1_特种作业人员体格检查表
特种作业体检表
特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业操作人员健康查体表 (1)
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
无 XXX
XXXX年XX月XX日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特殊工种体检表
附件： 特种作业操作人员健康查体表
姓名
性
别 身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作 单位
联系电话：
身高
（cm ）
体重
（kg ）
精神状
态
听力 左耳 右耳 医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力 左眼
右眼 辩色力 左眼 右眼 血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日 神经及精神
疾 病
心电图 （请将报告单附在表后） 心血管疾病
腹腔器官
疾 病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见： （签字）
年 月 日
脊柱
既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”） 检查 结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④
眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症
⑨其他疾病和生理缺陷。
（确定项画“√”） 结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日。
《特种作业操作人员健康查体表》
特种作业操作人员健康查体表
医院名称：等级：
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高
（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有Leabharlann 及签名：年月日家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
培训机构公章
主管人员签字：年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训
机构
审查
意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。
特种作业操作人员健康体检表
（培训机构公章）年月日
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业人员健康体检表
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品ຫໍສະໝຸດ 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
特种作业操作人员健康体检表
特种作业操作人员健康查体表
Байду номын сангаас登记字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
一寸近期 免冠彩照
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见
视力
左眼
右眼
（签字）
辩色力
左眼
右眼
年
月日
血压
脉搏
医师检查意见
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年 月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕
症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症 ⑨其他疾 病和生理缺陷。（确定项画“2” ）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）;辩色力（无
红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、 脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹 症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年 月日
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见
（签字）
脊柱
年 月日
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名性别出生年
月日
（照片）
籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号
既往病史
外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢脊椎
关节泌尿生殖
其它
内科血压KPa（mmHg）心率次/分
医师意见：
签字：神经及精神呼吸系统
心脏及血管腹部器官
其它
五官科眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：嗅觉
耳及
鼻窦
口腔医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格
者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表(1)
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因；3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上)；双目裸视力均不低于(包括矫正视力)；左右耳距音叉米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。
（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。
特种作业操作人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
登记
申报特种作业专业
联系电 话：
精神状态
听力
左耳
右耳
字号 一寸近期 免冠彩照
医院检查意见：
视力
左眼
右眼
（签字）
辨色力 血压
左眼
右眼 脉搏
年 月日 医师检查意见：
神经及精神病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
既往史 家庭史 检查结果
脊柱 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
年 月日
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“✔
本人确认有无及签名：
”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“✔
年月日
”） 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔式症④眩晕 主管医师意见：
症
⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理
查体医院门诊部（公章）
结果意见：
年 月日
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不
合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以
上）；辨色力（无红绿色盲）；血压（无二级以上）；肢体残疾（上肢以及受、下
培训结构意见 肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔 氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
（培训结构盖章）
年月日
特种作业人员体检表(标准版)
特种作业人员体检表（标准版）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视
力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
湖北省特种作业人员体格检查表
体检日期：年月日
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位或住址
本工种工龄
身份证号码
作业类别
既往病史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
矫正度数：
医师意见（签字）
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说
明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机、起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
江西特种作业人员体格检查表
体检日期：年月日
姓名
性别参加工作时间照片 Nhomakorabea单位或住址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
石：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、必须到县级以上医疗机构体检。
注：每个项目必检，“体检结论”一栏要有医生签字和医院盖章，并注明“合格”或“不合格”。
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
参加工作时间
照 片
单 位 或 住 址
本工种工龄
身 份 证 号 码
所从事工种
既 往 病 史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳 疾
石： 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血 压
毫米汞柱
心 率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检 查
医师签字：
体 检 结 论
负责医师签字： 体检医院：（盖章）
说 明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作： 一、器质性心脏病：1、风湿性心脏病；2、先天性心脏病（治愈者除外）；3、心肌病；4、心电图 明显异常者。二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱 （11.5/7.5千帕斯卡）。 三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。 四、重症神经官能 症及脑外伤后遗症。 五、肢体残疾，功能受限者。 六、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向 。 七、色盲、色弱。 八、报考电工作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。报考 特种作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。 九、活动性肺结核 （包括肺外结核）。 十、反复发作的支气管哮喘。 十二、支气管扩张病。
眼 五 官 科 耳
裸眼 视力 其他眼病
矫正 视力 辨色力
左 听力 右 身长 外科 四肢 血压 内科 肝 体检 负责医师签字： 结论 神经及精神 公分 体重
公尺 耳疾 公尺 公斤 皮肤 关节 毫米汞柱 心率 (次/分)
医生意见(签字)
医生意见(签字)
脾
医生意见(签字)
体检单位(盖章) 年 月 日
特种 作业 人员 体检 标准 说明
特种作业人员体格检查表
体检时间： 姓名 文化 程度 工作 单位 请本人如实申告： 申报 器质性心脏病 □ 事项 美尼尔氏症 □ 高血压 □ 精神病 □ 左 右 □具有 性别 从事 工种 年龄 从事专 业工龄 个人 电话 □不具有 下列疾病或情况 年 月 日
癫痫病 □ 眩晕症 □ 恐高症 □ 神经官能症 □ 脑外伤后遗症 □ 左： 右：