1例多发性骨髓瘤心血管淀粉样变性患者的护理

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厥抢救时优先使用无创呼吸技术， 如储氧面罩、口咽通气 道 、简 易 人 工 呼 吸 器 等 。无 效 后 再 行 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 治 疗 。患 者 清 醒 后 尽 早 拔 除 气 管 插 管 ， 最 大 限 度 地 保 护 呼 吸 道黏膜。
另外， 从气管插管、拔管再 到 使 用 各 种 面 罩 ， 直 至 过 渡 到 使用鼻导管吸氧， 严密监测呼吸频率、血气、ＳａＯ２、体温及观察 患者的口唇、面色， 并听取主诉。对 氧 疗 效 果 进 行 评 价 ， 做 好 交接班及护理记录。 ２．３．４ 预防血管并发症
查 血ＩｇＧ ２８１ ＩＵ ／ ｍｌ， ＩｇＡ １５ ＩＵ ／ ｍｌ， ＩｇＭ ２９ ＩＵ ／ ｍｌ， 自 身 抗 体 均 （ － ） 。ＣＡ１２５ ２０７．９ μ／ Ｌ。术 后１２ｄ行 皮 肤 及 口 腔 黏 膜 活 检 为 淀 粉 样 变 性 。故 多 发 性 骨 髓 瘤 诊 断 明 确 ， ＵＣＧ、心 电 图的改变符合心血管淀粉样变性诊断， 考虑为多发性骨髓 瘤 心 血 管 淀 粉 样 变 性 ［ ３］ 。 术 后 ２０ｄ行 Ｘ线 检 查 ， 体 位 变 动 时 再 发 晕 厥 ， 心 肺 复 苏 后 意 识 恢 复 。后 患 者 再 三 要 求 出 院 。经
本例入院后多次血气分析均提示低氧血症， 医生曾怀 疑 为 肺 栓 塞 ， 但ＣＴ结 果 不 支 持 。欲 做 进 一 步 的 肺 功 能 检 查 ， 但 因 患 者 不 愿 支 付 相 关 的 费 用 ， 只 好 放 弃 。因 此 肺 部 血 管 组 织 是 否 发 生 了 淀 粉 样 变 性 ， 在 住 院 期 间 未 能 诊 断 明 确 。护 理 人 员２４ｈ监 测 血 氧 饱 和 度 ， 每 天 协 助 患 者 翻 身 、叩 背２次 。 晕
ＭＭ心血管病变主要表现为心肌淀 粉 样 变 性 ， 其 原 理 是 免 疫 球 蛋 白 轻 链 与 多 糖 的 复 合 物 沉 积 于 心 肌 间 质 和 内 膜 。此 类 物 质 为 无 分 支 的 硬 纤 维 ［４］， 导 致 心 肌 肥 厚 、心 脏 扩 大 、内 膜 增厚， 造成心衰及心律失常［５］。该患者主要表现为晕厥 ， 虽然 入 院 第２日 植 入 永 久 起 搏 器 （ ＤＤＤ型 ） ， 但 由 于 基 础 病 变 造 成 起搏器不能发挥作用： 心内膜淀粉样变性造成起搏电极与心 肌接触不良； 同时起搏器发放的冲动不能很好地被心肌夺 获。但起搏器的植入却给临床造成一种假象： 监测到的心律 既 有 起 搏 心 律 ， 又 有 自 身 的Ⅲ度Ａ－ＶＢ， 故 心 率 往 往 高 于 起 搏 器的阈值。
因此在护理该患者时， 应以患者 的 临 床 症 状 ， 主 要 是 “意 识”为判断标准： 发生晕厥时立即进行意 识 判 断 ， 不 要 反 复 分 析监测到的心电图而丧失宝贵的抢救时间。患者意识丧失 后 立 即 进 行 不 间 断 的 胸 外 按 压 。 做 到 “准 、稳 、快 ”， 即 ： 判 断 准确， 动作准确； 操作稳定， 忙而不乱； 应变及时， 反应迅速。 同 时 将 心 外 按 压 的 部 位 标 记 好 ， 省 去 确 定 部 位 的 时 间 。备 好 阿 托 品 、肾 上 腺 素 、多 巴 胺 等 一 线 用 药 ， 在 最 短 的 时 间 内 执 行 医 嘱 。该 患 者 住 院 期 间 虽 然 晕 厥 发 作１９次 ， 但 由 于 护 理 人 员 认 真 、缜 密 的 工 作 及 过 硬 的 技 术 ， 反 复 的 晕 厥 均 得 到 成 功 救治。 ２．２ 做好心理支持， 减少晕厥诱因
作者单位： １００７３０ 北京市 卫生部北京医院心脏内科监护室 杨林： 女， 本科， 主管护师， 护士长， Ｅ－ｍａｉｌ：ＹＬ８５１３６２３３＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ ２００６－０８－１０ 收稿
了解患者自动出院后， 在回家途中的汽车上曾发生４次晕 厥， 经抢救无效死亡。
２ 护理 ２．１ 严密监测生命体征， 做好抢救ห้องสมุดไป่ตู้备
