多排CT：冠心病的诊断与危险分层
冠心病的危险分层
冠心病的危险分层冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率在全球范围内都较高。
冠心病的危险分层是对患者进行风险评估和分类的一种方法。
在临床实践中，医生可以通过对患者的相关指标进行分析和评估，确定其冠心病的危险等级，从而为患者制定个性化的治疗方案和预防措施。
冠心病的危险分层主要基于以下几个方面的因素。
首先是年龄和性别因素。
一般来说，男性和年龄较大的人更容易患上冠心病。
其次是个体的生活习惯和行为习惯。
吸烟、饮酒、不健康的饮食习惯以及缺乏运动等不良生活方式都会增加患冠心病的风险。
此外，一些基础疾病如高血压、高血脂、糖尿病等也会提高冠心病的患病风险。
根据这些因素，医生可以将患者分为不同的危险等级。
一般来说，有以下几个等级：低危、中危、高危、极高危。
低危患者指那些没有明显心血管危险因素的人，他们的冠心病发病风险相对较低。
中危患者是指那些具有一个或多个危险因素的人，他们由于一些不良生活习惯或者患有某些疾病，冠心病的发病风险较高。
高危患者则是指那些已经患有冠心病或其他心血管疾病的人。
极高危患者是指那些已经发生冠心病事件，如心梗或者中风的人。
这些人由于其病史和心血管状况，其冠心病再次发作的风险极高。
对于不同危险等级的患者，医生需要考虑不同的治疗和管理策略。
对于低危患者来说，主要目标是通过改善生活习惯来降低冠心病的风险。
戒烟、健康饮食、适量运动等措施都是降低患病风险的有效方法。
对于中危患者，除了生活方式的改变外，还可能需要药物治疗来控制和调节患者的血压、血脂和血糖等指标。
高危和极高危患者则需要更加积极的干预和治疗，如抗凝治疗、血管扩张药物的使用等。
除了治疗和管理上的差异，不同危险等级的患者还需要进行不同频率的随访。
低危患者一般每年随访一次即可，而中危患者需要每6个月进行一次随访，以便及时调整治疗方案。
高危和极高危患者需要更加频繁的随访，以监测患者的病情变化和调整治疗方案。
需要注意的是，冠心病的危险分层只是一种相对概念，不能绝对地将患者归于某个等级。
冠心病常用分级、风险评分表格
冠心病常用分级、风险评分表格1、心绞痛CCS分级CCS分级是加拿大心脏病协会根据诱发心绞痛的体力活动量，对稳定型心绞痛严重程度进行的分级。
CCS分级2、Killip分级Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。
Killip分级3、GRACE风险评分全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）是第一个针对急性冠脉综合征（ACS）患者进行前瞻性观察的危险分层研究，基于整个ACS疾病谱的临床病例中总结出危险因素进行评分，其评估内容包含生命体征、化验及检查结果以及心电图特征等。
临床医生常通过该评分对ACS患者入院时进行危险分层，通过总分判断患者的缺血危险等级。
GRACE风险评分因计算方法繁琐，目前常使用计算机或辅助软件进行计算。
GRACE风险评分计算方法4、CAMI-STEMI评分2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，Yang等公布了中国心肌梗死注册（CAMI）登记研究——ST段抬高型心肌梗死（CAMI-STEMI）评分，其具有简单实用、不需要抽血检测等特点，且中国CAMI-STEMI 评分对于STEMI患者住院病死率的预测精度与心肌梗死溶栓治疗临床实验（TIMI）评分、GRACE评分可以类比。
CAMI-STEMI评分5、CAMI-NSTEMI评分CAMI-NSTEMI评分是中国医学科学院阜外医院杨跃进、窦克非团队的伏蕊医生在2017 ESC上公布的基于真实世界的患者资料建立的适用于当代中国NSTEMI患者住院期间死亡风险的预测模型CAMI-NSTEMI 评分系统。
共包括年龄、BMI、收缩压、Killip分级、心跳骤停、ST 段压低、新发左束支传导阻滞、血清肌酐水平、白细胞水平、吸烟、心肌梗死病史、PCI史12个变量。
CAMI-NSTEMI评分其中低危组患者评分为0~10分，中危组患者评分为11~14分，高危组患者评分为≥14分，分值越高，住院期间死亡率递增（见下图）。
该评分能准确地预测亚洲NSTEMI患者的住院死亡风险，其预测能力强于GRACE评分。
冠心病诊断与治疗指南与要点
冠心病诊断与治疗指南与要点一、引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
二、诊断和危险分层的评价㈠病史及体格检查1. 病史：包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。
每次心绞痛发作部位往往是相似的。
②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。
③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。
2.体格检查：稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。
体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。
体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。
㈡基本实验室检查1. 了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。
必要时查糖耐量试验。
2. 了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。
