《青岛市市政基础设施(道路、桥梁)工程统一用表》(上册)

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青岛市政施工安全文明标准化图集

青岛市市政工程施工现场安全文明标准化管理图集
4.3.3 便桥在市政工程施工现场，管线沟槽、排水沟或其它构筑物开挖基坑（开挖宽度较小）处，根据行人需
求设置行人便桥；大型工程施工现场，包括在水中作业时，根据需要设置通车的钢便桥作为施工便道。（1）定型式定型式便桥主要作为行人便桥使用，应用于宽度小于4m的沟槽或基坑上，便桥安装施工前，要根据现
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2 编制依据
《城市市容和环境卫生管理条例》国务院令第101号《建筑施工场界环境噪声排放标准》（GB 12523-2011）《火灾报警及消防控制》（04X501）《绿色施工导则》建质【2007】223 号《建筑工程绿色施工规范》GB/T 50905-2014 《青岛市市政工程低影响建设导则》青建城字〔2016〕63号
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4.2 临边防护
4.2.1 基坑临边防护施工现场基坑周边应设置临边防护栏，以保证施工安全。防护栏底部地面应整平，根据现场条件防护栏可做高度20-30cm的硬化基础。防护栏立杆每间隔2m设置一根，立杆高出地面1.2m。如果防护栏基础不做硬化处理，横杆需设三道，底
组合拼装式爬梯示意图
青岛市市政工程施工现场安全文明标准化管理图集
（2）钢管扣件式使用钢管扣件施工现场搭设通道，根据通道高度采用之字形或一字型，适用于深基坑或桥梁工程项目。 ①通道的宽度不小于1m，坡度（高:长）不宜大于1:3。 ②通道两侧和平台处需设置护栏和挡脚板，护栏高1.2m，设三条平行钢管；挡脚板高度不低于18cm。护栏钢管及挡脚板的内外两侧需刷红白相间警示油漆。通道两侧护栏需挂置密目网。 ③通道脚手板应采用阶梯式（台阶式），踏步高一般在100～150mm左右，踏步宽在300～400mm左右，每条踏步上应加设防滑条。 ④需进行荷载验算，采取有效加固措施，确保通道承载力满足要求。 ⑤通道的搭设应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）的有关规定。

创建质量强市示范城市活动总结

取
得
的
成
效
（一）2011年共培训5场，共有全市277家市政施工、监理企业3701名相关人员参加培训；
（二）2012年共培训13场，共有全市184家市政施工、监理企业3131名相关人员参加培训，同时针对新编制发布的《青岛市城市道路技术导则》、《青岛市城市道路检查井技术导则》、《青岛市市政工程施工统一用表》等规范标准，及时组织相关企业进行培训，其中2012年完成全国首次住建部城市轨道交通工程质量安全培训。
自评分
100分
52
考核
要求
制定区域整治方案，每年定期开展针对重点产品、重点工程、重点行业、重点地区和重点市场的专项执法整治。
完
成
情
况
该目标已经完成。
我处一直高度重视市政工程质量专项治工作，在加强日常监督检查和巡查的基础上，每年定期地组织市政工程质量专项检查。先后开展《地铁工程主体结构施工质量专项检查》、《市政工程进场材料质量管理专项检查》、《市政工程质量行为专项检查》、《市政工程冬季施工质量检查》、《区（市）市政工程质量监督考核检查》、《关于开展人行道铺装材料质量专项检查的通知》等专项检查整治行动。
取
得
的
成
效
通过建立质量失信惩戒制度企业管理考核办法，将严重违规企业及时向社会公布，利用市场自我调节来规范各企业质量行为。企业想要赢得市场就必须依靠诚信，促使市政企业质量管理意识有了很大的提高。我处先后对存在违规行为市政工程材料生产企业、检测机构、施工监理企业的违规行为和处罚情况向社会公开，对违规企业起了很大的震慑效果，对未违规的企业也起到很好的警示作用。
（二）每年9月通过开展质量月活动，加强企业质量诚信文化建设，以企业质量诚信体系建设为载体，以质量法制意识和质量诚信意识教育为主要内容，加强企业质量诚信文化宣传和教育。

市政工程资料全套表格(完整版)

市政工程资料全套表格(完整版) 市政工程资料全套表格（完整版）以下是市政工程资料全套表格的列表：表格编号。

表格名称表1.单位工程技术资料目录表表2.竣工验收鉴定书表3.工程质量竣工核定证书表4.施工组织设计审批表表5.图纸会审记录表6.技术交底记录表7.测量复核记录表8.预检工程检查记录表9.隐蔽工程检查记录表10.单位工程质量评定表表11.部位工程质量评定表表12.工序质量评定表表13.工程质量事故报告表表14.工程质量事故处理记录表15.工程洽商记录表16.主要原材料及构配件出厂证明及试验单目录表17.设备、配件检验记录表表18.水泥试验报告表19.钢筋（原材、焊接）试验报告表20.砖力学强度试验报告表21.砂子试验报告表22.石子试验报告表23.沥青试验报告表24.防水卷材试验报告表25.材料试验报告表26.阀门试验记录表27.环氧煤沥青涂料性能试验记录表28.商品混凝土出厂合格证表29.混凝土配合比申请单表30.混凝土抗压强度试验报告表31.混凝土试块强度统计、评定记录表32.混凝土抗折性能试验报告表33.混凝土抗渗性能试验报告表34.混凝土强度（性能）试验汇总表表35.砂浆试块试压报告表36.沥青混合料压实度试验记录（蜡封法）表37.沥青混合料压实度、厚度汇总表表38.道路弯沉值测量记录表表39.市政工程混合料压实密度（灌砂法）试验记录表40.市政工程土壤最佳密度与最佳含水量试验表41.市政工程土壤压实度试验记录表42.石灰土中石灰剂量检验记录表43.排水管道闭水试验记录表44.井内管底高程竣工测量记录汇总表表45.水池满水试验记录表46.污泥消化池气密性试验记录表47.焊缝质量综合评级报告表48.钢管安装及焊口外观质量检查记录表49.预制安装水澉壁板缠钢丝应力测定记录表50.打桩记录表表51.钻孔桩记录汇总表以上是市政工程资料全套表格列表。

这些表格包括单位工程技术资料目录表、竣工验收鉴定书、工程质量竣工核定证书等等。

市政道路工程资料表格全套

市政道路工程资料表格全套注：本表由施工单位制表人填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织施工单位项目技术负责人及质量检验员进行验收，并应按上表进行记录。