ＭＭ造 成 肾 功 能 损 害 的 原 因 是 免 疫 球 蛋 白 轻 链 及 其 单 体或双聚体的小分子蛋白经肾小球漏出， 并由肾小管上皮 细胞重吸收， 在肾小管上皮细胞内沉积而损害上皮细胞， 可 形 成 管 型 阻 塞 肾 小 管 腔 ［７］ 。 该 患 者 肾 功 能 损 害 主 要 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 ， 且 容 易 引 起 细 菌 繁 殖 。 多 饮 水 、少 憋 尿 是 简 便 有 效 的 预 防 措 施［８］ 。 护 理 人 员 在 每 次 巡 视 过 程 中 主 动 为 其 备好饮用水， 并将便器放在患者伸手所及之处， 主动询问是 否需要小便， 若长时间未排尿， 则采取各种方法协助其排 尿 。如 ： 创 造 良 好 的 环 境 ， 帮 助 其 适 应 床 上 排 尿 ； 在 医 生 允 许 的 条 件 下 协 助 其 多 饮 水 ； 必 要 时 遵 医 嘱 使 用 利 尿 剂 。让 每 位 护 理 人 员 都 了 解 避 免 为 此 患 者 导 尿 。准 确 记 录 入 量 与 尿 量 ， 观 察 尿 液 颜 色 、性 状 ， 准 确 留 取 尿 标 本 。 晕 厥 发 生 后 记 录 每 小时尿量， 以监测肾功能， 及早发现肾损害。由于护理人员 的精心护理， 使得该患者尿中蛋白的含量保持稳定水平， 未 再恶化。 ２．３．２ 预防肋骨骨折
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中华护理杂志 ２００７ 年 ５ 月第 ４２ 卷第 ５ 期
１ 例多发性骨髓瘤心血管淀粉样变性患者的护理
杨林 陈爱萍
【摘要】 多发性骨髓瘤是单克隆浆细胞异常增生性疾病， 该病可出现不同组织器官的淀粉样变性。我科收治１例多发性骨髓瘤 伴心血管淀粉样变性的患者， 其主要表现是突发晕厥、体位性低血压， 抢救时注意判断意识、准确测量血压， 并做好基础生命支 持， 同时严密观察肾功能及呼吸功能， 预防病理性骨折， 防止出现血管并发症。该患者住院期间晕厥发作共１９次， 经过护理人员 的积极抢救均转危为安， 预防了各种并发症， 并延缓了脏器功能损害的进一步发展。 【关键词】 多发性骨髓瘤； 淀粉样变性； 护理 【Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ】 Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ； Ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ； Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ
在 心 肌 淀 粉 样 变 性 中 约 １０％的 患 者 可 出 现 体 位 性 低 血 压， 这是由于血管和自律神经的淀粉样变性所致， 且与心脏 和 肾 上 腺 淀 粉 样 变 性 有 关 ［ ６］ 。该 患 者 对 血 管 活 性 药 物 不 敏 感 ， 入院后血压一直很低， 曾应用静脉升压药维持血压， 但效果 不佳。为防止晕厥的发生， 限制患者下床活动， 并说服患者变 换体位时动作要缓慢。由于晕厥发生突然， 且无明显先兆， 患 者仍担心随时出现晕厥， 造成极大的 心 理 压 力 。 该 患 者 仅３８
参考文献
［ １］ 贾 庆 瑞 ， 张 海 燕 ， 李 秀 芳．白 细 胞 疾 病 ［ Ｍ］ ．北 京 ： 科 学 技 术 文 献 出 版 社 ， ２００２： ５５５．
１ 病例资料 患者女， ３８岁。因反复晕厥７个月， 加重４ｄ入院。７个月来