冠心病的分型临床表现和诊断方法
冠心病的分型临床表现和诊断方法1979年，世界卫生组织将冠心病分为五型，①无症状心肌缺血；②二心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。
近十余年来趋于将本病分为急性冠脉综合症和慢性冠脉病两大类。
前者包括：不稳定性心绞痛；非ST段抬高性心机梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定性心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
1、诱因常由于身体活动情绪激动，饱餐寒冷或心动过速而诱发，也可发于夜间。
2、部位及放射部位典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在胸前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。
心前区疼痛范如手掌大小、界限不清。
3、性质压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑，冷汗。
一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。
疼痛发作时患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。
而不像胆绞痛、肾绞痛和胃肠痛，患者多辗转不安。
4、持续时间及缓解疼痛出现后，常逐渐加重，1～5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。
在有临床症状的冠心病患者中，大约三分之一至三分之二以急性心肌梗死为首发表现。
急性心肌梗死临床症状差异极大，有1/3的患者发病急促，极为严重，未及医院就死于院外。
另外1/4至1/3患者无自觉症状或症状很轻未就诊。
其突出的症状为胸痛，疼痛疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍受，患者有濒死感，烦躁不安，部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇定剂。
急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。
对无急性心肌梗死病史也无典型心绞痛的患者，需要综合冠心病危险因素，年龄，性别，临床病史，其他心脏病的排除等方法综合考虑，但确诊需要有冠状动脉狭窄的病理解剖医学，根据目前诊断冠状动脉狭窄的金标准，仍为冠状动脉造影检查。
运动平板试验结合多排冠状动脉螺旋CT血管造影对疑似冠心病患者的预测价值
运动平板试验结合多排冠状动脉螺旋CT血管造影对疑似冠心病患者的预测价值周林海;梁碧荣;黄伟剑;黄周青;林杰;单培仁;虞晓武【摘要】目的：探讨运动平板试验（TET）结合多排螺旋CT血管造影（CTA）对冠状动脉病变预后的预测价值。
方法回顾性分析595例行冠状动脉CTA和TET检查的疑似冠心病患者的资料。
冠状动脉CTA分为正常、轻度狭窄（＜40%）、中度狭窄（40%~69%）、严重狭窄（＞70%）；TET结果分为阳性和阴性，并计算DUKE积分，记录随访1.52~3.31年的主要心血管事件（MACE）。
结果记录到39次MACE，发生率为2.74%，冠状动脉CTA能有助于危险分层，TET结合冠状动脉CTA与单独冠状动脉CTA比较并不能提高危险分层（P＞0.05）。
CTA中度和重度狭窄者、TET阳性对预测MACE有价值，HR分别为2.60（95%CI1.31~5.22，P＜0.01）和2.35（95%CI 1.22~4.83，P＜0.05）。
结论 TET阳性对冠状动脉CTA中、重度狭窄者有预后预测价值。
%Objective To evaluate the value of multidetector coronary computed tomography angiography(CTA) combined with treadmil exercise test (TET) in predicting prognosis of coronary artery lesion. Methods The data of 595 patients with suspected coronary artery disease underwent both coronary CTA and TET were analyzed retrospectively. Coronary CTA results were classified to normal, mild stenosis(<40%of luminal stenosis), moderate stenosis(40%to 69%), and severe stenosis (>70%). TET results were categorized as positive and negative. Duke TET score was calculated. Major adverse cardiac events (MACE) during fol ow- up 1.52 to3.31 years were recorded. Results 39 MACE were observed and 3- year cumulative event rate was 2.74%.Coronary CTA improved risk stratification. TET combined with coronary CTA was not superior to coronary CTA alone in risk categorization. In patients with moderate and severe coronary stenosis on coronary CTA, positive TET predicted MACE with HR 2.6 (95%CI:1.31~5.22, P<0.01) and HR 2.35( 95%CI:1.22~4.83, P<0.05), respectively. Conclusion Positive TET is predictive for prognosis in patients with moderate to severe stenosis on coronary CTA.