生育保险相关表格
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
生育保险报销表格模版
唐山市城镇职工生育保险生育津贴申请单
注：1.由专管员凭此表一式两份，每月1-10日将申请资料报送医疗保险事业局（对个人不受理）；
2.生育津贴申领时需携带相关资料：①医疗费收据（定点医疗机构生育统筹费用医疗费收据）; ②诊断证明书（盖专用章）; ③《第一个子女生育登记卡》原件及复印件、二胎《准生证》原件及复印件或计生委开具的计生证明原件; ④出生医学证明原件及复印件（终止妊娠无此项）; ⑤身份证原件及复印件; ⑥医保卡或异地证; ⑦产假期间领取《独生子女父母光荣证》的提供原件及复印件; ⑧参保职工在享受生育津贴死亡的提供死亡证明；⑨流产、引产者提供相关影像学证明及相关医学证明材料；
3.生育或妊娠情况一栏选择：①怀孕不满2个月终止妊娠；②怀孕满2个月不满4个月终止妊娠；③怀孕满4个月不满6个月终止妊娠；④怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠；
4.如有参保职工在享受生育津贴死亡的在备注栏标注死亡时间；
5.津贴计算方法：上年度本单位月平均缴费工资/30*休假天数；【上年度单位月平均缴费工资=（上年度各月份缴费基数总额/当月在职人数）之和除以12】；
6、满24周岁持有二胎准生证第一次生育的参保女职工，需提供计生部门出具的第一次生育证明材料；
7、申领期限为自费用发生之日起半年内。
城镇职工生育保险收单登记表
城镇职工生育保险收单登记表
城镇职工生育保险收单登记表是用于记录和管理参加城镇职工生育保险的职工在生育期间相关保险信息、待遇申请以及医疗费用报销等情况的表格。
这类表格通常由社会保险经办机构提供，并需要参保单位或个人填写，内容可能包括但不限于以下部分：
1. 基本信息：
1)填表日期
2)参保人姓名
3)社保卡号
4)工作单位名称及单位社保编码
5)生育类别（如：正常分娩、剖宫产、流产等）
6)预计分娩日期或实际分娩日期
2. 医疗信息：
1)就诊医疗机构名称
2)住院或门诊费用总额
3)符合生育保险支付范围的费用明细
4)医疗服务项目、药品清单及对应金额
3. 生育保险待遇申请：
1)产假天数
2)生育津贴计算依据与金额
3)医疗费用报销申请金额
4)津贴发放银行账号及户名
4. 证明材料附件：
提供的相关证明文件（如：出生医学证明、结婚证复印件、医院出具的发票及费用清单等）
5. 单位意见：
1)单位盖章确认
2)经办人签字
3)单位负责人签字
6. 社保经办机构审核意见：
1)审核人员签字
2)审核日期
3)社保经办机构盖章
各地社保局的具体要求可能会有所不同，请根据当地的社保政策和提供的具体表格模板来正确填写和提交相关信息。
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
职工基本医疗(生育)保险登记表(表2-2)
单位名称（章）： 年 月 日
登Байду номын сангаас类型
新参保（ ） 单位分立（ ） 统筹范围转入（ ）
跨统筹范围转入（ ） 其他（ ）
单位类型
机关（ ）事业（ ）社会团体（ ）企业（ ）
民办非企业（ ） 律师事务所（ ）会计师事务所（ ）
个体工商户（ ） 其他（ ）
组织机构代码
工伤保险（ ）
基本医疗保险（ ）
生育保险（ ）
失业保险 （ ）
缴费方式
定期借记(电子划拨)()特约委托收款()转帐()现金缴费()
备 注
社会保险登记证
单位编号
参保单位制表人： 经办机构审核人： 经办机构(章)
参保单位负责人： 经办机构复核人：
行业名称
隶属关系
中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、地区（ ）
县（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）
单位法定代表人
或负责人
姓 名
联系电话
证件名称
证件号码
参保单位专管员
姓 名
所在部门
联系电话
单位地址
邮编
开户银行
户 名
银行基本帐号
参加险种
及时间
参加险种
参加时间
参加险种
参加时间
基本养老保险（ ）
企业或个体工商户
工商登记信息
执照种类
一
式
二
联
①
经办机构留存
②
参保单位留存
企业法人营业执照（ ） 营业执照（ ）
企业类别
发照机关
执照号码
发照日期
有效期限
机关事业社团等
版全部表格格成都市生育保险报销相关表格格
版全部表格格成都市生育保险报销相关表格格文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]附件1成都市用人单位生育津贴拨付申请表生育津贴申请人次合计：生育津贴申请金额合计：单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
附件2成都市生育津贴拨付申请表单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。
③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。
④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。
⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。
⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。
⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：附件3成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称:单位编码：填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。
附件4成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表附件5异地生育医疗机构基本情况表年月日附件6情况说明XXX医保经办机构：本人姓名XXX，身份证号XXXXXX，户籍所在地XXXXXX，生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）。
职工生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料：本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明（办理流产时提供）、户籍所在地街道办事处或乡 （镇）政府出具的无职业证明、《结婚证》。（参保职工未就业配偶提供）
