医院台账——神经外科临床路径管理

合集下载

临床路径神经外科

加强术后护理，预防并及时处理各种术后并发症，如感染、出血等。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，采取有效的疼痛控制措施，如药物治疗、物理治疗等。
康复治疗
早期康复训练
在患者病情允许的情况下，尽早开始康复训练，包括肢体功能训
练、语言康复等。
物理治疗
利用物理因子对患者进行治疗，如电刺激、超声治疗等，促进神
手术治疗
手术治疗是神经外科最常用的治疗方法之一，主要用于切除或纠正病变的脑组织，以恢复神经功能或缓解疼痛等症状。常见的手术包括脑瘤切除术、脑积水引流术、脑室腹腔分流术等。
手术治疗的优点在于效果明显、治愈率高，但是也存在一定的风险和并发症，需要在专业医师的指导下进行。
放射治疗
01
放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种方法，也是神经外科常用的治疗方法之一。常见的放射治疗方法包括放疗、质子治疗等。
，提高医疗水平。
国际交流与合作
03
加强国际间的学术交流与合作，引进国际先进的诊疗技术和经
验，推动神经外科领域的共同发展。
THANKS
谢谢
04
R
临床路径神经外科的护理与康复
术前护理
01
02
03
评估患者情况
对患者的病情状况、认知情况进行了解和评估，为制定个性化护理方案提供依据。
心理护理
关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
术前准备
协助医生完成各项术前检查，指导患者进行必要的术前准备，如禁食、备皮等。
治疗方法的挑战与解决方案
挑战
神经外科疾病的治疗方法多种多样，包括手术、药物治疗、放射治疗等，每种治疗方法都有其适应症和局限性。

临床路径(Clinical pathway)神经外科

34
临床路径的益处
提高患者满意度
通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主劢配合幵参与临床治疗与护理，增加住院满意度。降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。
• 开立医嘱延迟。 • 护士执行医嘱延迟。
42
系统差异 (system variance)
• 手术室空间不足。 • 辅助检查预约过长。 • 计算机故障。
43
住院前差异
• 临时改急诊入院。 • 到其他医院就诊。 • 不愿手术，拒绝住院。
44
无差异
• 按临床路径。 • 不适合临床路径。
45
差异纪录模板
39
差异报表（variance report）
• • • • • • 病人的差异医师的差异系统的差异住院前的差异出院的差异无差异
40
病人差异(patient variances)
• 手术后并发症。 • 路径治疗方法无效，必须改变治疗。 • 病人不愿意回家。
41
医师差异 (physician variances)
24
术后住院恢复 6-7天
1. 术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二代头孢类抗生素静点）； 2. 术后1天复查头颅CT； 3. 每2－3天伤口换药一次； 4. 通常在术后48～72小时拔除引流管；根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间； 5. 拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗生素； 6. 术后6－7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。

外科临床路径管理实施方案

外科临床路径管理实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，制订临床路径管理实施方案。

一、指导思想坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标通过临床路径管埋实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织体系(一)领导小组1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，科室成立临床路径领导小组：组长：董建国副组长：唐桂艳组员：唐学军梁珍艳（二）工作职责(1) 组长职责:①制定临床路径实施方案并组织实施。

②确定实施临床路径管理病种与标准。

(2)临床医生职责:①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

(3)护士的职责:①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

④协助和协调病人按时完成项目。

⑤记录和评价是否达到预期结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

三、临床路径的实施（一）临床路径实施流程：1、经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理人员；3、相关护理人员在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

临床护理路径在神经外科手术患者中的应用效果分析

临床护理路径在神经外科手术患者中的应用效果分析【摘要】神经外科手术患者因手术复杂性高、风险大、恢复过程漫长等特点，需要专业的护理。

临床护理路径是指根据患者特点和手术类型设计的一套标准化护理流程，旨在提高患者的治疗效果和生活质量。

本文通过分析临床护理路径在神经外科手术中的应用效果，发现其可明显缩短患者住院时间、降低并发症发生率、提高患者满意度等优点。

影响因素分析发现，护理团队的专业水平、路径设计的科学性和执行的严谨性是影响效果的关键因素。

建议加强护理团队的专业培训，优化路径设计，提高执行质量，进一步推广和完善临床护理路径在神经外科手术患者中的应用，为患者的康复提供更好的保障。

【关键词】神经外科手术患者、临床护理路径、应用效果、影响因素、效果总结、未来研究方向、结论与建议1. 引言1.1 背景介绍神经外科手术是一种重要的治疗方法，常用于治疗脑血管疾病、颅脑肿瘤、颅内感染等疾病。