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】6页(P211-215,232)【关键词】运动平板试验;多排螺旋CT;冠心病【作者】周林海;梁碧荣;黄伟剑;黄周青;林杰;单培仁;虞晓武【作者单位】325000 温州医科大学附属第一医院心内科;温州中西医结合医院超声影像科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;温州医科大学附属第三医院心内科【正文语种】中文由于冠状动脉CT血管造影（CTA）在排除冠心病方面具有较高的特异性和阴性预测值，因此一直在评估冠心病时作为一种新型非侵入性方法[1]。
冠心病分级诊疗指南
冠心病分级诊疗指南冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由于冠状动脉供血不足引起。
根据病情的严重程度，冠心病可以分为不同的级别，而每个级别都有不同的治疗方案和指南。
以下是冠心病分级诊疗指南的简要介绍。
冠心病的分级是根据病情的严重程度来划分的，一般分为四个级别：0级、I级、II级和III级。
0级冠心病指的是冠状动脉清晰，没有明显的异常。
这种情况下一般不需特殊处理，但建议保持良好的生活习惯和规律的运动，以预防冠心病的发生。
I级冠心病指的是冠状动脉存在轻度狭窄或阻塞，但没有引起心肌供血不足的症状。
这种情况下可以通过药物治疗来控制风险因素，包括血压、血脂和血糖的控制，以及抗凝治疗和抗血小板治疗来预防心血管事件的发生。
II级冠心病指的是冠状动脉有中度狭窄或阻塞，患者会出现劳力性心绞痛等心肌缺血的症状。
针对这种情况，除了药物治疗外，还可以考虑施行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁通手术（CABG）来改善冠状动脉血流，减轻心肌缺血症状。
III级冠心病指的是冠状动脉存在严重狭窄或完全阻塞，患者会出现持续性胸痛、心肌梗死等严重的心肌缺血症状。
对于这种情况，常规的药物治疗往往无法缓解症状，因此需要考虑行PCI或CABG来恢复冠状动脉血流，减轻心肌缺血的症状并预防心血管事件的发生。
除了上述的级别划分，还需要根据患者的具体病情来制定个体化的治疗方案。
这包括改善生活方式，包括戒烟、控制饮食、适量运动、减轻体重和控制其他慢性病等；药物治疗，如抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和他汀类药物等；以及介入治疗或手术治疗等。
总结起来，冠心病的分级诊疗指南是根据冠状动脉狭窄程度和引起的症状严重程度来划分的。
根据分级的结果，医生可以制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等，以改善血流供应和控制症状，提高生活质量，并预防心血管事件的发生。
需要强调的是，冠心病的治疗除了医疗干预外，患者还需要合理饮食、适当运动、戒烟限酒等积极参与治疗，以便更好地防治疾病。
cta诊断冠心病的标准
cta诊断冠心病的标准
在医学领域，CTA（计算机断层血管造影，或称为CT冠状动脉造影）通常用于评估冠心病。
冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的心脏供血不足的疾病。
CTA提供了对冠状动脉的高分辨率影像，有助于诊断和评估冠心病的程度。
以下是一些使用CTA诊断冠心病的标准：
●冠状动脉狭窄或阻塞：CTA可以显示冠状动脉的狭窄或阻塞，帮助医生确定血流是否
受到影响。
●钙化斑块：CTA可以检测冠状动脉中的钙化，这是动脉粥样硬化的标志。
高度钙化的
斑块可能表示冠状动脉疾病。
●冠状动脉病变的定位和程度：CTA可以提供冠状动脉的详细影像，包括病变的位置和
程度，有助于制定治疗计划。
●心肌灌注：有些CTA技术可以评估心肌灌注，即心脏肌肉接收到足够的血液。
这对评
估冠心病的影响很重要。
需要注意的是，虽然CTA是一种非侵入性的检查方法，但在具体使用时，医生可能会根据患者的症状、临床状况和其他检查结果综合考虑。
此外，对于一些病例，有时还需要结合其他检查方法，如心电图、心脏核磁共振等，来全面评估患者的心血管状况。
因此，具体的诊断和治疗决策应由专业医生根据个体情况来确定。
冠心病诊断与治疗指南
•泡沫细胞
内皮细胞功能异常
•脂纹 •中层病变 •粥瘤 •纤维斑块•复合病变/破裂
•氧化 LDL
•高半胱氨酸 •吸烟 •高龄 •高血糖 •高血压
35-45岁
•内皮损伤
•一氧化氮 •内皮素-1 •血管舒张
45-55 岁
•脂质堆积
•粘附分子 (ICAM, VCAM) •单核细胞粘附 •巨噬细胞摄取LDL
• 冠状动脉"正常"者也心绞痛。
非心脏性疾病胸痛
食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、
胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维 织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；
肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、 睡眠呼吸暂停综合征等 。
冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别， 新指南更加注重循证证据
推荐级别
推荐级别 Class I
▪对那些心血管阻塞程度已经超过 70%的病患更需要例行常规检查
Likelihood of Plaque Rupture Does NOT correlate with the
Severity of Coronary Artery Stenosis
冠状动脉狭窄的严重程度与血栓破裂没有关系
Main Cause of Heart Attack is Plaque ( Fat Deposit) Rupture
治疗
治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物
药物治疗
减轻症状、改善供血药物
(一)改善预后的药物
1.抗血小板聚集药物：
所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出 血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史） 都应该服用阿司匹林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。
不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作 为替代治疗（ Ⅱa类推荐，证据水平B) 。
冠心病的诊治
病例4
患者，男，65岁，劳累后上腹部、心前区闷 痛1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。 经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情 无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐。 查体：腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征 （＋），ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段水平下移 0.75～1.0mv。腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚， 无结石影像。UCG未发现器质性病变。 诊断：急性胆囊炎，胆心综合征
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎， 造成误诊
病例 3
患者、男性、53岁、阵发上腹部疼痛伴烧 灼感一周，加重一天就诊于消化科门诊， 在问诊过程中突发晕倒、大汗、面色苍白。 急诊心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段抬高， CAG：RCA完全闭塞，植入支架后上述症 状完全消失。 诊断：冠心病，急性下壁心梗
胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
的可能，但缺乏特异性
二、胸部X线检查
冠心病患者胸部X线检查常常是正常的
胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
三、超声心动图
常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
冠心病常见的诊断误区
误区一：
对不型胸痛的临床表现 认识不足，造成漏诊
病例 1
患者，男，53岁，因间断头晕及左上 肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性 体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈 椎牵引一周，症状未见改善。入院体检正 常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1~V5 水平型压低0.05mv， 冠脉造影证实前降支狭窄80％，植入支 架后完全缓解。 诊断为冠心病，心绞痛。
1、反映心肌坏死的标志物： 肌红蛋白的心肌特异性不高，但灵敏度高、阴性结 果对于ACS诊断有重要的价值（1-2h）； 肌钙蛋白是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强、 敏感性较高的生化标志物。cTnI优于cTnT 。（2-4h）
冠心病CT检查和诊断中国专家共识2024版解读PPT课件
无创性检查
CT检查是一种无创性的影像学检查方 法，能够清晰显示冠状动脉的解剖结 构和病变情况。
指导治疗
CT检查可以为冠心病的治疗提供重要 信息，如病变的位置、范围和程度等 ，有助于指导治疗方案的选择。
高准确性
CT检查在诊断冠心病方面具有较高的 准确性和特异性，尤其是对于钙化病 变和明显狭窄的病变更为敏感。
心肌缺血区域定位
通过观察心肌灌注图像中的灌注缺损区 域，可以定位心肌缺血的部位。常见的 缺血区域包括心尖部、前壁、下壁等。
VS
定量分析技巧
利用专业的图像处理软件，可以对心肌灌 注图像进行定量分析，如计算灌注缺损区 域的面积、容积等，从而更准确地评估心 肌缺血的程度。
