•定期组织慢病小组成员进行日常养生活动，如体育锻炼、健康讲座、康复训练和瑜伽等。
•与专业机构合作，举办体育赛事和户外旅行活动，增加慢病患者之间的互动和交流。
3.3 自助互助支持小组•建立慢病小组成员之间的自助互助支持小组，通过小组成员间的日常互动，提供情感上的支持和鼓励。
•提供疾病管理经验和知识交流的平台，分享有效的自我管理策略和应对方法。
3.4 社区志愿服务•发动慢病小组成员参与社区志愿服务活动，如健康宣传、义诊和健康检查等，提高居民健康知识和诊疗水平。
4. 组织架构慢病小组设有组长、副组长和秘书等职位，负责组织和协调各项活动。
小组成员可以根据个人兴趣和专长担任不同的职责，共同推动慢病小组的发展和运营。
5. 宣传和推广•利用社区通告栏、电子屏幕、社交媒体和传单等方式宣传慢病小组的活动和成果。
•鼓励慢病小组成员向亲朋好友推广慢病小组，并邀请他们参与相关活动。
慢病小组工作文案1. 引言慢性疾病是当前社会中一大健康挑战，对居民的身体健康和生活质量带来了严重影响。
为了更好地管理和控制慢性疾病，我们决定在社区卫生服务站成立慢病小组，通过组织活动和提供支持，帮助居民积极应对慢性疾病，提高他们的生活质量。
社区护士岗位职责慢病管理制度
提供专业指导
社区护士具备丰富的医学知识和实践经验，他们 能够根据患者的具体情况，提供个性化的健康指 导和教育，帮助患者正确认识和管理自己的疾病 。
增强患者信心
社区护士在慢病管理中注重患者的心理疏导和情 感关怀，他们通过与患者的积极沟通，帮助患者 树立信心，增强对治疗的依从性和配合度。
未来发展方向与挑战应对策略
管理效果
通过持续的管理和干预，患者血压得到有效控制，心血管事件的发生率明显降低。
案例二：糖尿病患者的自我管理
总结词
详细描述
积极引导、全面支持
社区护士通过对糖尿病患者进行自我 管理教育，包括血糖监测、饮食控制 、运动锻炼、药物治疗等知识，同时 对患者进行心理支持和鼓励，帮助患 者建立自我管理信心和技能。
1 2
提高患者生活质量
通过有效的慢病管理，可以控制疾病进展，减 少并发症，从而提高患者的生活质量。
降低医疗费用
慢病管理可以降低患者的医疗费用，减轻家庭 和社会负担。
3
促进团队合作
慢病管理需要多学科团队合作，包括医生、护 士、营养师、心理医生等，团队合作可以提供 全面的治疗方案。
慢病管理的策略与措施
05
社区护士在慢病管理中面临的挑战与解 决方案
患者依从性低的问题及应对策略
总结词
提高患者依从性
详细描述
社区护士在面对慢病管理时，常常面临患者依从性低的问题。为了解决这一问题，他们需要了解患者的需求和 疑虑，制定个性化的管理计划，并定期进行随访和评估。同时，加强患者教育和宣传，提高他们对慢病管理的 认识和重视程度，有助于提高患者的依从性。
监测指标
定期监测患者的各项指标，如血糖、血压、血脂等，及 时调整治疗方案。
社区慢性病防治工作计划(5篇)
社区慢性病防治工作计划（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。
3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。
规范服药率要达____%以上，工作计划《慢性病防治工作计划》。
并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施____岁以上社区居民首诊测血压，____岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达____%，糖尿病达____%），规范管理和随访率均达____%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区____岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
社区慢性病防治工作计划（二）当今世界慢性病已成为健康杀手，慢性病的防治刻不容缓。
我校把慢性病的宣传、防治工作提到一个重要的高度，把慢性病健康教育工作纳入教学计划，扎实开展，注重考核检查，学校教学、德育、后勤等各部门分工负责，形成齐抓共管的局面。
社区卫生服务站慢病防治工作职责 公卫慢病管理工作职责
社区卫生服务站慢病防治工作职责:公卫慢病管
理工作职责
慢病防治工作职责慢性非传染性疾病既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。
我卫生服务站站长根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中关于“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求，。
在慢性病预防控制中，明确职责、规范防控工作流程和考核标准、提高慢性病防控效果。
同时在疾控机构协调下，在中心指导下开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记；开展高危人群的早发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，促进病人康复和提供转诊等服务。