（此处增加了“质量检查员”，以突出质量检查员的质量责任）。

（关键分项工程要求设计单位参加时，增加设计单位签字人员签字）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：000000□□注：1、本表由施工项目专业质量检查员（制表人）填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

编号前两位00为分部编号，中间两位00为子分部编号，后两位00为分项工程编号，□□为质量检验批编号，凡是没有子分部的分部工程其中间编号全为“00”以满足编码框需要。

土方路基（挖方）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：010001□□注：1、（B为施工时必要的附加宽度）本表由施工项目专业质量员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行质量验收，并应按上表进行记录。

2、路床平坦度、路床横坡检验频率与路宽有关。

石方路基（路堑）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：010003□□注：1、（B为施工时必要的附加宽度）本表由施工项目专业质量员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行质量验收，并应按上表进行记录。

石方路基（填石）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：010004□□ρd≥20KN/m（不嵌缝）ρd≥21KN/m（嵌缝）注：1、（B为施工时必要的附加宽度）本表由施工项目专业质量员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行质量验收，并应按上表进行记录。

路基处理（砂垫层）检验批质量检查记录表A.0.1 编号：010007□□注：1、本表由施工项目专业质量员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行质量验收，并应按上表进行记录。

市政基础设施工程施工技术文件统一表格模板

市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式目录表格表式目录表格表式目录表格表式目录单位工程技术文件目录表施管表1共页竣工验收证书施工组织设计审批表年月日施管表3施工图设计文件会审记录施工技术交底记录施管表 5年月日工程洽商记录施管表6单位工程质量评定表质评表l工程部位质量评定表质评表2施工单位：工程名称：部位名称：施工项目技术负责人：质检员：施工负责人：年月日工序质量评定表质评表3单位工程名称：星明街、苏茜路口d1200污水管修复工程部位名称：工序名称：高压旋喷桩桩号位置：接收井管径 mm材料、构配件检查记录设备、配(备)件检查记录预检工程检查记录质检表3隐蔽工程检查验收记录质检表4地基钎探记录质检表5 工程名称：施工单位：工程数量。

检验部位：检查日期：年月日焊缝质量综合评级汇总表质检表6防腐层质量检查记录质检表7工程名称：施工单位：检查日期：年月日电气安装工程分项自检、互检记录质检表8注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。

电气接地装置平面示意图与隐检记录质检表9注：①此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。

②凡是委托监理的工程均由监理代表签字。

③表中位置不够用时可另附图。

中间检查交接记录质检表10主要原材料及构配件试验表l 出厂证明及复试报告目录共页有见证试验汇总表试验表2 工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：见证人：试验室名称：注：此表由施工单位汇总填写。

制表人：年月日见证记录试验表3编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：取样日期：见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期年＿＿月＿＿日试验表4～20略试验表4～20略试验表4～20略试验表4～20略试验表4～20略试验表4～20略混凝土强度(性能)试验汇总表试验表2l施工项目技术负责人：填表人：混凝土试块强度统计、评定记录试验表22施工项目技术负责人：制表：计算：制表日期：年月日试验表23～24略试验表23～24略试验表23～24略试验表23～24略试验表23～24略试验表23～24略砂浆试块强度试验汇总表试验表25共页施工项目技术负责人：填表人：年月日砂浆试块强度统计评定记录试验表26试验表27～34略试验表27～34略试验表27～34略试验表27～34略试验表27～34略试验表27～34略无压力管道严密性试验记录试验表35水池满水试验记录试验表36污泥消化池气密性试验记录试验表37供水管道水压试验记录试验表38试验表39～55略试验表39～55略试验表39～55略试验表39～55略试验表39～55略试验表39～55略导线点复测记录施记表l工程名称：新莲路金阊段道路、桥梁、排水工程一标段沉井工程下沉记录施记表4：打桩记录施记表5工程名称：桩号：桩机型号：施工单位：设计桩尖标高(m)：设计最后50m贯入度(cm／次)接桩型式：桩锤重量(t)：停打桩尖标高(m)：桩断面尺寸及长度(cm)：工程名称施工单位钻孔桩记录汇总表施记表8钻孔桩成孔质量检查记录施记表9钻孔桩水下混凝土灌注记录施记表10预应力张拉数据表施记表11。

《青岛市市政基础设施(道路、桥梁)工程统一用表》(上册)课件

青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表上册青岛市市政工程质量安全监督站二〇一六年一月一日前言为规范我市市政工程建设文件资料的管理，根据住房和城乡建设部《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1—2008）和《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2—2008）等相关规范要求，2012年6月，青岛市市政工程质量安全监督站组织有关单位编制并发布了《青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表》（以下简称《统一用表》）。

2015年，修订小组结合有关单位近几年使用情况，在查阅相关规范性文件和广泛征求意见的基础上，对《统一用表》进行了修订。

《统一用表》适用于青岛市市政道路和桥梁新建、改建、扩建工程，分为上、下两册。

上册包含：第一章市政基础设施工程基建文件管理规程、第二章工程监理资料统一用表、第三章工程施工资料统一用表第一节和第二节的A类至F类表格；下册包含：第三章工程施工资料统一用表第二节中的G 类表格。

其中第二章监理资料统一用表分为“监A”和“监B”两类表格，“监A”代表监理管理资料，“监B”代表施工监理资料；第三章施工资料统一用表A类代表工程管理用表、B类代表技术管理用表、C类代表测量记录用表、D类代表施工记录用表、E类代表施工试验检验用表、F类代表质量监督管理用表、G类代表施工质量验收用表。

本次修订的主要内容：1. 依据2013版监理规范，对第二章第二节工程监理资料用表进行补充和修编。

2. B类技术管理用表，新增了钢板焊接工艺评定报告书、钢筋焊接工艺试验报告书，将原H类表中样板（第一检验批）检查记录表、样板（第一检验批）复查记录表划为B类用表。

3. C类测量记录用表，新增了沉降观测记录、横坡度测量记录表。

4. D类施工记录用表，新增了混凝土试块同条件养护温度、石方路基沉降差、钢箱梁等施工记录表格。

5. G类施工质量验收用表，对市政道路和桥梁工程验收批划分方案、检验批质量检验记录表、钢箱梁制作检验批质量验收记录等表格进行了修改，新增了强夯地基、锚杆及土钉墙支护工程、人行道路基/基层、声屏障、沥青混凝土路面铣刨、检查井加固施工、路灯/亮化及透水基层/路面等检验批质量检验记录表。