心肌活性评估及其预后判断价值
心肌活性评估
术后效果评估
通过CT检查评估血运重建效果，指导后续治 疗。
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扫描参数设置与优化策略分享
扫描参数设置
包括管电压、管电流、扫描层厚、扫描速度、重建间隔等参数的设置。这些参数的设置需根据患者的 体型、心率等因素进行调整，以获得最佳的图像质量和辐射剂量。
优化策略分享
针对冠状动脉CT检查的优化策略包括心电门控技术的应用、迭代重建算法的使用、自动毫安调节技术 的采用等。这些优化策略可有效降低辐射剂量、提高图像质量，并减少运动伪影等干扰因素。
01 冠心病CT检查概述
冠心病定义及流行病学
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由冠 状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而 引起的血管腔狭窄或阻塞，导致心肌 缺血、缺氧或坏死的心脏病。
流行病学
冠心病是全球范围内导致死亡和残疾 的主要原因之一。其发病率和死亡率 随着年龄增长而增加，男性高于女性 。
临床慢性冠脉疾病管理指南、评估、诊断、风险分层、治疗策略、血运重建策略及患者监测和管理症状
临床慢性冠脉疾病管理指南、评估、诊断、风险分层、治疗策略、血运重建策略及患者监测和管理症状指南要点信息1.指南强调以团队为基础，以患者为中心的护理模式，考虑健康的社会决定因素和相关成本，同时在风险评估、检测和治疗中纳入医患共同决策。
2.指南推荐所有CCD患者进行包括健康饮食习惯和运动在内的非药物治疗方法。
3.鼓励无禁忌证的CCD患者进行规律的体育锻炼，包括减少久坐时间、增加有氧运动和阻力活动。
心脏康复可使符合条件的患者具有显著的心血管获益，包括降低发病率和死亡率。
4.建议部分CCD患者，进行SGLT2i和GLP-1RA治疗，无论患者是否合并糖尿病。
5.在CCD患者中应用β受体阻滞剂的新推荐：a.如果患者在过去1年中没有心梗、左心室射血分数（LVEF）≤50%或其他β受体阻滞剂主要适应证，则不建议进行长期β受体阻滞剂治疗，以改善CCD 患者预后；b.钙离子通道阻滞剂或β受体阻滞剂可被推荐作为一线抗心绞痛药物。
6.他汀类药物仍然是CCD患者的一线降脂疗法。
在选定人群中，还可应用以下几种辅助降脂疗法以降低血脂水平，如依折麦布、PCSK9抑制剂、inclisiran和贝派地酸。
7.在出血高危、缺血风险低-中危等患者中，短期进行双联抗血小板治疗安全、有效。
8.不建议CCD患者使用维生素等非处方或膳食补充剂，因为其在降低心血管事件方面缺乏获益。
9.在无临床或功能状态改变的情况下，不建议进行常规解剖或缺血性试验，以评估患者风险或指导CCD患者的治疗决策。
指南适用于以下5类人群•因急性冠脉综合征（ACS）或冠脉血管重建术后等所有急性心血管事件病情稳定后出院的患者。
•有左心室收缩功能障碍和已知/疑似冠心病（CAD）或被认为是缺血性心肌病的患者。
•无论影像学检查是否为阳性的有稳定型心绞痛症状的患者（或缺血性疾病等危症状，如呼吸困难、上肢用力后疼痛）。
•有心绞痛症状和冠脉痉挛或微血管心绞痛证据的患者。
•经负荷试验、冠脉CTA结果诊断为CCD的患者和临床医生诊断为冠脉疾病的患者。
冠心病的诊断标准国际心脏病协会
冠心病是一种严重的心脏疾病，它是一种由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心脏血液供应不足的疾病。
冠心病的诊断对患者的治疗和防范至关重要，因此国际心脏病协会制定了一系列临床标准来帮助医生诊断和治疗冠心病。
接下来我们将介绍国际心脏病协会制定的冠心病诊断标准。
一、冠心病的临床特征冠心病的主要临床特征包括胸痛、心绞痛、心肌梗死、心衰等。
胸痛通常是冠心病最常见的症状，表现为胸闷、压榨感或刺痛，常常伴随着呼吸困难、出冷汗等症状。
心绞痛是冠心病的典型症状，多发生在运动或情绪激动时，可以持续数分钟至数十分钟，伴随着胸痛、胸闷等不适感。
心肌梗死是冠心病的严重并发症，常常表现为剧烈的胸痛、恶心、呕吐、出冷汗等症状。
心衰则是冠心病晚期的表现，患者会出现气促、乏力、体重增加等症状。
二、冠心病的体征检查冠心病的体征检查主要包括心电图、超声心动图、心脏核磁共振、心脏计算机断层扫描等。
心电图是一种简便易行的检查方法，可以帮助医生发现冠心病患者的心脏电活动异常。
超声心动图可以清晰地显示心脏的结构和功能，帮助医生了解心脏瓣膜的情况、心脏收缩功能等。
心脏核磁共振和心脏计算机断层扫描则可以帮助医生更直观地观察心脏血管的状态、心肌的供血情况等。
三、冠心病的实验室检查冠心病的实验室检查主要包括血清心肌标志物、血脂类等。
血清心肌标志物是诊断心肌梗死的重要指标，包括肌钙蛋白、肌酸激酶、心肌肌钙蛋白等。
血脂类检查可以帮助医生评估冠心病患者的血脂情况，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等。
四、冠心病的影像学检查冠心病的影像学检查主要包括心脏造影、CT血管成像、核素心肌灌注显像等。
心脏造影是一种直接观察冠状动脉狭窄或闭塞情况的检查方法，可以帮助医生确定冠心病患者的冠状动脉情况。
CT血管成像是一种无创检查心脏血管的方法，可以清晰地显示冠状动脉的狭窄情况、斑块情况等。
核素心肌灌注显像可以帮助医生评估冠心病患者的心肌灌注情况，了解心肌的供血情况。
冠心病的诊断标准
