冰点电波拉皮知情同意书顾客档案表
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冰点电波拉皮术前知情同意书
顾客姓名:联系方式:
治疗部位皮肤状况:治疗部位:
治疗项目:职业:
治疗方案:冰点电波拉皮治疗
疗程设定:按不同的治疗方式和患者的个体差异进行设定
冰点电波拉皮(RF)是一种安全有效的延缓衰老的治疗方法,几乎不会出现并发症也不影响顾客的工作和生活,治疗过程中出现如下感觉和反应属正常现象:
1)治疗中治疗部位有微热感;
2)治疗到上颌和下颌部位时,牙齿有麻酥酥的感觉;
3)为了达到治疗效果,治疗过程中需表皮达到41℃左右,持续2-3分钟,此时真皮的温度才能达到75℃,所以治疗后皮肤会出现轻微的红肿,并且会感觉治疗区域热感较强,24h消退;
3)治疗后会出现即刻的皮肤收紧的效果;
4)治疗后7天内是胶原开始增生的阶段,顾客会有微痒感属正常现象。
治疗后的注意事项:
1)美容院护理:每3天到美容院接受深层补水、补养护理,使用阿卡特娜系列精华、韩国进口精华和COMELY精华修复面膜给皮肤进行补水保湿和补充营养;
2)家居护理:家居使用阿卡特娜系列精华,韩国进口精华和COMELY精华修复面膜等给皮肤修复和补充营养、水分;
3)防晒(SPF20以上);
4)期间忌食油腻、辛辣刺激性食物及发物、海鲜等;
5)7天内禁止任何机械刺激和去角质。
禁忌人群:
1)孕妇;
2)带有心律调整器或其他电子移植物、严重的高血压、心脏病和糖尿病患者;
3)皮肤癌、器官硬化病等疾病,变态反应性疾病;
4)病毒或病菌感染;
5)癫痫;
6)自身免疫性疾病;
7)皮肤大面积破损或疱疹感染者。
要求顾客配合治疗,如因个人原因没有配合而影响治疗效果的顾客自行负责。
如治疗后出现其他情况应及时与相关技术人员联系,不可自行解决, 否则后果自负。
客户同意治疗后签字:
治疗日期:
操作者签字:
冰点电波拉皮顾客治疗档案
编号:日期:_________年 ____月____日姓名性别年龄联系方式
职业现住址婚姻状况
整体面部状况痤疮、暗疮印、黑头、白头、黑斑、黄褐斑、红血丝、毛孔粗大、红鼻头、黑眼圈、眼袋、眼部皱纹、面部灰暗、哑黄、大红脸、晒斑、面部松弛、痣、法令纹、嘴角下垂、敏感皮肤、油性皮肤
平时皮肤护理方法
生活及工作环境
是否做过其他治疗
有无过敏史
首次治疗时间部位操作时间治疗头选择
工作时间间隔时间cooling 能量作用时间
操作手法操作者
术后顾客感受及效果顾客签字
第二次治疗时间部位操作时间治疗头选择
工作时间间隔时间cooling 能量作用时间
操作手法操作者
术后顾客感受及效果顾客签字
第三次治疗时间部位操作时间治疗头选择
工作时间间隔时间cooling 能量作用时间
操作手法操作者
术后顾客感受及效果顾客签字
回访时间间隔:1天,7天,15天,30天。