随着医疗水平的不断提高和医疗技术的进步，神经外科手术在临床中得到了广泛应用。

由于手术的复杂性和患者的个体差异性，神经外科手术患者常常需要接受长期的护理和康复。

传统的护理模式往往存在着护理过程繁琐、护理效果不稳定等问题，导致患者康复缓慢，甚至出现并发症。

1.2 研究目的本研究的目的在于探讨临床护理路径在神经外科手术患者中的应用效果，分析其对患者康复和治疗效果的影响。

通过比较使用临床护理路径和传统护理方式对患者的治疗效果进行评估，并探讨其在神经外科手术患者中的实际应用情况。

本研究旨在为优化神经外科手术患者的护理提供参考，提高护理质量和效率，促进患者康复过程。

通过对临床护理路径在神经外科手术患者中的应用效果进行分析，探讨其在实际护理工作中的应用情况，为进一步推广和应用临床护理路径提供理论依据和实践参考。

1.3 研究意义神经外科手术患者的临床护理是非常复杂而又重要的工作，临床护理路径的引入可以提高医疗质量，优化资源配置，缩短患者住院时间，减少医疗费用，提高医疗服务效率。

临床路径在神经外科护理中的应用分析

临床路径在神经外科护理中的应用分析目的：以颅脑损伤为典型病例，讨论临床路径在神经外科护理的作用。

方法：选择2009年1月-2011年1月于笔者所在医院脑外科就诊的135例颅脑损伤患者，对其资料进行回顾性分析，将患者分为两组，TG组75例患者接受临床路径护理，OG组60例患者接受神经外科常规护理，比较患者治疗时间、心理状态、并发症及死亡率等多项指标。

结果：TG组治疗时间、并发症例数及死亡例数明显低于OG组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

TG组患者日常生活能力及生活质量均高于OG组，抑郁情绪少于OG组，总体心理状态较好。

结论：临床路径在神经外科护理运用中效果较好，值得临床推广。

标签：神经外科；临床路径；护理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，它建立在大量循证医学证据上，能够最大程度减少患者心理以及生理创伤，并且规范诊断治疗行为，减少不必要的检查和治疗，降低治疗费用[1]。

主要方法是建立一个准确、有效、简洁的指南，强调各科室的协同性。

本文就该种方法在神经外科护理中的应用，报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选择2009年1月-2011年1月于笔者所在医院脑外科就诊的135例颅脑损伤患者，对其资料进行回顾性分析，将患者分为两组，TG组75例，男53例，女22例，平均年龄（31.3±5.1）岁。

急性脑出血33例，脑内血肿11例，脑组织挫裂伤21例，广泛蛛网膜下腔出血10例。

合并糖尿病2例，高血压4例。

术前拉斯哥昏迷评分4～12分，平均（8.3±3.7）分。

OG组60例，男47例，女13例，平均年龄（33.2±4.8）岁。

急性脑出血31例，脑内血肿9例，脑组织挫裂伤11例，广泛蛛网膜下腔出血9例。

术前拉斯哥昏迷评分5～12分，平均（7.9±3.6）分。

合并高血压2例，肺部感染1例。

两组患者性别、年龄、病史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

神经外科重点病种临床路径医保管理

三叉神经痛
生化全套、内毒素、
颈动脉多普勒、甲
671701
三
功三项、心脏B超、
叉
肌钙三联、β-钠尿
神经
肽
痛
手术耗材是否可控
三叉神经痛
一级护理、泮托拉唑三叉神经痛
671701
三叉神经痛
建议：慢诊病人部分检查前置到入院前减少预防性用药（泮托拉唑）降低常规用药级别（甘油果糖）降低一次性耗材费用（生物膜、补片）
神经外科重点病种临床路径医保管理
临床路径重点病种医保管理
高血压脑出血三叉神经痛脑膜瘤
脑出血
脑出血
内毒素、甲兰索拉唑、胞急诊颅脑CT
675223
功、肌钙三二磷胆碱（活
基底节
联、β-钠尿动性出血慎肽、脑苷肌用）、胸部CT
出
肽（二线）、
血
兰索拉唑、
溴己新
脑出血
血常规、肝功、
术后第5天、第
生化常规
8天二次复查是
675223
基
否可参照路径
底
整合为术后第7
节出
天复查
血
脑出血
肺部湿性罗音
胸部CT能否用
675223
基
胸片替换
底
节
出
血
脑出血
建议：减少常规复查CT频次尽量避免胸部CT常规复查减少与疾病无关检查减少辅助用药使用（医保目录中二线用药）减少预防性用药
脑膜瘤
脑膜瘤
内毒素、甲功三项、血浆皮质醇、肌钙三联、β-钠尿肽脑膜瘤
670926
脑膜瘤
奥拉西坦、丙戊酸钠、甘油果糖脑膜瘤
670926