心绞痛诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变：ST段压低(典型),ST段抬高,R 波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.运动应激心电图试验由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像参见第198节；无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂；40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者＜10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性＜55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度(参见第198节心导管检查).冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在；除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.超声心动图可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术.心肌梗死典型的心肌梗死根据病史来诊断,由开始并演变的心电图证实,为酶的动态变化所支持.然而有些病例不太可能作出明确诊断,临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死,但心电图和酶学分析不支持诊断,这些病人将归类于可能的心肌梗死,其中一部分可能有小面积的心肌梗死.主诉为胸痛的年龄＞35岁的男性及＞50岁的女性都应考虑为心肌梗死,但必须与下列原因的疾病鉴别：肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨软骨分离,食管痉挛,创伤或劳累后胸壁肌肉触痛,主动脉夹层,肾结石,脾梗塞或各种各样的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良,这样由于经常并存有裂孔疝,消化性溃疡或胆囊疾病,而使评价很困难.虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛,但这种缓解通常是短暂或不完全的.心电图对于可疑急性心肌梗死者,最重要的实验室检查就是心电图.急性透壁性心肌梗死(Q波梗死),第一份心电图常有诊断意义,表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高,或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深,而无异常Q波(图202-1到202-6).新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记.首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗).如有特征性症状存在,心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%,敏感性为45%.连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象.由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌,故其心电图上没有诊断性的Q波出现,常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常.然而,如重复心电图检查是正常的,则不可能诊断为急性心肌梗死.疼痛缓解时,心电图正常不能排除不稳定性心绞痛,后者可以急性心肌梗死而告终.血液检查常规检查显示与组织坏死相对应的异常,因而,12小时后ESR加快,WBC中度升高,WBC分类计数示核左移.CK-MB是CK的心肌成分,心肌坏死6小时内出现于血液中,水平升高持续36~48小时.虽然其他组织也有少量的CK-MB,MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义.入院时及最初24小时内每6~8小时常规测定CK-MB,可确定或排除诊断.实际上24小时内CK-MB 均正常可排除心肌梗死.梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I,肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物,可取代传统的CK-MB分析,用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类,某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白,其活性水平可预测将来的不良事件.心肌显像有两种技术可用于心肌梗死显像；99m锝焦磷酸盐在近期(≤3~4天)梗死的心肌中积聚,相反,201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙,并按血流量分布.然而,显像慢且昂贵,暴露于射线,对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处.超声心动图可用于评价室壁运动,心室血栓的存在,乳头肌断裂,室间隔破裂,心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在.如心肌梗死的诊断尚未肯定,超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在,推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致.右心导管检查用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室,肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰,低氧,低血压)的处理,用指示剂稀释技术可确定心排血量冠心病的检查：心磁图检查仪是由德国制造的心脏检查设备，其具有无创伤，无放射性，不需要注射任何药物，费用低廉等优点，受到了广大患者的欢迎。