本社区服务站慢病工作人员职责如下：
（1）承担对新发现高血压、糖尿病等慢病患者的登记，新建各种需要管理的慢病档案（2）对慢性病患者进行首次评估、中医体质辨识、首次随访及此后的随访管理工作。
（3）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。
（4）对慢病患者提供临床治疗及中医治疗，负责督促患者定期进行各项生化检查。
（5）对高危人群提供临床预防，中医保健服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定及中医体质辨识等服务。
（6）对辖区居民开展健康教育，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。
（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
（8）对慢病的发现及管理及时上报所归属中心。
电子城电子二路社区卫生服务站 20__-01-01。
慢性病防治工作计划(精选3篇)
慢性病防治工作计划（精选3篇）慢性病防治工作计划1 一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者100名;2、发现并至少登记高危人群20名;3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价;5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;6、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
慢病科工作职责
临澧县疾控中心慢病科工作职责
一、负责本中心、本辖区慢性病和出生死亡监测报告工作，提出慢性病和出生死亡监测年度工作计划。
二、在上级疾控部门的指导下，逐步开展慢性病社区综合防治工作。
三、对本单位包括社区卫生服务站、村卫生室、以及辖区内各医疗卫生机构的慢性病和出生死亡监测工作进行检查、指导，指导责任医生开展死亡调查报告和慢性病报告工作。
四、做好慢性病和出生死亡监测报告工作各类资料收集、整理，及时正确上报有关数据和报表。
五、开具并收集、整理死亡报告卡，并对其进行核对、编码、登记，月报上报上级部门，与相关单位进行死亡核对，开展居民死亡漏报调查，年底做出年报。
六、开展卫生数字平台上慢病防控板块的资料审核和
管理。
七、做好肿瘤、糖尿病、冠心病和脑卒中报告卡的收集、核对、编码、登记、查重，月报上报上级部门，定期对各级医疗单位的报病情况进行督导、检查，定期开展漏报调查。
年底做出年报，写出分析报告。
八、对各村社区服务站工作人员开展慢病防治知识和技能的培训。
九、按照上级部门的要求，定期对乡镇卫生院开展慢病防治工作检查和督导。
十、结合各种慢病宣传日开展相应的宣传活动。
临澧县疾控中心慢病科。
社区医院慢病科工作计划
社区医院慢病科工作计划一、工作背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，慢性疾病发病率逐年上升，已经成为影响人民群众健康的主要因素。
据统计，我国慢性疾病患者已超过2.7亿，占总人口的20%以上。
社区医院作为基层医疗卫生机构，承担着慢病预防、治疗、管理和健康教育的重要任务。
为进一步提高社区医院慢病科工作质量，制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高慢病管理水平，确保患者得到及时、有效的治疗和健康管理。
2. 加强慢病预防工作，降低慢病发病率，提高人民群众健康水平。
3. 提升社区医院慢病科服务能力，提高患者满意度。
4. 加强慢病科团队建设，提高医务人员业务水平和服务意识。
三、工作重点1. 完善慢病管理服务体系，实现患者就诊、管理、随访、教育一体化。
2. 加强慢病预防宣传，提高居民慢病防治知识知晓率。
3. 落实慢病优惠政策，减轻患者经济负担。
4. 深化医联体建设，提升慢病科诊疗技术水平。
四、具体措施1. 完善慢病管理服务体系（1）建立慢病患者档案，实行信息化管理。
（2）对慢病患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）开展慢病健康教育，提高患者自我管理能力。
（4）加强与居民签订家庭医生服务协议，提供个性化健康管理服务。
2. 加强慢病预防宣传（1）利用社区宣传栏、讲座、义诊等形式，普及慢病防治知识。
（2）开展慢病筛查活动，早期发现、早期干预。
（3）加强对高危人群的关爱，定期进行健康体检。
3. 落实慢病优惠政策（1）积极落实医保政策，为慢病患者提供优惠政策。
（2）开展贫困慢病患者救助工作，减轻患者经济负担。
（3）加强与上级医院的合作，共享优质医疗资源。
4. 深化医联体建设（1）与上级医院建立远程会诊系统，提高慢病诊疗水平。
（2）定期邀请上级医院专家来院坐诊、授课，提升医务人员业务能力。
（3）开展慢病科医护人员培训，提高医疗服务质量。