关于科室台账和资料保存和检查管理办法

关于科室台账和资料保存和检查管理办法关于临床台账和资料保存及医院检查管理办法暂行规定甲复审的相关要求，为了确保科室内的各种台账和各项资料的真实、全面记录、书写认真和保存完好，切实做到科室内的所有台账和各项资料保存三年，特制订此管理办法，望各科室遵照执行。

一．医疗台账部分1）医生交班报告本（保存在医生办公室）；2）出院登记本本（保存在医生办公室）；3）来科会诊登记本（保存在医生办公室）；4）危重病人登记本（保存在医生办公室）；5）医疗处置登记本（保存在医生办公室）；6）危急值报告登记本（保存在医生办公室）；以上台账由医务科每月负责检查和评分。

7）死亡病例讨论登记本（保存在科室主任处）；8）危重疑难病例讨论登记本（保存在科室主任处）；9）投诉处理登记本（保存在科室主任处）；10）月度医疗质量会议记录本（保存在科室主任处）；11）科室医疗质量控制与处理登记本（保存在科室主任处）；12）病历质控登记本（保存在科室主任处）；13）科室内各种管理组织记录本（保存在科室主任处）；以上台账由分管院领导每月负责检查和评分。

14）院感登记本（保存在医生办公室）；15）传染病登记本（保存在医生办公室）；以上台账由院感科负责检查和评分。

二．护理台账部分保存在科室护士长处。

由护理部主任每月负责检查。

三．行政管理台账部分1）院周会记录本（保存在科室主任处）；2）业务联系会记录本（保存在科室主任处）；3）科室月度行政管理会议记录本（保存在科室主任处）；以上台账由院办每月负责检查和评分。

4）政治学习记录本（保存在科室主任处）；由党办每月负责检查和评分。

5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任处）；由人事科每月负责检查和评分。

6）科室支出登记本，科室劳务费发放表（保存在科室主任处）；由财务科每月负责检查和评分。

四．管理办法暂行规定1.以上所有台账和资料科室主任必须认真、及时、准确、完整的进行记录；2.台账必须在科室内保存三年，不得丢失，如果发生丢失按医院病历丢失相关处罚条款进行处罚；3.台账项目及内容需要增减时，由院务委员会讨论后决定；4.每月由相关人员定期进行检查，所有检查结果统一报行政办公室，由行政办公室进行归纳后作出报告并进行相应的处罚。

神经外科临床路径管理病种

神经外科临床路径管理病种神经外科临床路径管理是一种以病种为基础的全过程、多学科、协作性的管理模式，旨在提高神经外科疾病诊疗效果，减少并发症和住院时间，降低医疗费用，提高患者满意度。