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明
异
地
生 育
2、夫妻一方在异地（派出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
生育保险表
企业职工生育保险待遇申请表单位名称：单位社保代码：101说明：本表一式一份工伤生育科办事指南一、参保女职工办理生育保险支付手续如何办理参保女职工属生育第一胎的（含婚后第一次流产）须附以下证件及复印件（A4）：（一）本人身份证；（二）计划生育证；（三）婴儿出生证；（四）独生子女证（如未提供可不提供）；（五）结婚证；（六）出院小结；（七）医疗费用正本发票；（八）需提供医院盖章医嘱单和汇总医疗费清单；（九）女职工流产须带围产期初次门诊病历及医嘱单和汇总医疗费清单及计生部门核发的计划生育证。
二、参保男职工其配偶无工作单位的除上述（1）-（6）证件外，应加带下列证件及复印件（A4）：（一）配偶属城镇户口的，应提供失业证（失业证时间超出生育前后三个月之外的需到户籍所在社区出具生育期间的失业证明），配偶属农村户口的，应提供村委员会失业证明；（二）女方户籍簿（户籍簿上没有明确女方农业户口的需当地派出所或镇政府的农业户口性质证明）；（三）男、女双方身份证。
三、（一）父母均为独生子女，不办独生子女证的需加带父母双方的独生子女证件；（二）夫妻均为农村户口的，需加带双方户籍簿（户籍簿没有明确农业户口的，需当地派出所或镇政府的农业户口性质证明）；（三）离异再婚的须带离异一方的《离婚证》；（四）企业的各项规章制度（原件及复印件，复印件需加盖公章）；（五）未办理独生子女证享受国家规定的基本产假。
以上提供证件一律为原件。
办理职工生育保险手续均由企业经办人员统一到社保工伤生育科办理，职工个人恕不接待，如本人生育又是企业社保经办人员加带一份单位出具的身份证明。
四、办理工伤生育保险待遇支付手续的企业，在正常提供相关报销材料的基础上，还需提供以下原件及复印件各一份：（一）办理生育待遇报销当月或者上月的《社会保险费申报表》（需盖公章）以及《社会保险费申报明细表》（需盖公章）；（二）办理生育待遇报销当月或者上月的《税收通用缴款书》（工伤生育或养老）或《福建省税库行横向联网电子缴税凭证》（工伤生育或养老）；（三）工伤生育欠款缴交后的凭证参保职工生育保险待遇应在分娩后三个月至两年内（流产的半年内）申请。
单位内部生育津贴表格模板
单位内部生育津贴表格模板一、基本信息序号姓名性别出生日期身份证号码部门职位入职日期预产期1 _________ __________________ _________ ___________________________ _________二、生育情况序号配偶姓名配偶身份证号码配偶单位配偶职位子女姓名子女出生日期子女性别出生医院出生证明编号1 _________ ____________________________________________________________________________________三、生育津贴申请序号申请日期申请类型申请金额申请原因附件材料审核状态审核人审核日期1 _________ _______________________________________________________________四、其他说明序号说明内容1 _________注意事项：1.请确保所有信息的准确性，以免影响津贴的发放。
2.附件材料包括但不限于：结婚证复印件、出生证明复印件、医院出具的相关证明等。
3.审核状态包括：待审核、审核通过、审核不通过。
4.审核人需为部门负责人或指定的审核人员。
5.本表格一式两份，一份由申请人留存，一份交由人力资源部门存档。
单位名称（盖章）： _________日期： _________请根据实际情况填写上述表格，并确保所有信息的真实性和完整性。
生育险表格
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、生育次月20日后申报。
三、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历原件及复印件一份；
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明原件及复印件一份。
（三）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术还需提供：
1.结婚证原件及复印件一份；
2.医疗费发票原件及复印件一份；
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件及复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份；
4.生育医疗费发票原件及复印件一份；
5.配偶未就业承诺书一份。
最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)
本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶 生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个 男职工未就业 子女，符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险 配偶承诺书 基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办 机构意见 受理人： 填报人： 联系电话： （盖章） 年 月 日
填表说明：1、登陆XX市人力资源社会保障服务网可办理生育就医登记及下载表格 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：(1)社会保障卡原件及复印件；（2）结婚证原件及复印件；（3）生育二孩以上无法通过 市政务信息平台获取查询信息或在市外生育分娩的需提供生育证原件及复印件。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
XX市生育保险生育就医登记表
武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 参保人姓名 配偶姓名 本人婚姻状况 联系电话 本次怀孕时间 生育医疗类别 计生手术类别 □生育分娩 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 年 月 日 □ 失业人员