五、工作进度安排1. 第一季度：完善慢病管理服务体系，建立慢病患者档案。
慢病疾病防控机构和管理要求
社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员 和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工 作。
1、地市级疾控机构职责 ①重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合
评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；
②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关 危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；
③结合辖区特点开展科学研究；
④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行 培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。
（2）高血压患者的建档和随访
首先：建立、更新居民健康档案 其次：根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、
《高血压患者健康管理服务规范》 最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访
相结合。
（3）高血压患者的干预 ①健康教育 ②饮食干预 ③体力活动 ④精神因素
2．2型糖尿病患者管理
慢病疾病防控机构和 管理要求
一、慢病防控机构工作职责 二、基本公共卫生服务项目解读 三、慢病防控工作存在问题 四、慢病科承担工作及相关要求
一、慢病防控机构工作职责
《全国慢性病预防控制工作规范》
（一）疾控机构职责
1、制订慢性病防控规划，执行 2、制订年度计划和实施方案 3、慢性病及其危险因素监测与调查 4、组织开展健康促进活动 5、考核与评价 6、技术指导和业务培训 7、业务信息管理与综合评估 8、开展科学研究 9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用
社区护士岗位职责慢病管理制度
社区护士岗位职责慢病管理制度一、背景介绍随着社会发展和人口老龄化趋势的加剧，慢性病的发病率也呈现出不断攀升的趋势。
目前，我国慢性病患者数量已经达到了惊人的数目，且这一数字还在不断增加。
慢性病给患者的生活质量和家庭经济造成了极大的负担。
为了更好地管理慢性病患者，社区护士在慢病管理方面起到了关键作用。
因此，社区护士岗位职责慢病管理制度应运而生。
二、社区护士岗位职责1.健康宣教社区护士应该向患者进行相关慢病知识的宣教工作，包括慢病的发病原因、预防措施、生活方式改变、药物治疗以及饮食和运动的指导等。
社区护士可以定期组织健康教育讲座，向社区居民普及相关知识，提高患者的健康意识。
2.疾病筛查3.健康干预4.康复护理社区护士应该为患有慢性病的患者提供康复护理服务。
通过康复护理，社区护士可以帮助患者改善病情，减少疾病的复发和并发症的发生。
社区护士可以通过提供心理支持、康复训练和家庭护理等方式帮助患者恢复功能和提高生活质量。
5.报告和分析社区护士需要及时上报患者的健康状况和变化趋势，为社区卫生管理部门提供参考。
社区护士还需要分析患者的疾病发病原因和预防措施，并根据分析结果进行个体化的干预。
社区护士需要与医生、护士、营养师等相关专业人员进行协作，共同制定患者的健康管理计划。
三、制度建设1.岗位职责明确2.岗位培训社区护士应接受相关的慢病管理培训，提高其专业知识和技能水平，以更好地开展慢病管理工作。
社区护士还应不断学习和更新慢病管理知识，保持其专业素养。
3.奖惩机制4.信息化支持四、总结社区护士岗位职责慢病管理制度对于提高慢病管理工作效率，保障患者的健康和生活质量至关重要。
只有不断完善并执行这一制度，才能更好地发挥社区护士在慢病管理方面的作用。
同时，这也需要各级卫生管理部门、医院和社区居民的共同努力，形成起居有度、预防为主的慢病管理新模式。
慢性病防治工作计划(精选3篇)
慢性病防治工作计划（精选3篇）慢性病防治工作方案（精选3篇）日子如同白驹过隙，不经意间，我们的工作同时也不断更新迭代，该为自己下阶段的工作做一个（工作方案）了，什么样的工作方案才是好的工作方案呢？以下是细心整理的慢性病防治工作方案，欢迎阅读与保藏。
慢性病防治工作方案1一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作（制度），由领导分管此项工作，责任落实到人。
疾控中心每季度对慢病（报告）工作进行检查、督导，并写出（简报）。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣布传达，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。