市政工程施工统一用表

市政工程施工统一用表一、市政工程施工统一用表（一）施工单位： __________________________________________________（二）项目名称： __________________________________________________（三）项目地址： ___________________________________________________（四）项目总造价： _________________________________________________（五）工程开工日期： ________________________________________________（六）计划完工日期： ________________________________________________（七）项目负责人： __________________________________________________（八）联系电话： ____________________________________________________二、市政工程施工任务分解（一）总体目标：1.完成项目建设，确保项目质量和安全；2.保证工程进度，按时完工交付；3.高效利用人力物力，控制成本；4.确保与相关部门沟通协作，确保项目顺利推进。

（二）具体任务及时间节点：1.前期准备工作：-完成项目调研、勘查、设计等准备工作，开展施工方案会商，研究施工方案，确定具体的工程施工计划；-时间节点：XX年XX月XX日前完成前期准备工作。

2.施工准备：-组建施工队伍，确定施工分包，落实安全生产措施，配合相关部门审批；-时间节点：XX年XX月XX日-XX年XX月XX日完成施工准备。

3.施工实施：-按照施工计划，分阶段实施工程施工，确保工程质量和工期控制；-时间节点：XX年XX月XX日-XX年XX月XX日完成工程施工。

青岛市(高新区)市政基础设施工程竣工验收备案表

备案编号：
青岛市（高新区）市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
年月日
备案说明
1、工程竣工验收备案不免除参与各方的质量责任。

2、竣工工程保修期限按国务院《建设工程质量管理条例》的有关规定执行。

3、工程竣工验收备案表竣工验收意见栏内填写说明（参考）：
勘察单位：工程地质勘察符合国家有关技术标准，地基承载
力符合设计要求。

设计单位：工程符合设计要求，同意验收。

施工单位：工程质量符合设计及国家质量验收标准规定，评
定为等级。

监理单位：工程质量经验收评定为等级。

建设单位：符合设计要求，工程质量经验收评定为等级。

青岛市（高新区）市政基础设施工程竣工验收备案表
备注：本表一式两份，A4纸正反面打印。

市政基础设施工程施工质量技术资料统一用表使用指南

（一）施工组织管理基本要求：1、表格允许打印，但填写意见和签名必须由本人签署。

2、凡空格处要求盖公章的，必须加盖单位公章。

开工报告市政施管－1单位工程开工必须具备下列条件：1、已发出工程中标通知书和签署工程施工合同。

2、施工图设计文件必须经过施工图审查机构审查。

3、施工组织设计（或施工方案）已经编制和审批，且进行技术交底。

4、现场“三通一平”及工、料、机、临设等已经满足施工要求。

（施工场外交通，施工用水、用电，排水能满足施工要求；场障碍物已基本清除；后勤工作能满足施工和生活需要；设备、材料、机械等已准备好并能满足连续施工需要；劳动力已经调集，并经必要的安全教育和上岗培训。

）5、施工图经过会审，图纸中存在问题或错误已修正和补充完善。

6、已进行设计技术交底工作，建设、监理、施工等各方已清楚设计意图及设计要点和施工中的各关键部位、环节的注意事项等。

7、工程控制基准点、基线已办妥交接手续，且经复核符合要求。

8、已经办理工程质量监督手续。

9、已办理施工许可证。

填报单位为施工单位，审批单位为建设单位。

停工报告市政施管－2发生下列情况须填报停工报告：1、当工程受到不可抗的自然灾害。

2、发生重大的安全、质量事故需要停工进行调查处理。

3、当政府一些重大决策需要工程停工，或建设单位资金不足需停工。

4、其他原因需要停工的。

该报告由施工单位填报。

编号按报告发生的时间顺序自然编排。

复工报告市政施管－3有停工报告就应有复工报告，要求一一对应。

当工程问题得到解决或需要复工时，可申请复工，复工条件除停工的原因和问题得到解决后，还应符合开工报告所要求的条件，方能批准复工。

该报告由施管单位填报。

编号按报告发生的时间顺序自然编排。

竣工报告市政施管－4工程竣工报告是由施工单位对已完工程进行检查，确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计及合同要求而提出的工程竣工文书。

该报告应经项目经理和施工单位有关负责人审核签字加盖单位公章。

市政基础设施工程检查表(质量类)

市政基础设施工程检查表（质量类）填写人：检查日期：项目经理：总监理工程师：。

填写说明一、施工技术专项方案主要有：通病防治、冬雨季施工、特殊路基处理、管道施工、降排水施工、施工试验、闭水试验、强度和严密性试验、满水试验、拖拉管施工、顶管施工、桩基施工、混凝土浇筑、地下工程防水施工专项、预应力张拉及压浆、施工监测等。

二、市政基础设施工程的下列关键部位、关键工序应当实施旁站：（1）深基坑（沟槽）开挖、支护及拆除；（2）6m以上边坡施工；（3）深度超过5m（含5m）的土方开挖；（4）地质条件、周围环境、地下管线复杂，地下水位在坑底以上的基坑（沟槽）、边坡、土方施工；（5）暗挖工程；（6）地基处理；（7）道路面层施工；（8）模板支撑系统搭设与拆除；（9）脚手架搭设与拆除；（10）起重机械设备安装与拆除；（11）起重吊装；（12）拆除、爆破；（13）钢筋隐蔽过程；（14）基础及主体结构混凝土浇筑；（15）预应力张拉；（16）防水层施工；（17）钢结构安装；（18）管道对接与疏通；（19）设备安装；（20）采用新材料、新技术、新工艺的部位和工序；（21）沥青路面施工、桥梁铺装防水粘结层施工、排水管道安装、隧道装饰施工、路灯安装等通病防治导则要求旁站的情形；（22）其它需要旁站的部位和工序。

三、监理见证工作应当包括以下内容：（1）进场材料、半成品、构配件、试块、试件等现场取样送检过程；（2）工程功能性试验过程；（3）现场施工管理人员和作业人员安全教育培训考核过程；（4）工程质量安全技术交底过程；（5）施工现场应急救援预案演练过程。

