1_特种作业人员体格检查表

特种作业人员体格检查表
体检时间： 姓名 文化 程度 工作 单位 请本人如实申告： 申报 器质性心脏病 □ 事项 美尼尔氏症 □ 高血压 □ 精神病 □ 左 右 □具有 性别 从事 工种 年龄 从事专 业工龄 个人 电话 □不具有 下列疾病或情况 年 月 日
癫痫病 □ 眩晕症 □ 恐高症 □ 神经官能症 □ 脑外伤后遗症 □ 左： 右：
眼 五 官 科 耳
裸眼 视力 其他眼病
矫正 视力 辨色力
左 听力 右 身长 外科 四肢 血压 内科 肝 体Hale Waihona Puke Baidu 负责医师签字： 结论 神经及精神 公分 体重
公尺 耳疾 公尺 公斤 皮肤 关节 毫米汞柱 心率 (次/分)
医生意见(签字)
医生意见(签字)
脾
医生意见(签字)
体检单位(盖章) 年 月 日
特种 作业 人员 体检 标准 说明
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作： 一、器质性心脏病：1、风湿性心脏病；2、先天性心脏病（治愈者除外）；3、心肌病；4、心电图 明显异常者。二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱 （11.5/7.5千帕斯卡）。 三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。 四、重症神经官能 症及脑外伤后遗症。 五、肢体残疾，功能受限者。 六、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向 。 七、色盲、色弱。 八、报考电工作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。报考 特种作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。 九、活动性肺结核 （包括肺外结核）。 十、反复发作的支气管哮喘。 十二、支气管扩张病。