发作晕厥１０余次。入院 前４日 内 共 发 作 晕 厥３次 ， 当 地 医 院 就 诊 心 电 图 示 Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 （ Ａ－ＶＢ） ， 于 ２００６ 年 ６ 月 收 入 院 。入 院 后 心 电 图 示 全 导 低 电 压 、Ⅵ～Ⅷ导 联 呈ＱＳ型 。超 声 心 动 示 “室 壁 节 段 性 运 动 异 常 ， 射 血 分 数 （ ＥＦ） ３５％ ， 双 心 房 、右 心 室 扩 大 ， 左 心 室 壁 肥 厚 、三 尖 瓣 关 闭 不 全 、二 尖 瓣 关 闭 不 全 、心 包 积 液 、肺 动 脉 高 压 。 ”入 院 次 日 行 永 久 起 搏 器 植 入 术 ， 术 后 仍 有 晕 厥 发 作 。 术 后 第 ７日 突 发 晕 厥 、意 识 丧失， 血压为０， 呼吸抑制。给予心肺复苏并使用呼吸机辅 助 呼 吸 ， 抢 救 成 功 后 转 入 ＣＣＵ， 半 小 时 后 意 识 恢 复 并 脱 机 。 当 日 骨 穿 显 示 ： 异 常 浆 细 胞 占 ２３％。 术 后 第 ８ 日 再 发 晕 厥 ， 监 护 仪 记 录 为Ⅲ度Ａ－ＶＢ， 术 后 第１０日 行 起 搏 电 极 更 换 术 ， 更换为螺旋电极， 后未再发作晕厥。
病理性 骨 折 是ＭＭ最 常 见 的 并 发 症 。 为 了 预 防 骨 折 ， 提 高心肺复苏时胸外按压的效果， 护理人员说服患者睡硬板 床， 并事先在按压部位的皮肤上做标记。告知每位医护人 员， 在心外按压时找准部位， 看好心电示波， 力度以监视屏 幕 上 出 现 按 压 波 为 准 ， 防 止 力 度 过 大 造 成 肋 骨 骨 折 。由 于 护 理 人 员 采 取 适 当 的 预 防 措 施 ， 患 者 在 住 院 期 间 虽 然 晕 厥１９ 次 ， 胸 外 按 压 达 ４０００余 次 ， 但 未 发 生 肋 骨 骨 折 ， 同 时 保 全 了 生命。 ２．３．３ 肺部感染
由于患者存在血管平滑肌细胞淀粉样变性， 为了更好地 保护静脉血管， 没有对其进行深静脉穿刺， 而是使用套管针， 在外周静脉血管进行穿刺治疗。对穿刺部位妥善固定， 随时 检查。一旦出现红、肿、不畅等现象 ， 即 便 没 有 输 液 也 要 更 换 穿刺部位， 备好静脉通路， 方便抢救。患者住院２８ｄ， 使用套管 针输液２０ｄ， 套管针备用５ｄ， 未出现静脉血管并发症。
３ 小结 本例诊断为多发性骨髓瘤心血管淀粉样变性， 临床主要
表 现 为 心 律 失 常 所 致 的 晕 厥 。此 种 类 型 的 多 发 性 骨 髓 瘤 在 临 床上罕见， 给医疗诊断、临床护理带来一定的难度。由于基础 病变导致患者对药物及介入治疗均不敏感， 给患者及家属带 来了极大的心理压力。在反复晕厥的护理中， 护士认真监测 生命体征， 及时总结出将意识丧失作为判断患者晕厥的指 标， 为挽救生命赢得了时间。同时积极预防各种并发症， 延缓 脏器功能损害。以上措施不仅延长了患者的生命， 也为临床 抢救提供了经验。
多发性 骨 髓 瘤 （ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ， ＭＭ） 是 单 克 隆 浆 细 胞异常增生性疾病， 异常的浆细胞浸润骨髓及髓外组织， 并 合 成 单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 及 其 轻 链 ， 可 以 引 起 骨 骼 疼 痛 、骨 骼 破 坏 、贫 血 、肾 功 能 不 全 及 免 疫 功 能 异 常 等 ［ １］ 。 在 我 国 约 １．６％～５．６％的ＭＭ患 者 可 出 现 心 血 管 淀 粉 样 变 性 ， 且 常 伴 有 心 脏 猝 死 ， 半 数 生 存 期 短 于１２个 月 ［２］ 。２００６年６月 我 科 收 治 了１例ＭＭ伴 心 血 管 淀 粉 样 变 性 的 患 者 ， 现 将 抢 救 护 理 情 况 报告如下。
中华护理杂志 ２００７ 年 ５ 月第 ４２ 卷第 ５ 期
岁 ， 当 确 诊 为ＭＭ时 ， 家 属 要 求 向 其 隐 瞒 病 情 ， 故 护 理 人 员 采 取保护性措施， 避免在患者面前谈论病情， 并且主动热情地 与患者接触， 协助完成生活护理。
每次晕厥缓解后立即更换被尿液污染的衣裤， 整理环 境 。待 患 者 清 醒 后 仅 就 抢 救 过 程 进 行 简 单 解 释 。告 诉 患 者 发生了一次晕厥， 但很快就缓解了， 没有造成任何影响； 并 帮 助 其 活 动 四 肢 ， 以 减 轻 恐 惧 心 理 。同 时 ， 对 患 者 的 家 属 给 予 适 当 的 同 情 、照 顾 。如 适 当 延 长 探 视 时 间 ， 在 患 者 晕 厥 及 清醒时及时告知家属， 并允许其进入监护室进行短时探 视 。 在 护 理 人 员 的 帮 助 、支 持 下 ， 患 者 情 绪 稳 定 ， 积 极 配 合 治疗。 ２．３ 并发症的护理 ２．３．１ 肾功能损害