身份证号码 配偶身份证号 生育状况
□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上Biblioteka 生育证号（生育 二孩以上填写）
□流、引产
□计生手术 □输卵管结扎术
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险基金损失， 女职工承诺书 由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 年 月 日
生育保险生育津贴表格完整版
生育保险生育津贴表格 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生育保险生育津贴、护理假津贴结算单
单位名称:
申请津贴类别: □生育津贴□护理假津贴
说明：生产后2个月凭此表领取生育津贴，提供出生证明的复印件
生育津贴如何申报？
答：区内的定点医院：
产假结束并医院与社保经办机构结账后，参保人员所在单位应填写《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》，申报相关的津贴。
并持以下资料：
1、生育津贴：医学出生证明，出院小结，本人身份证，结婚证的原件及复印件。
2、流产（引产）津贴：人流病历、结婚证，本人身份证，三项资料的原件及复印件。
3、护理假津贴：医学出生证明、本人身份证及结婚证的原件及复印件。
4、以上业务申报时单位必须提供盖有财务章的收款收据，收款收据的背面应注明单位名称﹙全称﹚、账号及开户银行，经办人的联系方式。
收据的排头写：武汉市东西湖区劳动保障规划财务管理中心。
产假休完后申报资料，1-16日申报的资料，若资料齐全，当月30日前支付到位；17-22日申报的资料，若资料齐全，次月15日前支付。
区外的定点医院：
参保人员所在单位应填写《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》，开好盖有财务章的收款收据随同医疗费用资料申报
生育津贴、护理假津贴申报时间？
答：用人单位应在职工产假、护理假结束后三个月内凭相关证明材料到社会保险经办机构办理津贴申领手续。
十、生育津贴、护理假津贴的核算标准是如何确定的？。
生育保险生育就医登记表-生育保险有关表格(2021年参考新格式)
生育保险生育就医登记表-生育保险有关表格（2021年参考新格式）
单位编号：
单位名称：
年 月 日人员类别：
□本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 参保人姓名
身份证号码配偶姓名
配偶身份证号本人婚姻状况
□已婚 □未婚 生育状况□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上 联系电话
生育证号（生育二孩以上填写）本次怀孕时间
生育医疗类别
□生育分娩 □流、引产 □计生手术计生手术类别□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输卵管结扎术
□输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
女职工承诺书 本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合
《人口与计划生育条例》规定和省、市计划生育规定。
如承诺不实造成生育保险基金
损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名： 年 月 日
男职工未就业 配偶承诺书 本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配
偶生育医疗费用。
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第
个子女，符合《人口与计划生育条例》和省、市计划生育规定。
如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办
机构意见
受理人： （盖章） 年 月 日
填报人： 联系电话：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位编号： 单位名称（章）：
人员类别：
□本地在职人员 □男职工未就业配偶人员
表号：武生育险1号
年月日 □长驻外地人员 □ 失业人员
参保人姓名
身份证号码
配偶姓名 本人婚姻状况
家庭地址
□已婚
□未婚
配偶身份证号ຫໍສະໝຸດ 生育状况□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上
联系电话
本次怀孕时间
生育服务证号
配偶：
年月日
社会保险经办 机构审批意见
经办人
复核人
（盖章） 年月 日
填报人：
联系电话：
填表说明：1、可登陆武汉市人力资源社会保障服务网办理生育就医登记。 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：（1）夫妻双方身份证原件及复印件；（2）社会保障卡原件及复印件；（3）结婚证原件 及复印件；（4）生育服务证（生育二孩以上人员提供）。（5）医院出具的怀孕证明（流、引产职工提 供）。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
生育医疗类别
□生育分娩 □流、引产
□计生手术
计生手术类别
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
□输卵管结扎术
本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合 《中华人民共和国人口与计划生育条 例》规定，所孕为本人家庭第 个子女。如承诺不实造成生育保险损失，由本人及 女职工承诺书 配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名：
年月日
男职工未就业 配偶承诺书
本人确认配偶
（填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配
偶生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口
与计划生育条例》规定，所孕为本人家庭第
个子女。如承诺不实造成生育保险
损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名：