1例多发性骨髓瘤的护理查房

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急性肾衰竭的护理
定义
• 各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减 退
• 尿素氮和肌酐升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱
的临床综合症
来时，匆匆；来势，汹汹！
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急性肾衰竭的护理
观 察 要 点
常规观察 意识、生命体征、出入量、水肿等观察 代谢性酸中毒 呼吸深大 嗜睡、昏迷等
高钾血症
糖尿病、输注库存血
流行病学史 • 发病年龄：中老年病，随着年龄增加发病率
欧美：高峰 65～70岁，中位年龄 68岁 中国：高峰 55～65岁，中位年龄 57岁 • 男女比例：男：女约为3:2
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疾病概述
病因：具体机制未明
有毒化学物
放射线
病毒感染
遗传因素
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疾病概述
临床表现
骨髓瘤细胞对骨骼及其他 组织器官的浸润和破坏
骨痛、骨骼变形和病理性骨折 肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 浆细胞性白血病 神经浸润 髓外骨髓瘤
注：左图血红蛋白、血小板波动情 况属输注红细胞和血小板
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疾病概述
浆细胞异常增生的恶性疾病
定义
异常浆细胞浸润骨骼和软组织，产生异常单
克隆免疫球蛋白（即M蛋白），引起骨骼破
坏、贫血、肾功能损害等。
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疾病概述
• 发病率: 约占全部肿瘤的1％，血液肿瘤的10％ 美国：白人 4/10万，黑人 10/10万以上 欧洲：2.5～3.0/10万 亚洲：1.0/10万左右 中国：可能在1.0/10万左右
• 1年前ຫໍສະໝຸດ Baidu者出现右眼闭合不全，口角左歪，左肩关节肿胀疼痛考虑患者病情 复发进展，髓外浸润，VDT方案*5次。后口服伊沙佐米维持治疗。
• 疾病进展，VRD方案化疗*2次。化疗后患者骨髓抑制明显，血三系明显降 低，血小板最低降至 9*10^9/L，予升血小板等对症治疗后，血三系偏低， 停用来那度胺治疗
• 1周前无明显诱因下出现双鼻出血，量多，约200ml，无头晕黑矇，无恶心 呕吐，无畏寒发热，遂至杭州市红十字医院急诊就诊，查血红蛋白53g/L， 血小板11，CRP64.8，肌酐564umol/L，予输血、补液等对症支持治疗
• 本次VD化疗
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病史回顾
• 既往史：胃癌大部分切除术后，糖尿病，否认高血压、 心脏病、肾病、脑血管病病史，否认“乙肝、结核”等病 史，无预防接种史
Noopur Raje. ASH 2016 Multiple Myeloma Education Session.
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预后
例回顾 预后
临床表现 治疗与护理
影响预后的因素有：年龄、C反应蛋白水平、骨髓浆细胞 浸润程度及ISS分期等。
多发性骨髓瘤
综合治疗 未经治疗 化疗后
5~10Y
3Y
6M
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主要用药
• PAD方案*4次
• VDT方案*5次
化疗过程
• VRD方案*2次 • 本次VD方案
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抗感染
美罗培南
主要用药
护肾排钾
其他用药
开同、肾衰宁胶囊 50%葡萄糖、胰岛素 呋塞米、泽通 可利美特
静脉高营养 重组人白介素-11/促红素 输血、白蛋白 5%碳酸氢钠 氨酚氢烤酮片
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护理重点、难点
重点
急性肾衰竭的护理
难点 临终关怀的护理
／MIZHIWANG／
THANKS
MEDICAL WORK SUMMARY
璞原设计
与代谢异常有关的表 现—高钙血症最为常见
骨髓瘤细胞分泌大量M 蛋白引起的表现
继发感染 高黏滞综合征 贫血和出血 淀粉样变性和雷诺现象
肾损害
蛋白尿、管型尿 急慢性肾衰竭
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疾病概述
压缩性性骨折
病理性骨折
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疾病概述
检验血象
正常细胞性贫血
血片中红细胞排列 成钱串状（缗钱状 排列）,晚期可见 大量浆细胞
• 1/3患者有异常 • 1、14重排最常见
影像学检查
X线表现 • 典型为圆形、边缘
清楚如凿孔样的多 个大小不等的溶骨 性损害 • 病理性骨折 • 骨质疏松 PET检查
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疾病概述
主要标准：1.组织活检或骨髓涂片检查：浆细胞＞30%
2.单克隆细胞免疫球蛋白
诊断标准
次要标准：1.骨髓检查：浆细胞10%~30%。
缓解了丧亲、丧友的悲痛，给予他们必要的精神、情感支 持和照护援助
节约了大量人力、物力和财力
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临终关怀的护理
该如何做？
垂死病人临终前的 真实写照——
痛苦！ 希望得不到满足！ 人格没有受到尊重！
树立正确的死亡观
知晓处于临终分期 尊重死亡有效沟通
生如夏花之绚烂，死若秋叶之静美 点一盏心灯，让生命泊于安宁
轻链类型 κ型、λ型
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多发性骨髓瘤目前的治疗方法
1 化学治疗
VAD方案 VRD方案
2 骨髓移植
自体/异体干细 胞移植
3 支持治疗
镇痛、抗感染、护 骨、输血等治疗
4 放疗
骨髓瘤局部骨痛及 脊髓压迫
5 干扰素a
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多发性骨髓瘤目前的治疗药物
MP 大剂量化疗+ASCT
Elotuzumab
双磷酸盐
硼替佐米