冠心病
临床表现（2）
诱因 □ 常由体力劳动或情绪激动所激发 □ 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发 □ 疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后 □ 典型的心绞痛常在相似的条件下发生
持续时间 □ 疼痛出现后常逐步加重，然后在3－5分钟类逐渐消失 □ 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，舍下含用硝酸甘油也 可在几分钟（2－5min）内缓解 □ 可数天或数星期内发作一次，亦可在一日内发作多次
若UAP伴有血清心肌标志物明显升高， 即可确立为非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）
41
UAP 类型
劳力性心绞痛
初发型 恶化型
自发性心绞痛
卧位型 变异型 梗死后
42
UAP/NSTEMI发病机制(1)
UAP和NSTEMI均为ACS ACS有着共同的病理生理基础，即在
冠状动脉粥样硬化基础上，发生斑块破 裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管 收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性 的心肌供氧减少
ECG ST-T改变持续时间 血清心肌标志物检测结果
47
危险分层/评估
年龄 心血管危险因素 心绞痛严重程度 发作时间 心电图变化 心脏损伤标记物 心功能
48
UAP/NSTEMI治疗
治疗原则
UAP和NSTEMI为ACS内科急症 治疗目的-即刻缓解缺血症状和避免严重
不良后果（死亡、心肌梗死和再发心肌梗 死） 治疗目标-稳定斑块、治疗残余心肌缺血、 进行长期二级预防
胆酸螯合剂
抗血小板药物-阿司匹林，氯吡格雷，
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
11
冠心病的概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病： 指冠状动脉粥样硬化使管腔 狭窄或阻塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏病。
冠心病的危险分层评估
无创检查
会
中
国 健
负荷试验——活动平板
康
心 脏
男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确
教 育
已有心电图改变者不宜行活动平板检查
项
目 阳性诊断标准
社 区
➢J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm
医 生
➢在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm
培
➢无Q波导联上ST段抬高≥1mm
降幅度
时间
TnT或TnI
教 育
低危 初发，恶化
≤1mm
<20min 正常
项
目
中危 A 静息心绞痛，48h内无发作
>1mm
<20min 正常或轻度
社
B 梗死后心绞痛
升高
区
医 生 培
高危 A 静息心绞痛，48h内反复发作 B 梗死后心绞痛
>1mm
>20min 升高
训
.
9
世 健
急性冠脉综合症
会
中
国
健
AMI诊断标准（至少具备2条）
会
中
国 健
特点
康
心 脏
▪ 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
教 育
▪ 性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等
项 目
▪ 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟
社 区
▪ 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等
医 生
▪
缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
培
训
.
4
世 健
稳定性心绞痛
会
中
国 健
CCS 分 级
双源CT诊断冠心病和指导危险分层的价值
ａｔ ｙｄｓａｅ（ Ａ ｒ ｒ ｉ ｓ Ｃ Ｄ）ｂ ｋｎ ｏ ｖｎ ｏａ ｃｒｎｒ ｎｉｇ ｐ ｙ（ Ａ ｅ ｅ ｙ ａｉ ｅｅｅｃｓ ｔ ｉ ｏ ｙ ａ ｓｈ ｆｒ ｅ．Ｍｅｈ ｄ ５ ｓ ｂ ｓｅ ｒ ｔ ｒ ｎ ｔｏ ｓ ０ｅｔ ｌｈｄｏ ａｉ
山东医药 ２０ 年第 ４ 卷第 ３ 期 ０８ ８ ７
双源 Ｃ Ｔ诊 断冠 心 病 和 指 导危 险分层 的价 值
沈建芬 ， 田 文 ， 佩玲 ， 国先 李 齐
（ 国医科 大 学附属 第一 医院 ， 宁沈 阳 １００ ） 中 辽 １０ １