三、高血压工作目标1、发觉并至少登记高血压患者100名;2、发觉并至少登记高危人群20名;3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价;5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;6、居民高血压防治学问知晓率达60%。
社区卫生工作者的慢性病管理和干预
社区卫生工作者的慢性病管理和干预慢性病是指持续时间较长、难以治愈、容易复发且病情进展缓慢的疾病。
慢性病的管理和干预是社区卫生工作者的重要任务之一，需要采取综合的策略，包括预防、早期识别、治疗和康复等方面的措施。
一、慢性病的防控慢性病的防控是社区卫生工作者的首要任务。
他们需要推广健康生活方式，教育居民关于饮食、运动和戒烟等方面的知识，培养健康行为习惯。
此外，社区卫生工作者还应开展定期体检活动，发现并筛查潜在的慢性病患者，尽早介入治疗。
二、慢性病的早期识别早期识别对于慢性病的管理至关重要。
社区卫生工作者需要通过社区巡查、健康问卷调查等方式，及时了解居民的健康状况，并对患有慢性病风险的人群进行重点关注。
通过定期的体检和监测，及时发现疾病的早期信号，进行干预和治疗。
三、慢性病的治疗和康复慢性病的治疗和康复是社区卫生工作者的核心职责之一。
他们需要根据患者的具体情况，制定个性化的治疗计划。
这包括药物治疗、生活方式干预以及心理支持等方面的综合管理。
社区卫生工作者还需要与患者建立良好的沟通关系，提供持续的照顾和支持，帮助患者更好地控制疾病、改善生活质量。
四、社区卫生工作者的角色社区卫生工作者在慢性病管理和干预中扮演着重要的角色。
他们是居民健康的守门人，负责居民的整体健康管理。
社区卫生工作者不仅需要具备医学知识和技能，还需要具备良好的沟通能力和团队合作精神。
他们需要与其他卫生专业人员、社会工作者以及家庭成员等密切合作，提供全方位的健康服务。
五、面临的挑战和对策社区卫生工作者在慢性病管理和干预中面临着一些挑战。
首先，社区卫生资源和人力资源有限，需要加大对社区卫生工作者的培训和支持力度。
其次，患者对慢性病的认知和态度存在差异，需要加强对患者的健康教育和宣传工作。
此外，社区卫生工作者还需要与社会各界建立紧密的合作关系，共同推动慢性病管理和干预的工作。
六、结语社区卫生工作者在慢性病管理和干预中发挥着重要的作用。
他们通过预防、早期识别、治疗和康复等综合措施，为居民提供全方位的健康服务。
慢病管理工作制度
慢病管理工作制度
一、中心有专门人进行慢性病管理，社区站要有慢性病管理兼职人员
二、要求建立慢性病管理的职责，要求对慢性病管理进行分工协作。
三、中心将每年定期对社区站及中心的医护人员开展不少于4次的慢性病培训。
四、中心将在定期和不定期对社区卫生服务站的慢性病随访和健康档案建立进行抽查和核验，并且纳入公共卫生服务评价指标。
五、要求对重点慢性病高血压、糖尿病等进行分级分型随访。
六、要求对35岁及其以上患者首诊凭居民健康身份证进行免费测量血压。
测量血压率达到90%。
七、要求对45岁及其以上患者首诊凭居民健康身份证进行免费测量血糖一次。
测量血糖覆盖率达到40%。
八、开展对六、七两项进行重点慢性病的筛查工作。
九、要求中心和社区工作站开展慢性病健康教育，使得慢性病患者知晓慢性病知识的率大于70%，开展慢性病知识普及工作。
十、要求对重点慢性病人进行辅助检查，每年不少于2次。
十一、要求慢性病建档率要达到50%，即18岁以上社区总人口的70%乘以15%再乘以50%。
规范化管理率达到50%，控制率分别达到20%和40%。
十二、要求中心结合站选取一种慢性病进行筛查工作。
十三、要求做好慢性病病例管理，做好慢性病管理的随访。
做好以上各项的记录和信息管理。
严格对工作进行根据指标评估。
澳子头社区健康服务中心。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案（精选3篇）慢性病管理工作方案篇1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情形，特订立20xx 年慢病工作方案。
一、工作目标坚固结实开放慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群自动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、重要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群自动监测和核心指标监测工作，定时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成绩，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。
社区慢病防治工作计划
社区慢病防治工作计划
随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。
慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。