Elotuzumab：抗CS1单抗 Daratumumab：抗CD38单抗
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多发性骨髓瘤目前的规范化治疗模式
Transplant-eligible patients
适合移植的患者
Transplant-ineligible patients
不适合移植的患者
First Line Therapy 一线治疗
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病史回顾
时间 血红蛋白 血小板
3.3
31
15
3.5
44
10
3.7
38
28
3.9
47
18
3.11
44
42
3.14
43
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肌酐 539 549 546 574 678 684
血钾 5.5 5.99 4.95 4.36 4.62 5.55
2020.3.3实验室检查 肾衰竭 2020.3.9血液肿瘤免疫分型 考虑为异常单克隆的浆细胞 血气分析 代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒
2.单克隆免疫球蛋白 低于主要诊断数 3.X线检查有溶骨性损害和广泛骨质疏松 4.正常免疫球蛋白降低
满足任 一项
1.主要诊断标准第1+2项； 2.主要标准第1项+次要标准2、3、4之一 3.主要标准第2项+次要标准1、3、4之一 4.次要标准1或2+次要标准3或4
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分型
疾病概述
免疫球蛋 IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链 白类型 型、双克隆型及不分泌型
密切观察！ 尽早发现！ 及时纠正！
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急性肾衰竭的护理
高 钾 处 理
静脉降钾
葡萄糖加胰岛素 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 利尿剂
透析治疗 血小板低无适应症
口服阳离子树脂 可利美特
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肠道
口服可利美特后，树脂中嵌和的钙离子与 肠道内的钾离子发 生离子交换
苯乙烯磺酸树脂不被消化和吸 收，不发生 任何变化而排出粪 便， 同时排出的 还是肠 道内被置换的钾离子
Induction 诱导治疗
Transplant Consolidation 移植巩固治疗
Maintenance 维持治疗
Initial Therapy/Maintenance 初始治疗/维持治疗
Treatment of Relapsed disease 复发治疗
Supportive Care 支持治疗
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检验骨髓
疾病概述
异常浆细胞大于10%，并伴有 质的改变
细胞大小形态不一细胞浆呈灰 蓝色，有时可见双核或多核浆 细胞
免疫表型为CD38+、CD56+
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疾病概述
实验室和其他检查
血液生化检查
细胞遗传学
• 单株免疫球蛋白血 症的检查
• Ca P测定 • 血清β2微球蛋白
和血清白蛋白
• 尿和肾功能
卡非佐米
伊沙佐米
1960s 1980s 1990s
2000
2003 2005
2013
2015
沙利度胺
大剂量地塞米松 VAD
来那度胺
泊马度胺
帕比司他 Daratumumab
沙利度胺及2000年以后出现的药物，目前常称为治疗多发性骨髓瘤的“新药”
MP：美法仑+泼尼松 VAD：长春新碱+阿霉素+地塞米松 ASCT：自体干细胞移植
临终关怀是一种服务理念，一套组织化的医护方案，一 门新兴学科，一种为濒死病人及家属提供全面照顾服务。
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临终关怀的护理
开展死亡教育地过程，使人类正视死亡，正确处理相关事 务
维护了濒死者尊严与权利，提高了生命末期的生活质量， 符合人道主义
人类死亡往往伴随着疾病痛苦和死亡的恐惧，在“安乐 死”尚不合法的情况下，选择临终关怀是走往人生旅程 的最佳方式
• 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水 接触史，吸烟30年，2包/天，不饮酒
• 家族史：父母亲均已亡故，具体原因不详，有4姐，已故， 家族中无同类病人，无遗传倾向疾患
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病史回顾
体格检查
• T:35.5 P:72 R:19 BP:98/61 BMI:17.71
• 疾病终末期、神志淡漠、反应迟钝，活动 受限、极度消瘦、恶病质、黄染、鼻腔偶 有出血，无恶心呕吐、无腹胀不适，未见 明显水肿
多发性骨髓瘤 护理查房
血液科
查房目的
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病史回顾
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疾病概述
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主要治疗
护理重点、难点
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病史回顾
• 患者：王 * * • 性别：男 • 年龄：63岁 • 入院时间：2020年3月2日 • 主诉：多发性骨髓瘤2年余，鼻出血1周 • 入院诊断：多发性骨髓瘤 λ轻链型 III期
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病史回顾
现病史：
• 患者2年余前无明显诱因下出现右侧口周麻木，完善检查诊断为：多发性骨 髓瘤（λ轻链型，DS IIIA期，ISS III期）PAD方案*4次，化疗疗效评估VGPR。
一般，成人每日口服15～30g，分2～3次服 用。 将1次用量混悬于30～50ml水中口服
便秘
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临终关怀的护理
提问：什么是临终关怀（Hospice Care）？
临终关怀（hospice care）是对各种疾病末期、癌症 晚期的病人，提供全面的医疗和护理照顾，其宗旨是满足临 终病人的身心需要，使其舒适、安祥，有尊严地度过人生的 最后时期。