四、监理作出处理应出示相关书面联系单、通知单等，口头通知不予计入。

五、需进行合同备案的主要材料：钢筋、混凝土、水泥、沥青混凝土、水泥石灰粉煤灰类无机结合料、石灰、粉煤灰、路缘石、路面砖、水泥砖、排水管材、井壁模块、雨水篦、井盖、塑料检查井、钢绞线及锚夹具、支座以及防水材料、土工格栅、土工布、围挡，桩基检测合同等。

青岛市市政基础设施(道路、桥梁)工程统一用表

青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表下册青岛市市政工程质量安全监督站二〇一六年一月一日目录（下册）G类施工质量验收用表 (1)一、质量验收表格填写说明 (2)二、施工质量验收通用表格（G1） (7)（一）市政道路工程质量验收通用表 (8)路G1-1 检验批主控项目计数检验记录表 (9)路G1-2 检验批一般项目计数检验记录表 (10)路G1-3 检验批质量检验记录 (11)路G1-4 分项工程质量检验记录 (12)路G1-5 分部（子分部）工程质量检验记录 (13)路G1-6 单位工程分部工程质量检验记录汇总表 (14)路G1-7 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 (15)路G1-8 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 (16)路G1-9 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 (18)路G1-10 单位（子单位）工程观感质量检查记录 (19)路G1-11 市政道路工程验收批划分方案 (21)（二）市政桥梁工程质量验收通用表 (25)桥G1-1 检验批主控项目计数检验记录表 (26)桥G1-2 检验批一般项目计数检验记录表 (27)桥G1-3 检验批质量验收记录表 (28)桥G1-4 分项工程质量验收记录 (29)桥G1-5 分部（子分部）工程质量验收记录 (30)桥G1-6 单位（子单位）工程质量竣工验收记录表 (31)桥G1-7 单位（子单位）工程观感质量检查记录表 (32)桥G1-8 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表 (34)桥G1-9 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 (36)桥G1-10 市政桥梁工程验收批划分方案 (38)三、施工质量验收专用表格（G2） (43)（一）市政道路工程检验批质量验收记录 (44)路G2-1 土方（基槽）开挖施工检验批质量检验记录表 (45)路G2-2 土方路基（路床）检验批质量检验记录表 (47)路G2-3 石方路基（挖方）检验批质量检验记录表 (49)路G2-4 石方路基（填方）检验批质量检验记录表 (51)路G2-5 路肩检验批质量检验记录表 (53)路G2-6 软土地基（砂垫层处理）施工检验批质量检验记录表 (55)路G2-7 软土地基（反压护道处理）施工检验批质量检验记录表 (57)路G2-8 软土地基（土工材料处理）施工检验批质量检验记录表 (59)路G2-9 软土地基（袋装砂井处理）施工检验批质量检验记录表 (61)路G2-10 软土地基（塑料排水板处理）施工检验批质量检验记录表 (63)路G2-11 软土地基（砂桩处理）施工检验批质量检验记录表 (65)路G2-12 软土地基（碎石桩处理）施工检验批质量检验记录表 (67)路G2-13 软土地基（粉喷桩处理）施工检验批质量检验记录表 (69)路G2-14 强夯地基检验批质量检验记录表 (71)路G2-15 预压地基检验批质量检验记录表 (73)路G2-16 水泥搅拌桩地基检验批质量检验记录表 (75)路G2-17 成品钢桩检验批质量检验记录表 (77)路G2-18 钢筋混凝土预制桩检验批质量检验记录表 (79)路G2-19 钢桩检验批质量检验记录表 (83)路G2-20 静力压桩检验批质量检验记录表 (85)路G2-21 锚杆及土钉墙支护工程检验批质量检验记录表 (90)路G2-22 水泥粉煤灰碎石桩复合地基检验批质量检验记录表 (92)路G2-23 先张法预应力管桩检验批质量检验记录表 (94)路G2-24 预制桩钢筋骨架检验批质量检验记录表 (97)路G2-25 石灰稳定土、石灰粉煤灰稳定砂砾（碎石）、石灰粉煤灰稳定钢渣基层施工检验批质量检验记录表 (99)路G2-26 水泥稳定土类基层施工检验批质量检验记录表 (102)路G2-27-1 骨架空隙型水泥稳定碎石基层施工检验批质量检验记录表 (105)路G2-27-2 透水水泥混凝土基层施工检验批质量检验记录表 (109)路G2-28 级配砂砾及级配砾石基层施工检验批质量检验记录表 (113)路G2-29 级配碎石及级配碎砾石基层施工检验批质量检验记录表 (116)路G2-30-1 沥青混合料（沥青碎石）基层施工检验批质量检验记录表 (119)路G2-30-2 透水沥青混合料（沥青碎石）基层施工检验批质量检验记录表 (122)路G2-31 沥青贯入式基层施工检验批质量检验记录表 (126)路G2-32 热拌沥青混合料检验批质量检验记录表 (129)路G2-33-1 热拌沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表 (131)路G2-33-2 透水沥青混凝土路面施工检验批质量检验记录表 (134)路G2-34 冷拌沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表 (138)路G2-35 粘层、透层和封层施工检验批质量检验记录表 (141)路G2-36 沥青贯入式面层施工检验批质量检验记录 (143)路G2-37 沥青表面处治面层施工检验批质量检验记录 (146)路G2-38 水泥混凝土面层原材料检验批质量检验记录表 (149)路G2-39 水泥混凝土面层施工模板安装检验批质量验收记录表 (151)路G2-40 水泥混凝土面层施工钢筋加工及安装检验批质量验收记录表 (153)路G2-41-1 水泥混凝土面层施工检验批质量检验记录表 (156)路G2-41-2 透水水泥混凝土路面施工检验批质量检验记录表 (159)路G2-42 料石面层施工检验批质量检验记录表 (163)路G2-43 预制混凝土砌块面层施工检验批质量检验记录表 (166)路G2-44 广场与停车场料石面层施工检验批质量检验记录表 (169)路G2-45 广场与停车场预制混凝土砌块面层施工检验批质量检验记录表 (172)路G2-46 广场与停车场沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表 (175)路G2-47 广场与停车场水泥混凝土面层检验批质量检验记录表 (178)路G2-48 料石铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表 (181)路G2-49 混凝土预制砌块铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表 (184)路G2-50 沥青混合料铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表 (187)路G2-51 现浇人行地道（挡土墙）结构钢筋混凝土基础模板安装检验批质量验收记录表 (190)路G2-52 现浇人行地道（挡土墙）结构钢筋混凝土侧墙与顶板模板安装检验批质量验收记录表 (194)路G2-53 现浇钢筋混凝土结构钢筋加工及安装检验批质量验收记录表 (198)路G2-54 现浇钢筋混凝土人行地道结构施工检验批质量检验记录表 (202)路G2-55 预制安装钢筋混凝土人行地道结构施工检验批质量检验记录表 (205)路G2-56 砌筑墙体、钢筋混凝土顶板结构人行地道施工检验批质量检验记录表 (209)路G2-57 现浇钢筋混凝土挡土墙施工检验批质量检验记录表 (212)路G2-58 装配式钢筋混凝土挡土墙施工检验批质量检验记录表 (216)路G2-59 人行道基层（混凝土）施工检验批质量检验记录表 (219)路G2-60 人行道基层（级配碎石）施工检验批质量检验记录 (222)路G2-61 人行道路基检验批质量检验记录表 (225)路G2-62 砌体挡土墙施工检验批质量检验记录 (227)路G2-63 加筋挡土墙施工检验批质量检验记录表 (230)路G2-64 路缘石（平石）安砌施工检验批质量检验记录表 (234)路G2-65 雨水支管与雨水口施工检验批质量检验记录表 (236)路G2-66 排水沟或截水沟施工检验批质量检验记录表 (238)路G2-67 倒虹管及涵洞施工检验批质量检验记录表 (241)路G2-68 护坡施工检验批质量检验记录表 (244)路G2-69 隔离墩施工检验批质量检验记录表 (247)路G2-70 隔离栅施工检验批质量检验记录表 (249)路G2-71 护栏施工检验批质量检验记录表 (251)路G2-72-1 声屏障基础植筋检验批质量验收记录表 (253)路G2-72-2 声屏障立柱安装检验批质量验收记录表 (255)路G2-72-3 声屏障屏体安装检验批质量验收记录表 (258)路G2-73 防眩板施工检验批质量检验记录表 (262)路G2-74 缘石坡道分项工程检验批质量验收记录 (264)路G2-75 盲道分项工程检验批质量验收记录 (265)路G2-76 轮椅坡道分项工程检验批质量验收记录 (266)路G2-77 无障碍通道分项工程检验批质量验收记录 (267)路G2-78 路缘石（平石）安砌施工检验批质量检验记录表 (268)路G2-79 界石、树池石、花坛石安砌施工检验批质量检验记录 (270)路G2-80 无障碍停车位分项工程检验批质量验收记录 (272)路G2-81 楼梯和台阶分项工程检验批质量验收记录 (273)路G2-82 沥青混凝土路面铣刨检验批质量验收记录 (274)路G2-83 检查井加固施工检验批质量验收记录 (276)路G2-84-1 路灯/亮化配电装置与控制检验批质量检验记录表 (278)路G2-84-2 路灯/亮化架空线路检验批质量检验记录表 (280)路G2-84-3 路灯/亮化电缆线路检验批质量检验记录表 (282)路G2-84-4 路灯/亮化灯具安装检验批质量检验记录表 (284)路G2-84-5 路灯/亮化安全保护检验批质量检验记录表 (286)路G2-84-6 路灯/亮化效果专项检查记录表 (288)（二）市政桥梁工程检验批质量验收记录 (290)桥G2-1 模板制作检验批质量验收记录表 (291)桥G2-2 模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 (294)桥G2-3 钢筋加工检验批质量验收记录表 (296)桥G2-4 钢筋网检验批质量验收记录表 (298)桥G2-5 钢筋成形和安装检验批质量验收记录表 (300)桥G2-6 钢筋闪光对焊接头检验批质量验收记录 (303)桥G2-7 钢筋电弧焊接头检验批质量验收记录 (306)桥G2-8 钢筋电渣压力焊接头检验批质量验收记录 (309)桥G2-9 钢筋气压焊接头检验批质量验收记录 (312)桥G2-10 钢筋机械连接接头检验批质量验收记录 (315)桥G2-11 混凝土检验批质量验收记录表 (317)桥G2-12 预应力混凝土检验批质量验收记录表 (321)桥G2-13 砌体检验批质量验收记录表 (325)桥G2-14 基坑开挖检验批质量验收记录表 (327)桥G2-15 回填土方地基处理检验批质量验收记录表 (329)桥G2-16 现浇混凝土基础检验批质量验收记录表 (331)桥G2-17 砌体基础检验批质量验收记录表 (333)桥G2-18 预制桩检验批质量验收记录表 (335)桥G2-19 钢管桩检验批质量验收记录表 (337)桥G2-20 沉桩检验批质量验收记录表 (339)桥G2-21 灌注桩检验批质量验收记录表 (341)桥G2-23 沉井安装检验批质量验收记录表 (345)桥G2-24 地下连续墙检验批质量验收记录表 (347)桥G2-25 现浇混凝土承台检验批质量验收记录表 (349)桥G2-26 砌筑墩台检验批质量验收记录表 (351)桥G2-27 现浇混凝土墩台检验批质量验收记录表 (353)桥G2-28 现浇混凝土柱检验批质量验收记录表 (355)桥G2-29 现浇混凝土挡土墙检验批质量验收记录表 (357)桥G2-30 预制混凝土柱制作、安装检验批质量验收记录表 (359)桥G2-31 现浇混凝土盖梁检验批质量验收记录表 (361)桥G2-32 人行天桥钢墩柱制作、安装检验批质量验收记录表 (363)桥G2-33 台背填土检验批质量验收记录表 (365)桥G2-34-1 支座检验批质量验收记录表 (367)桥G2-34-2 现浇垫石混凝土检验批质量验收记录表 (369)桥G2-35 支架上浇筑梁（板）检验批质量验收记录表 (370)桥G2-36 预制梁、板检验批质量验收记录表 (372)桥G2-37 梁、板安装检验批质量验收记录表 (374)桥G2-38 悬臂浇筑预应力混凝土梁检验批质量验收记录表 (375)桥G2-39 悬臂拼装预制梁段检验批质量验收记录表 (379)桥G2-40 悬臂拼装预应力混凝土梁检验批质量验收记录表 (381)桥G2-41 顶推施工预应力混凝土梁检验批质量验收记录表 (383)桥G2-42 钢板梁制作检验批质量验收记录表 (385)桥G2-43 钢桁梁节段制作检验批质量验收记录表 (389)桥G2-44 钢箱梁制作检验批质量验收记录表 (392)桥G2-45 钢箱梁焊接（栓接）检验批质量验收记录表 (395)桥G2-46 钢箱梁涂装检验批质量验收记录表 (398)桥G2-47 钢梁安装检验批质量验收记录表 (400)桥G2-48 结合梁现浇混凝土结构检验批质量验收记录表 (402)桥G2-49 砌筑拱圈检验批质量验收记录表 (404)桥G2-50 现浇混凝土拱圈检验批质量验收记录表 (406)桥G2-52 劲性骨架混凝土拱圈检验批质量验收记录表 (410)桥G2-53 预制拱圈检验批质量验收记录表 (412)桥G2-54 拱圈安装检验批质量验收记录表 (414)桥G2-55 悬臂拼装的桁架拱检验批质量验收记录表 (416)桥G2-56 腹拱安装检验批质量验收记录表 (418)桥G2-57 钢管拱肋的制作与安装检验批质量验收记录表 (420)桥G2-58 钢管混凝土拱肋检验批质量验收记录表 (422)桥G2-59 吊杆的制作与安装检验批质量验收记录表 (424)桥G2-60 柔性系杆张拉应力和伸长率检验批质量验收记录表 (426)桥G2-61 转体施工拱检验批质量验收记录表 (428)桥G2-62 斜拉桥现浇混凝土索塔检验批质量验收记录表 (430)桥G2-63 混凝土斜拉桥悬臂墩顶梁段检验批质量验收记录表 (432)桥G2-64 斜拉桥悬臂浇筑混凝土主梁检验批质量验收记录表 (434)桥G2-65 斜拉桥悬臂拼装混凝土主梁检验批质量验收记录表 (436)桥G2-66 斜拉桥钢箱梁制作检验批质量验收记录表 (438)桥G2-67 斜拉桥钢箱梁拼装检验批质量验收记录表 (440)桥G2-68 斜拉桥工字钢梁制作、悬臂拼装检验批质量验收记录表 (442)桥G2-69 斜拉桥结合梁混凝土板检验批质量验收记录表 (444)桥G2-70 斜拉桥斜拉索检验批质量验收记录表 (446)桥G2-71 悬索桥刚架锚固系统制作与安装检验批质量验收记录表 (448)桥G2-72 悬索桥预应力锚固系统制作与安装检验批质量验收记录表 (450)桥G2-73 悬索桥锚碇混凝土检验批质量验收记录表 (452)桥G2-74 悬索桥锚碇混凝土张拉检验批质量验收记录表 (454)桥G2-75 悬索桥主索鞍安装检验批质量验收记录表 (456)桥G2-76 悬索桥散索鞍安装检验批质量验收记录表 (459)桥G2-77 悬索桥主缆架设检验批质量验收记录表 (462)桥G2-78 悬索桥主缆防护检验品质量验收记录表 (465)桥G2-79 悬索桥索夹和吊索安装检验批质量验收记录表 (467)桥G2-80 悬索桥钢箱梁制作检验批质量验收记录表 (470)桥G2-82 滑模检验批质量验收记录表 (474)桥G2-83 箱涵预制检验批质量验收记录表 (476)桥G2-84 箱涵顶进检验批质量验收记录表 (478)桥G2-85 桥面泄水口检验批质量验收记录表 (480)桥G2-86 混凝土桥面防水层检验批质量验收记录表 (482)桥G2-87 钢桥面防水粘结层检验批质量验收记录表 (484)桥G2-88 水泥混凝土桥面铺装面层检验批质量验收记录表 (486)桥G2-89 沥青混凝土桥面铺装面层检验批质量验收记录表 (488)桥G2-90 人行天桥塑胶桥面铺装面层检验批质量验收记录表 (490)桥G2-91 伸缩缝装置安装检验批质量验收记录表 (492)桥G2-92 地袱、缘石、挂板预制安装检验批质量验收记录表 (494)桥G2-93 预制混凝土栏杆检验批质量验收记录表 (496)桥G2-94 栏杆安装检验批质量验收记录表 (498)桥G2-95 防护网安装检验批质量验收记录表 (500)桥G2-96 人行道铺装检验批质量验收记录表 (502)桥G2-97 混凝土梯道检验批质量验收记录表 (504)桥G2-98 钢梯道梁制作检验批质量验收记录表 (506)桥G2-99 钢梯道安装检验批质量验收记录表 (508)桥G2-100 混凝土桥头搭板检验批质量验收记录表 (510)桥G2-101 锥坡、护坡、护岸检验批质量验收记录表 (512)桥G2-102 导流结构检验批质量验收记录表 (514)桥G2-103 普通抹面检验批质量验收记录表 (516)桥G2-104 装饰抹面检验批质量验收记录表 (518)桥G2-105 饰面检验批质量验收记录表 (520)桥G2-106 涂饰检验批质量验收记录表 (522)G类施工质量验收用表一、质量验收表格填写说明（一）检验批质量验收记录表检验批验收记录表包括通用表格和专用表格。

市政工程统一用表(安全篇)

胶州市市政工程施工技术资料统一用表（安全篇）胶州市市政工程质量安全监督站二〇一八年七月二十三日1目录1 总则 (1)2 术语 (1)3 施工现场安全资料管理职责 (1)3.1 通用职责 (1)3.2 建设单位管理职责 (1)3.3 监理单位管理职责 (2)3.4 施工单位管理职责 (2)4 施工现场安全资料管理要求 (2)4.1基本规定 (2)4.2编码要求 (2)4.3质量要求 (3)4.4组卷要求 (3)4.5存档要求 (3)5 建设单位施工安全资料组卷、卷目及维护说明 (4)5.1工程概况资料（AQ-A-1） (4)5.2安全报监及施工许可手续资料（AQ-A-2） (4)5.3安全生产管理资料（AQ-A-3） (4)5.4市政工程其他审批手续（AQ-A-4） (5)6 监理单位施工安全资料组卷、卷目及维护说明 (5)6.1监理安全内部管理用表（AQ-B-1） (5)6.2监理安全管理用表（AQ-B-2） (5)6.3主管部门管理用表（AQ-B-3） (6)7 施工单位施工安全资料组卷、卷目及维护说明 (6)7.1工程项目合规性管理资料（AQ-C-1） (6)7.2安全生产管理制度管理资料（AQ-C-2） (7)7.3安全生产责任制管理资料（AQ-C-3） (7)7.4施工组织管理资料（AQ–C–4） (7)7.5安全技术交底管理资料（AQ-C-5） (8)27.6安全检查管理资料（AQ–C–6） (8)7.7安全培训教育管理资料（AQ–C–7） (8)7.8危险源辨识与监控管理资料（AQ–C–8） (9)7.9 特殊种作业人员资格管理资料（AQ–C–9） (9)7.10安全防护与警示管理资料（AQ–C–10） (9)7.11分包管理资料（AQ–C–11） (10)7.12 消防保卫管理资料（AQ–C–12） (10)7.13职业卫生管理资料（AQ–C–13） (11)7.14 文明施工低影响管理资料（AQ–C–14） (11)7.15安全生产投入费用管理资料（AQ–C–15） (11)7.16应急预案管理资料（AQ–C–16） (11)7.17事故处理管理资料（AQ–C–17） (12)7.18危险性施工作业管理资料（AQ–C–18） (12)8本规程用词说明 (15)8.1严格程度不同用词说明 (15)8.2引用标准执行用词说明 (15)9附录 (15)附录A《建设单位施工安全资料用表》 (15)工程概况（AQ-A-1-1） (16)安全管理人员监管台账（AQ-A-1-2） (16)合同汇总表（AQ-A-1-3） (17)市政工程施工现场周边环境安全评估表AQ-A-2-1 (18)安全施工组织设计、专项安全方案一览表（AQ-A-2-2） (19)市政工程安全文明施工费审核单（AQ-A-2-3） (20)管线资料移交单（AQ-A-3-1） (21)应急预案一览表（AQ-A-3-2） (22)附录B：监理单位施工现场安全资料用表 (23)监理规划审批表（AQ-B-1-1） (23)监理实施细则一览表（AQ-B-1-2） (25)旁站记录（AQ-B-1-3） (27)监理报告（AQ-B-1-4） (29)监理工作联系单（AQ-B-1-5） (31)监理日记（AQ-B-1-6） (33)会议纪要（AQ-B-1-7） (35)工程监理月报（AQ-B-1-8） (39)监理工作总结（AQ-B-1-9） (49)监理安全检查记录表（AQ-B-1-10） (51)3项目监理机构安全管理体系记录表（AQ-B-1-11） (53)开工报审表（AQ-B-2-1） (54)工程开工令（AQ-B-2-2） (56)安全监理通知单（AQ-B-2-3） (57)安全监理通知回复单（AQ-B-2-4） (59)工程暂停令（AQ-B-2-5） (61)工程复工令（AQ-B-2-6） (63)工程复工报审表（AQ-B-2-7） (65)安全技术交底（AQ-B-2-8） (67)施工组织设计/（施工方案）报审表（AQ-B-2-9） (69)分包单位资格报审表（AQ-B-2-10） (71)安全监理综合检查表（AQ-B-2-11） (73)施工安全管理资料监理检查记录表（AQ-B-2-12） (76)安全监理专项活动登记表（AQ-B-2-13） (78)隐患整改跟踪记录汇总表（AQ-B-2-14） (79)市政工程安全整改报告（AQ-B-3-1） (80)胶州市市政工程安全监理月报表AQ-B-3-2 (81)附录C《施工单位施工现场安全资料用表》 (82)工程概况表（AQ–C–1–2） (82)项目经理部安全生产责任制考核、奖惩记录（AQ–C–3–1） (83)施工现场区域安全责任划分（AQ–C–3–2） (84)安全值班带班记录（AQ–C–3–3） (85)安全生产会议记录（AQ–C–3–4） (86)安全生产会议签到记录（AQ–C–3–5） (87)施工组织设计审批表（AQ–C–4–1） (88)危险性较大分部分项工程专项施工方案审批表（AQ–C–4–2） (89)季节性施工专项方案审批表（AQ–C–4–3） (90)独立施工作业点安全管理措施审批表（AQ–C–4–4） (91)施工作业人员进场安全技术交底（AQ–C–5–1） (92)分部分项工程工序前安全技术交底（AQ-C-5–2） (93)专项安全施工方案安全技术交底（AQ-C-5–3） (94)工种安全技术交底（AQ-C-5–4） (95)项目安全员检查日记（AQ-C-6–1） (96)项目定期安全检查记录（AQ-C-6–2） (97)安全隐患整改（处罚）通知书（AQ-C-6–3） (98)安全隐患整改回复报告（AQ-C-6–4） (99)违章处理记录统计台帐（AQ-C-6–5） (100)施工作业人员进场三级安全教育记录（AQ-C-7–1） (101)工程项目部管理人员定期安全培训记录（AQ-C-7–2） (102)工程项目部管理人员定期安全培训考核记录（AQ-C-7–2-1） (103)分包单位管理人员定期安全培训记录(AQ-C-7-3) (104)分包单位管理人员定期安全培训考核记录（AQ-C-7-3-1） (105)劳务作业人员安全培训记录（AQ–C–7–4） (106)班前安全活动记录（AQ–C–7–5） (107)4施工作业人员安全教育档案(AQ-C-7-6) (108)安全教育培训签到记录(AQ-C-7-7) (109)工程项目危险源清单(AQ-C-8–1) (110)工程项目施工现场危险源公示（AQ–C–8–2） (111)危险性较大的分部分项工程专家论证表(AQ-C-8–3) (112)特种作业人员登记表(AQ-C-9–1) (114)安全防护设施验收表(AQ-C-10–1) (115)安全防护设施拆除（移动）审批表（AQ–C–10–2） (116)个体防护装备用品进场查验登记表(AQ-C-10–3) (117)个体防护装备用品发放记录(AQ-C-10–4) (118)施工现场安全警示标志登记表（AQ–C–10–5） (119)施工现场安全警示标志布置平面图（AQ–C–10–6） (120)分包单位作业人员实名制花名册(AQ-C-11–1) (121)施工现场消防重点部位消防设施配置台账(AQ-C-12–1) (122)消防设施、器材检查维修验收记录(AQ-C-12–2) (123)动火作业审批表（AQ-C-12–3） (124)警卫人员花名册(AQ-C-12–4) (125)警卫人员值班、巡查工作记录（AQ-C-12–5） (126)来访人员及车辆登记表（AQ-C-12–6） (127)接触职业病危害因素汇总表（AQ-C-13–1） (128)职业病防护设施（用品）配置发放台账（AQ-C-13–2） (129)施工噪声监测记录（AQ-C-14–1） (130)扬尘控制措施实施记录（AQ-C-14–2） (131)项目安全生产投入支出月度统计表（AQ-C-15–1） (132)应急救援器材和物资清单（AQ-C-16–1） (133)各类应急预案培训记录（AQ–C–16–2） (134)各类应急预案演练记录（AQ–C–16–3） (135)应急药品、器材、物资使用记录（AQ–C–16–4） (136)施工现场安全事故登记表（AQ-C-17–1） (137)生产安全伤亡事故快报表（AQ-C-17–2） (138)脚手架验收表（AQ-C-18-1） (139)碗扣式脚手架的验收表（AQ-C-18-1–1） (139)扣件式脚手架的验收（AQ-C-18-1–2） (141)脚手架拆除审批、监控记录（AQ–C–18–1–3） (144)基坑验收（AQ-C-18-2） (145)基坑支护验收表（AQ-C-18-2–1） (145)基坑支护沉降观测记录表（AQ-C-18-2–2） (146)基坑支护水平位移观测记录表（AQ-C-18-2–3） (147)模板验收（AQ-C-18-3） (148)高大模板工程验收表（AQ-C-18-3–1） (148)高大模板工程拆除审批监控记录（AQ-C-18-3–2） (149)临时用电（AQ-C-18-4） (150)施工现场临时用电工程验收表（AQ-C-18-4–1） (150)电器线路绝缘电阻测试记录（AQ-C-18-4–2） (153)5临时用电接地电阻测试记录（AQ-C-18-4–3） (154)漏电保护器检测记录（AQ-C-18-4–4） (155)电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（AQ-C-18-4–5） (156)电工巡检、维修工作记录（AQ-C-18-4–5） (157)起重设备（AQ–C–18–5） (158)群塔作业平面布置图（AQ–C–18–5–1） (158)建筑起重机械安装告知表（AQ–C–18–5–2） (159)建筑起重机械基础工程验收记录（AQ–C–18–5–3） (160)建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（AQ–C–18–5–4） (161)建筑起重机械运行记录（AQ–C–18–5–5） (162)建筑起重机械定期维护检测记录（AQ–C–18–5–6） (163)塔式起重机安装自检表（AQ–C–18–5–7） (164)塔式起重机安装验收表（AQ–C–18–5–8） (170)龙门架及井架物料提升机安装验收表（AQ–C–18–5–9） (172)机械设备管理（AQ–C–18–6） (174)机械设备安全管理台账（AQ–C–18–6–1） (174)机械设备进场验收表（AQ–C–18–6–2） (175)机械设备安装验收表（AQ–C–18–6–3） (176)打桩、钻孔机械安装验收表（AQ–C–18–6–4） (177)混凝土搅拌机安装验收表（AQ–C–18–6–5） (178)焊接机械安装验收表（AQ–C–18–6–6） (179)钢筋机械安装验收表（AQ–C–18–6–7） (180)平刨、压刨安装验收表（AQ–C–18–6–8） (181)圆盘锯安装验收表（AQ–C–18–6–9） (182)张拉设备安装验收表（AQ–C–18–6–10） (183)顶管设备安装验收表（AQ–C–18–6–11） (184)机械设备日常运行记录（AQ–C–18–6–12） (185)机械设备维护保养记录（AQ–C–18–6–13） (186)检查井井下作业安全防护验收表（AQ-C-18-7–1） (187)顶管作业安全防护验收表（AQ-C-18-7–3） (188)特殊部位有害气体检测记录（AQ-C-18-7–4） (189)高处作业（AQ-C-18-8） (190)高处作业防护设施安全验收表（AQ-C-18-8–1） (190)高处作业吊篮验收表（表AQ–C–18–8–2） (192)管线保护（AQ-C-18-9） (193)地上地下管线保护措施验收表（AQ-C-18-9–1） (193)附录D《市政工程施工现场安全资料分类表》（AQ-D-1） (194)6胶州市市政工程施工安全资料管理细则1 总则1.1为加强胶州市市政工程施工安全资料的规范化管理，提高工程项目施工现场安全管理水平，确保施工现场的安全生产、文明施工，依据工程建设安全生产相关法律、法规、规章和规范性文件，结合青岛市政工程施工安全资料管理规程和本市实际，制定本细则。