为加强慢性病管理，制定工作计划如下：
1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。
2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。
3、为社区内35岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。
4、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗方案，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。
5、定期访视（包括入户访视、电话访视），对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。
6、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。
7、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。
8、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。
如：宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。
9、年终对开展的工作进行评估总结。
社区卫生服务站
年月。
社区护士岗位职责慢病管理制度
针对不同疾病类型，制定个体化的健康管理方案。
定期评估患者的健康状况，及时调整管理计划。
建立患者健康档案，全面了解患者病史、家族史和社会环境等信息。
根据患者病情，制定合理的诊疗和管理流程。
定期进行健康检查和评估，及时发现病情变化。
慢病管理流程
健康教育：向患者及其家属提供肥胖症健康教育，包括饮食、运动等方面的知识。
体重监测：社区护士为肥胖患者测量体重，记录体重水平，掌握患者病情。
总结词：社区护士对肥胖患者进行全面、系统、连续的慢病管理。
详细描述
总结词：社区护士对心脏病患者进行全面、系统、连续的慢病管理。
详细描述
心功能监测：社区护士为心脏病患者监测心功能，记录心功能水平，掌握患者病情。
照顾病人
传播卫生知识
社区护士需要向社区居民传播各种卫生知识，包括个人卫生、环境卫生、传染病防治等，以提高居民的卫生意识和自我保健能力。
组织卫生宣传活动
社区护士可以组织和实施各种卫生宣传活动，如卫生月、卫生周等，以提高居民对健康的关注度和参与度。
卫生宣传
社区护士慢病管理制度
02
1
慢病管理计划
2
3
进行健康检查
根据患者的病情、生活习惯和健康需求，为其制定科学合理的健康计划。
定期评估患者执行健康计划的情况，并根据实际情况调整计划。
制定健康计划
为患者提供针对性的健康指导，包括合理饮食、适量运动、合理用药等方面的建议。
为患者提供与病情相关的健康教育，提高其对自身疾病的认识和自我管理能力。
提供健康指导
评估卫生资源利用效率
关注医疗资源的有效利用情况，避免浪费现象。
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慢病防治工作职责慢性非传染性疾病既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。
我卫生服务站站长根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中关于“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求，。
在慢性病预防控制中，明确职责、规范防控工作流程和考核标准、提高慢性病防控效果。
同时在疾控机构协调下，在中心指导下开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记；开展高危人群的早发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，促进病人康复和提供转诊等服务。
本社区服务站慢病工作人员职责如下：（1）承担对新发现高血压、糖尿病等慢病患者的登记，新建各种需要管理的慢病档案（2）对慢性病患者进行首次评估、中医体质辨识、首次随访及此后的随访管理工作。
（3）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。
（4）对慢病患者提供临床治疗及中医治疗，负责督促患者定期进行各项生化检查。
（5）对高危人群提供临床预防，中医保健服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定及中医体质辨识等服务。
（6）对辖区居民开展健康教育，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。
（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
（8）对慢病的发现及管理及时上报所归属中心。