［ 摘要 ］ 目的 评估双源 Ｃ （ Ｓ Ｔ 对冠心病 的诊 断 以及指导危 险分层 的价值 。方 法 ５ Ｔ ＤＣ ） ０例临床诊 断或疑 诊 为冠 心病 患者 ， 先期接受 Ｄ Ｃ Ｓ Ｔ检查 后于 １ 个月 内行有 创冠状动脉造影 （ Ａ 检查 。以 Ｃ Ｇ诊 断为标准 ， Ｃ Ｇ） Ａ 分别 评估 Ｄ Ｃ Ｓ Ｔ诊 断冠状动脉 ＜ ０ 、 ５ ％和 １７ ％狭窄性病 变的敏感性 、 ５％ ／ ０ ＞ ＞５ 特异性 、 阳性 预测值 和阴性 预测值。采用 Ｓ Ｓ ３ ０统计软件对两种检查结 果做 Ｓ ｅｒ ａ Ｐ Ｓ１． ｐａｍ ｎ等级相关检验 。结果 Ｃ Ｇ显示冠状动脉为 ６ ７段 ， Ｓ Ｔ可评估 Ａ ３ ＤＣ
ＤＣ Ｓ Ｔ对于冠脉狭窄 的冠状动脉为 ６ ５段 （ ６ ５ ） Ｓ Ｔ对 诊 断 ＜５％ 、 ｏ 和 ≥７ ％ 狭窄 的敏感 度 分别 为 ７ ． ％ 、３ ２ １ ９ ． ％ 。Ｄ Ｃ ０ ≥５ ％ ５ ５ ６ ８ ． ％和 ９ ．％ ， １７ 特异度 为 ９ ．％ 、９ ２ ７ ６ ９ ． ％和 ９ ． ％。Ｄ Ｃ ９８ Ｓ Ｔ和 Ｃ Ｇ结果 显著相关 （ ０ ０ ） Ａ Ｐ＜ ． １ 。结论
冠脉ct诊断冠心病标准
冠脉ct诊断冠心病标准
冠脉CT（Computed Tomography）通过使用X射线和计算机技术来生成横断面图像，被用于帮助诊断冠心病。
冠心病是由于冠状动脉（冠脉）狭窄或阻塞引起的心肌血液供应不足的疾病。
以下是冠脉CT诊断冠心病的标准：
1. 冠脉狭窄程度：冠脉CT可以测量冠脉的狭窄程度，并通过计算冠脉狭窄的百分比来评估冠心病的严重程度。
通常，狭窄大于50%的冠脉被认为是冠心病的标志。
2. 冠脉斑块：冠脉CT可以检测冠脉中的斑块，这是冠心病的重要指标。
斑块是由胆固醇和其他物质在冠脉壁上积聚形成的，可导致冠脉狭窄或阻塞。
3. 钙化评分：冠脉CT可以使用钙化评分系统来评估冠脉的钙化程度。
钙化是冠心病的早期标志之一，通过计算冠脉钙化分数可以评估冠心病的风险程度。
总之，冠脉CT可以对冠心病进行非侵入性的评估和诊断，通过测量冠脉狭窄程度、检测斑块和评估钙化程度等指标来帮助医生判断患者是否患有冠心病以及冠心病的严重程度。
但是，具体的诊断标准还需根据医生的临床判断和患者的具体情况来定夺。
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Gong-Yuan Xie, MD, FACC Professor of Clinical Medicine Director, Echocardiography Laboratory Co-Director, Cardiac Imaging Center Division of Cardiovascular Medicine University of Missouri
Extensive plaque
Significant lesion in > 1 vessel
Mayo Clinical Proceedings 1999;74:March; Carr JJ et al, AJR 2000;174:915-21
Incremental Value of Calcium Score
Coronary visualization Ventricular function
Assessment of Calcium Score (Agatston)
Results LM: 4 RCA: 21 LAD: 61 Cx: 0 PDA: 0 Total: 86
Translation of Calcium Score
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination
Calcium Score
0 1 - 10 11 - 100 101 - 400
Implication
No plaque Minimal plaque Mild plaque Moderate plaque
Risk for CAD
< 5% < 10% Minimal CAD Mild CAD
> 400
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3.onary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination
Technical Advances of CT
Increase in speed of gantry rotation
Multiple detectors Dual radiation sources
64-MSCT vs. Coronary Angiography
64-MSCT Temporal resolution Spatial resolution 83-165 msec
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination
Coronary Angiography
6 msec
0.4 mm
0.25 mm
Analysis of MSCT Images
Calcium score
Coronary visualization Ventricular function
Analysis of MSCT Images
Calcium score
Analysis of MSCT Images
Calcium score
Coronary visualization Ventricular function
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multi-planar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR) , manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination