冰点电波拉皮知情同意书顾客档案表

冰点电波拉皮术前知情同意书

顾客姓名：联系方式：

治疗部位皮肤状况：治疗部位：

治疗项目：职业：

治疗方案：冰点电波拉皮治疗

疗程设定：按不同的治疗方式和患者的个体差异进行设定

冰点电波拉皮（RF）是一种安全有效的延缓衰老的治疗方法，几乎不会出现并发症也不影响顾客的工作和生活，治疗过程中出现如下感觉和反应属正常现象：

1)治疗中治疗部位有微热感；

2)治疗到上颌和下颌部位时，牙齿有麻酥酥的感觉；

3）为了达到治疗效果，治疗过程中需表皮达到41℃左右，持续2-3分钟，此时真皮的温度才能达到75℃，所以治疗后皮肤会出现轻微的红肿，并且会感觉治疗区域热感较强，24h消退；

3)治疗后会出现即刻的皮肤收紧的效果；

4)治疗后7天内是胶原开始增生的阶段，顾客会有微痒感属正常现象。

治疗后的注意事项：

1）美容院护理：每3天到美容院接受深层补水、补养护理，使用阿卡特娜系列精华、韩国进口精华和COMELY精华修复面膜给皮肤进行补水保湿和补充营养；

2）家居护理：家居使用阿卡特娜系列精华，韩国进口精华和COMELY精华修复面膜等给皮肤修复和补充营养、水分；

3）防晒（SPF20以上）；

4）期间忌食油腻、辛辣刺激性食物及发物、海鲜等；

5）7天内禁止任何机械刺激和去角质。

禁忌人群：

1）孕妇；

2）带有心律调整器或其他电子移植物、严重的高血压、心脏病和糖尿病患者；

3）皮肤癌、器官硬化病等疾病，变态反应性疾病；

4）病毒或病菌感染；

5）癫痫；

6）自身免疫性疾病；

7）皮肤大面积破损或疱疹感染者。

要求顾客配合治疗，如因个人原因没有配合而影响治疗效果的顾客自行负责。

如治疗后出现其他情况应及时与相关技术人员联系，不可自行解决, 否则后果自负。

客户同意治疗后签字：

治疗日期：

操作者签字：

冰点电波拉皮顾客治疗档案

编号：日期：_________年 ____月____日姓名性别年龄联系方式

职业现住址婚姻状况

整体面部状况痤疮、暗疮印、黑头、白头、黑斑、黄褐斑、红血丝、毛孔粗大、红鼻头、黑眼圈、眼袋、眼部皱纹、面部灰暗、哑黄、大红脸、晒斑、面部松弛、痣、法令纹、嘴角下垂、敏感皮肤、油性皮肤

平时皮肤护理方法

生活及工作环境

是否做过其他治疗

有无过敏史

首次治疗时间部位操作时间治疗头选择

工作时间间隔时间cooling 能量作用时间

操作手法操作者

术后顾客感受及效果顾客签字

第二次治疗时间部位操作时间治疗头选择

工作时间间隔时间cooling 能量作用时间

操作手法操作者

术后顾客感受及效果顾客签字

第三次治疗时间部位操作时间治疗头选择

工作时间间隔时间cooling 能量作用时间

操作手法操作者

术后顾客感受及效果顾客签字

回访时间间隔：1天，7天，15天，30天。