青岛市市政公用工程标准化工地培育评价表及考核评价标准青岛市市政公用工程标准化工地培育评价表

附件2：青岛市市政公用工程标准化工地培育评价表及考核评价标准
青岛市市政公用工程标准化工地培育评价表
培育评分说明
1.培育评价标准对施工现场安全生产、质量管理、文明施工、智慧工地进行抽查评分。

根据考核结果汇总所得分值，确定项目考核结果。

2.培育评价表汇总分值计算方法：（考核计分采用百分制）
培育评价表的满分分值应为100分，分数为各分表按照比例折算后分数之和。

（一）市政公用工程安全行为标准化考核评价标准
（二）市政公用工程质量行为标准化考核评价标准
（三）市政公用工程文明施工标准化考核评价标准
（四）市政公用工程智慧化工地考核评价标准。

市政道路工程全套表格模板

A1-1工程概况表注:1 本表由施工单位填写,城建档案和施工单位各保存一份。

本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要结构图。

2道路类别指城市快速路、主干路、次干路、支路或其他路；道路类型指混凝土道路、沥青道路或其他道路。

A1-2工程开工报告本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

A1-3施工进度计划分析本表由施工单位填写，建设单位、监理单位和施工单位各保存一份。

A1-4施工日记.本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。

市政基础设施工程分包单位资格申请审核表日期：市政基础设施工程工程款支付申请表工程名称：编号：A1-6-□□□承包单位负责人：日期：市政基础设施工程监理工程师通知回复单市政基础设施工程工期监时延长申请表工程名称：编号：A1-8-□□□日期：市政基础设施工程费用索赔申请表市政基础设施工程工程材料/构配件/设备报审表致：(监理单位)我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。

附件：1．数量清单2．质量证明文件3．自检结果承包单位：(章)承包单位负责人：日期：审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日期：工程竣工报验单工程名称：编号：A1-11-□□□监理工程师通知单工程名称：编号：A1-12-□□□致：事由：内容：项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日期：市政基础设施工程工程暂停令.日期：.市政基础设施工程工程款支付证书工程名称：编号：A1-14-□□□.日期：工程名称：编号：A1-15-□□□致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长日历天。