本文将以几种常见的神经外科疾病为例，介绍其临床路径管理。

脑卒中是神经外科的常见病之一。

脑卒中临床路径管理主要包括急性期、亚急性期和恢复期的处理。

在急性期，患者需立即进行神经影像学检查，以确定脑血管病因和病变部位。

对于缺血性脑卒中，早期溶栓治疗是关键，需评估溶栓治疗的适应症和禁忌症。

亚急性期，重点是控制血压、血糖和血脂，预防并发症。

恢复期，应进行康复治疗，包括物理治疗、语言治疗等，以促进功能恢复。

颅脑外伤是神经外科的另一重要领域。

在临床路径管理中，首先要评估外伤的严重程度，包括颅内损伤的程度和其他系统的伤害。

对于轻度外伤，可进行观察治疗；对于中度和重度外伤，需要及时手术干预，包括颅内血肿清除、颅骨开窗等。

术后，要进行严密的监测，包括神经功能状态、颅内压监测等。

康复期，要进行神经康复治疗，促进患者的功能恢复。

脊髓损伤是神经外科的另一常见病。

在临床路径管理中，重要的是早期评估损伤的程度，并制定相应的治疗方案。

对于不完全性脊髓损伤，可进行保守治疗，包括生理治疗和康复训练。

对于完全性脊髓损伤，需要进行手术治疗，如脊髓松解术、植入电极等。

术后，要进行严密的观察和监测，及时处理并发症。

康复期，要进行康复治疗，包括物理治疗、运动训练等，以提高患者的生活质量。

脊柱肿瘤是神经外科的另一重要领域。

在临床路径管理中，首先要进行肿瘤的定位和评估。

对于良性肿瘤，可选择手术切除；对于恶性肿瘤，需进行综合治疗，包括手术、放疗和化疗。

术后，要进行术后康复治疗，包括物理治疗、康复训练等。

术后还需进行长期的随访和监测，及时处理复发和转移。

脑肿瘤是神经外科的另一常见病。

在临床路径管理中，首先要进行肿瘤的定位和评估。

对于良性肿瘤，可选择手术切除；对于恶性肿瘤，需进行综合治疗，包括手术、放疗和化疗。

临床路径管理登记本

临床路径管理记录本科室: __________________年份： _________________医学院附属医院临床路径管理小组组长:副组长:成员:职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

医学院附属医院临床科室临床路径实施流程各科室:临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）：一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。

在患者住院后24小时内，经治医师会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告科主任。

二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，在长期医嘱中下达“进入临床路径”医嘱，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

护士在病房护士工作站录入“进入临床路径”医嘱。

（注：“进入临床路径”该条医嘱不收费）三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。

四、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。

医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

相关护理组完成护士版临床路径表。

如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。

（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理）五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。

临床路径在神经外科护理中的应用

和疾病知识的知晓率。临床路径护理的具体措施如下：
汪：表１表明，观祭组患者执行临床路径护理方案之后，其护理依从性及疾
病知识知晓率评分都明显优于采用常规神经外科护理方法的对照组，Ｐ＜Ｏ．０５具有统计学意义。
准差ｆｘ±ｓ）表示，ｐ＜Ｏ．０５为具有统计学意义。（上接第２５页）
用。我院的神经外科自推行临床路径护理以来，临床路径护理就在实践应用中不断获得进步与发展。我院的医护工作人员运用专业的医学护理知识，针对患者的疾病特点、心理特点以及医院的医疗环境等，为患者提供了专门的ｌ临床路径护理方案，并在临床治疗中获得了良好的效果。临床路径是相对于传统路径而言。与传统路径相比，首先，临床路径可以为患者和医院双方节约治疗成本。在施行治疗手段之前为患者所做的综合评估，以及根据医院的情况与患者的个人情况所做的治疗方案，可以减少患者不必要的资金投入，降低院方的资源浪费。其次，』临床路径可以规范疾病治疗方式。临床路径是针对某一种疾病而建立的标准化治疗模式，它可以有效避免同一种疾病在不同的主治医生那里或者不同的治疗时间里有多种治疗方案。最后，临床路径可以提高护理质量。对护理人员来说，规范化的管理方式可以改变工作当中的随意性，提高工作效率。护理人员严格按照患者的护理方案来进行护理工作，可以提高护理的质量，为患者尽快恢复身体健康提供了有力的保障。本研究表明，临床路径在提高患者的护理依从性、疾病知识知晓率上具有很明显的效果，对患者的治疗有很大的帮助，值得在神经外科护理中大力推广。参考文献［１］郑竹娟．优质护理服务病房患者需求与护理服务文化探讨［ＪＩ中国医药指

神经外科临床路径实施方案

神经外科临床路径实施方案为规范我科医护人员医疗行为，加强医疗质量管理，控制和降低临床常见病医药费用,坚强患者负担,根据医院下发的临床路径相关文件精神，结合我科实际,制定临床路径管理实施方案。

一、总体目标通过制定临床路径管理实现我科常见病诊疗护理的标准化，提高工作效率和内涵质量。

使医护人员行为规范化.标准化,避免乱开药、滥检查等过度治疗,增进医患沟通，建立和谐医患关系，提高患者满意度.二、成立组织,明确职责1、成立神经外科临床路径管理小组组长:科室行政主任罗良生主任成员:张健副主任医师,吴有志副主任医师，张玲霞护士长，吴鸣住院医师个案管理员：吴有志副主任医师、吴鸣住院医师2、管理小组职责（1）根据卫生部临床路径病种目录,确定我科室临床路径病种，并负责上报审核、修订、实施.（2）结合我科实际情况，制定临床路径文本（临床路径标准住院流程、电子病历表单、知情同意书）。

（3）结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议。

(4）制定临床路径实施方案并组织实施。

（5）统一对全科室医护人员进行教育培训，分配人员分工，制定临床路径实施流程。

（6）监督并考核临床路径的实施，听取个案管理员每月临床路径质量指标汇总并负责上报医院。

（7)每季度召开专题会议，对上季度临床路径实施情况总结对比分析,研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

3、临床医生职责（1）参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

（2）决定病人是否进入或退出临床路径,并通知护士.（3）按照临床路径表内诊治项目进行规范诊疗,填写临床路径表单。

（4）对未进入、变异退出临床路径的病人应说明理由。

（5)每月向临床路径个案管理员上报临床路径表单、相关指标数据。

（6）接收临床路径管理小组监督，参与讨论改进意义.4、护士职责（1）依据护理操作规程，讨论与确定于护理服务相关的部分.(2）执行临床路径表上应执行的护理项目。

（3）协助临床医师按照临床路径要求进行规范诊疗.（4）负责提供病人与家属的健康教育。

神经外科个病种临床路径

神经外科个病种临床路径实用文档护士签名医师签名标准文案实用文档时间住院第5日（术后第4天）?临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况住院第6日（术后第5天）?临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况住院第7日（术后第6天）?临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况?观察切口敷料情况?完成病程记录住院第8日（术后第7天）?根据切口情况予以拆线?临床观察神经功能恢复情况?复查头部CT?完成病程记录主要?观察切口敷料情况，?观察切口敷料情况手术切口换药?完成病程记录诊疗工作?完成病程记录长期医嘱：?一级护理重点医嘱?根据病情更改饮食及增加肠道内营养?监测生命体征?脱水对症支持治疗长期医嘱：?一级护理?根据病情更改饮食及增加肠道内营养?监测生命体征?脱水对症支持治疗长期医嘱：?一级护理?根据病情更改饮食及增加肠道内营养?监测生命体征?脱水对症支持治疗长期医嘱：?一级或二级护理?术后普食或继续肠道内营养临时医嘱：?血常规、肝肾功能、凝血功能?头颅CT主要护理瞳工作?观察记录患者神志、?观察记录患者神志、瞳孔、生命体征孔、生命体征病情?无?有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名无?有，原因：1.2.?观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况?观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况?观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况?观察记录患者神志、瞳孔、生命体征?无?有，原因：1.2.?观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况?观察记录患者神志、瞳孔、生命体征?无?有，原因：1.2.标准文案实用文档时间住院第9日（术后第8天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录?查看化验结果主要诊疗工作住院第10日（术后第9天）?临床观察神经功能恢复情况?观察切口情况?完成病程记录住院第11日（术后第10天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录住院第12日（术后第11天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录长期医嘱：重点医嘱?术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：?术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：?一级或二级护理?术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：?一级或二级护理?术后普食或继续肠道内营养?一级或二级护理?一级或二级护理主要?观察神经系统功护理能恢复情况工作?如果病情允许患者可下床活动病情?无?有，原因变异1.记录2.护士签名医师签名标准文案观察患者一般状况?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.实用文档时间住院第13日（术后第12天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录主要诊疗工作住院第14日（术后第13天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录住院第15日（术后第14天）?临床观察神经功能恢复情况?复查头颅CT住院第16日（术后第15天）?临床观察神经功能恢复情况?评估头颅CT结果?复查实验室检查，?查看实验室检查结如血常规、血生化、果肝肾功能?完成病程记录?完成病程记录长期医嘱：重点医嘱?术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：?术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：?一级或二级护理?术后普食或继续肠道内营养短期医嘱：?头颅CT?血常规?血生化、肝肾功能长期医嘱：?一级或二级护理?术后普食或继续肠道内营养?一级或二级护理?一级或二级护理主要?观察神经系统功护理能恢复情况工作?如果病情允许患者可下床活动病情?无?有，原因变异1.记录2.护士签名医师签名标准文案观察患者一般状况及切口情况?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.实用文档时间住院第17日（术后第16天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录主要诊疗工作住院第18日（术后第17天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录住院第19日（术后第18天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录住院第20日（术后第19天）?临床观察神经功能恢复情况?完成病程记录住院第21日（术后第20天）?确定患者能否出院?向患者交代出院注意事项、复查日期?通知出院处?开出院诊断书?完成出院记录长期医嘱：重点医嘱?一级或二级护理?术后普食或继续肠道内营养?观察患者一般状况及切口情况长期医嘱：?术后普食或继续肠道内营养?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因 1.2.长期医嘱：?术后普食或继续肠道内营养?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.长期医嘱：?术后普食或继续肠道内营养?观察患者一般状况及切口情况?观察神经系统功能恢复情况?如果病情允许患者可下床活动?无?有，原因1.2.?通知出院?一级或二级护理?一级或二级护理?一级或二级护理主要?观察神经系统功能护理恢复情况工作?如果病情允许患者可下床活动病情?无?有，原因变异1.记录2.护士签名医师签名帮助患者办理出院手续?无?有，原因1.2.标准文案。

临床路径神经外科ppt课件

.
23
术后住院恢复 6-7天
1. 术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观
察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二
代头孢类抗生素静点）；
2. 术后1天复查头颅CT；
3. 每2－3天伤口换药一次；
4. 通常在术后48～72小时拔除引流管；根据引流量和头
颅CT复查情况酌情延长引流时间；
.
18
.
19
进入临床路径标准
• 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2006年12月第1版）
• 病史及体征：
– 病史多不明确，可有轻微外伤史；
– 慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊。一侧肢体无力和肢体抽搐等；
5. 拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白
细胞计数及分类正常后停用抗生素；
6. 术后6－7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
.
24
出院标准
• 患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验正常，体温正常；
• 复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后可予出院。
.
25
退出临床路径
• 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。
• 临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。
.
8
临床路径的意义
• 促进床旁治疗质量 • 更好监测医疗过程、使病人治疗更为合理 • 确保医疗服务的提供具有更高效率 • 监测治疗的合理性 • 提供每日病人状态和医疗进展信息 • 病人更积极的配合（提供病人版路径） • 是学生和年轻医师的良好工具

医院台账——神经外科临床路径管理

XX市人民医院临床路径与单病种管理记录本科室：神经外科年度： 2015年目录及填写要求1、科室临床路径管理实施小组成员组成2、临床路径管理相关制度3、临床路径实施流程图4、科室实施临床路径的病种目录、临床路径文本和质量管理标准5、临床路径质量管理相关培训学习与考核6、临床路径管理实施小组会议记录（要求每季度一次，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径）7、每季度临床路径管理工作总结（要求对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围，进行汇总与分析，提出持续改进措施。

对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

）8、上半年临床路径管理工作总结（填写要求同上）9、下半年临床路径管理工作总结（填写要求同上）10、2014年度临床路径管理工作总结（填写要求同上）11、附一：临床路径患者知情同意附二：临床路径患者满意度调查表附三：临床路径医务人员满意度调查表科室临床路径管理实施小组组长：张斌副组长兼质控员（临床路径个案管理员）：刘彦副主任医师成员：李振忠副主任医师，钱春生、钱腾达主治医师，何云文住院医师，韩卫芳护士长职责：临床路径实施小组职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

临床路径个案管理员职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

综合医院神经外科三季度临床路径分析

神经外科20 年前三季度临床路径分析
时间：地点：主持人：参加人员：
慢性硬脑膜下血肿临床路径住院平均费用、平均药品费用图表分析
2012年一季度2012年二季度2
012年三季度
慢性硬脑膜下血肿临床路径病例平均住院日图表分析
20
12年一
季度20
12年二
季度20
12年三
季度
以上图表分析说明：2012年临床路径开展的情况看，慢性硬脑膜下血肿临床路径患者平均总住院费用、平均住院日，平均药品费用，进入路径人数均呈现上升趋势。

平均住院费用、平均药品费用上升主要原因为患者平均住院天数增加致住院费用，药品费用增加。

多数病例为术后临床路径完成期内要求继续在我科住院导致平均住院天数上升。

下一步改进措施：1.实施临床路径的病例术前，术中充分与患者及家属沟通谈话，让患者充分认识路径开展的目的，意义，优点，使患者积极配合治疗，按时出院。

2.积极寻找优质，廉价同类药品，降低药品费用。

3.积极开展临床路径。

20 年月日。