南山区的深圳鹏爱整形医院怎么样护理记录单
深圳鹏爱悦的吴胜医生做双眼皮和鼻子效果怎么样？
深圳鹏爱悦的吴胜医生做双眼皮和鼻子效果怎么样？我是鼻子眼睛一起做的，同一家医院同一个医生，在深圳鹏爱悦己医疗美容整形医院做的，找的是吴胜医生，就是原来天津美莱整形医院的知名专家，其实做整形前我也是做了很多功课的哦~到医院看了很多吴胜医生做的双眼皮案例和隆鼻案例，果然名不虚传，当即就交钱预约了，面诊后吴胜医生根据我的情况，给我设计的是双眼皮眼综合+自体肋骨膨体鼻综合隆鼻。
对了，医护人员也很贴心，这是很满意的，这里能给人安全感，接下来就来看我术手效果怎么样吧~ 术后第一天，满脸绑着胶带啥的，还蛮吓人的哈哈，不过感觉还好，有丢丢痛，但还在忍受范围之内，而且想到马上要变好看了，真的觉得这些都不算啥，小cakes啦。
然后照片呢是拜托护士帮我拍的，为了让大家看得清楚一点，其实也就那样了，这几天注意好，过几天恢复好就没事了，我自己看镜子看到吴胜医生缝合的口子是很整齐，不知道照片你们能不能看得清，然后这里的护士感觉人挺好的，给人安心感，谢谢哈现在是术后第三天了，脸上部分胶带拆掉了一些啦，但是鼻子跟下巴还没有拆，今天还是有一点点疼，不过好很多了，闲的无聊就拿手机自娱自乐的自拍了几张，臭美一下嘻嘻，很期待自己慢慢恢复后变美的自己。
护士姐姐在医院把我照顾的很好，很细心。
医生也特别的专业，专业知识讲解的特别清楚，所以我在医院很放心，没什么顾虑。
我还拍了医院里的环境，大家可以看一下，每天都陆陆续续的有人过来咨询或者候诊呢，果然变美之心人皆有之，哈哈。
今天去拆线，不知不觉都7天了，我眼睛就还有点点肿肿的，可能我体质问题，别人七天都已经好了很多了，我就还有点肿，不过不影响，感觉还是不错的，说实话，我是很满意的，虽然还有点肿，但觉得比之前好看真的太多了，我也相信完全恢复好之后可以给自己一个完美答案。
当然这得谢谢吴胜医生精湛的手术，真的是称职的医生，对了，还有护士的照顾也是挺耐心的，会跟我讲很多注意细节，还帮我弄吃的，都挺好的。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李小花。
性别：女。
年龄：28岁。
二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。
整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。
这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。
肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。
但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。
痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。
周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。
# （二）身体皮肤。
干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。
我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。
鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。
三、护理目标。
1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。
2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。
3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。
4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。
再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。
四、护理计划。
# （一）清洁。
1. 面部清洁。
推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。
就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。
洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。
2. 身体清洁。
使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。
# （二）保湿。
1. 面部保湿。
PIO护理病程记录动态记录
PIO护理病程记录动态记录PIO护理病程记录是以问题、干预、结果和评价为核心的病程记录系统，它旨在提供一种系统的方法，使护士能够准确记录、分析和评价病人的护理过程，以便提供有效的护理和改进护理质量。
下面是一份关于PIO 护理病程记录的1200字以上的动态记录示例：日期：2024年1月1日时间：08:00-14:00主诉：患者主诉头痛、恶心2天，伴有发热，食欲不佳。
体格检查：-头部：双侧颞部触痛，无明显颅内压征象。
-胸部：呼吸音清晰，无干啰音。
-心脏：心率72次/分钟，心律齐，无杂音。
-腹部：软，无压痛，肠鸣音正常。
诊断：1.急性病毒性上呼吸道感染2.高血压病问题：1.头痛和恶心症状需进行控制。
2.高血压控制不稳定。
干预：1.给予对症支持治疗，包括安静环境、头痛缓解药物和抗恶心药物。
2.给予降压药物治疗，包括利尿剂、钙拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂。
结果：1.头痛及恶心症状得到缓解，患者表示舒适。
2. 血压得到控制，收缩压从160mmHg降至140mmHg。
评价：1.干预措施有效，改善了患者的不适症状。
2.继续监测血压变化，调整治疗方案。
日期：2024年1月1日时间：14:00-20:00主诉：患者主诉头痛加重，伴有视物模糊。
体格检查：-头部：持续颞部疼痛，未见明显异常。
-眼部：瞳孔正常大小，对光反射灵敏。
- 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
诊断：1.头痛加重2.高血压危象问题：1.进一步控制头痛症状。
2.处理高血压危象。
干预：1.提供安静环境，给予头痛缓解药物。
2.给予静脉降压药物，包括硝酸甘油和尼卡地平。
结果：1.头痛症状有所缓解，但仍有轻度不适。
2. 血压得到暂时控制，收缩压下降至150mmHg。
评价：1.症状缓解不明显，需加强干预措施。
2.继续监测血压变化，密切观察患者病情。
日期：2024年1月2日时间：08:00-14:00主诉：患者主诉头痛减轻，恶心和呕吐持续。
体格检查：-头部：轻微颞部不适，无明显颅内压征象。
护理记录单书写指南
护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：1.（1）患者病情变化及其处理2.（2）护理措施执行情况3.（3）医嘱执行情况4.（4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写内容1，首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括：个人资料护理评估住院告知护理重点其它病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要内容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录（1）术前护理记录：24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求（五）其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录（转入与转出）29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导内容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
PIO护理病程记录(动态记录)
肖芸
07-06
11:32
P5：知识缺乏--与医护沟通不够有关
肖芸
I5：介绍疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
肖芸
07-06
11:32
P6：感知改变—与筋脉受压有关
肖芸
I6：（1）病室环境应安静、舒适、阳光充足，空气新鲜流通，避免对流风。2、患者应卧硬板床休息。
肖芸
07-06
11:32
P3：焦虑--与担忧疾病的预后有关
肖芸
I3：经常巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的解释。介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病的信心。
肖芸
07-06
11:32
P4：活动无耐力—与腰腿部疼痛、活动障碍有关
肖芸
I4：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。护理人员加强巡视病房，了解患者的需要，常用物品置病人床旁易取到的地方。
O2：患者在他人协助下可下床活动。
肖芸
07-22
08:00
O4：痛，给予患者正确的体位；注意局部保暖，遵医嘱予热敷、拔火罐疗法。
肖芸
07-06
11:32
P2：躯体移动障碍--与腰部疼痛、活动受限有关
肖芸
I2：（1）教会患者正确的上下床方法，下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，不宜久坐。协助患者定时翻身，翻身时注意保持躯干上下一致，切忌脊柱扭转或屈曲。
（2）护士应及时把握患者的心理变化，进行有针对性的疏导、解释，并正确指导患者进行腰部肌肉锻炼。
肖芸
07-06
11:32
P1：疼痛--与脉络不通有关
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板1. 护理记录单的重要性嘿，大家好，今天我们聊聊护理记录单这回事。
听起来是不是有点儿干巴巴的？但实际上，它可是医院里不可或缺的“秘密武器”呢！想想看，医生、护士、患者，大家都在这张小纸条上进行着信息的交流。
就像是一个无形的桥梁，把所有人都连接在了一起。
1.1 信息传递的桥梁护理记录单就像是医护人员和患者之间的一座桥，任何病情的变化、护理措施的实施，甚至患者的情绪变化，都得通过它记录下来。
你想啊，如果没有这些记录，医生可就像是摸黑走路，根本不知道患者的真实情况。
这就好比是在打麻将，大家都不明白对方的牌，谁能赢啊？1.2 保障安全的“护航员”而且，护理记录单还有个重要作用，就是保障患者的安全。
想象一下，如果某位护士忘了记录患者的过敏史，结果开错药，那可真是不得了的事情！所以说，记录单不仅仅是记录，它还是患者安全的“护航员”。
2. 护理记录单的基本内容说到这儿，大家可能会问，护理记录单里究竟写些什么呢？别急，我来给你们划划重点！2.1 患者基本信息首先，当然是患者的基本信息了。
名字、年龄、性别，这些就像是身份证上的信息，没它可不行。
你想，光是这个“名字”就能引发不少故事，记得有位患者，叫“张三”，结果在病房里，大家戏称他为“张大侠”，还真有点儿侠义之风呢。
2.2 护理措施与观察结果接着就是护理措施和观察结果了，这可是重头戏！护士每天都要记录患者的生命体征，像是血压、脉搏这些，简直就是给患者做个“健康体检”。
而且，要注意观察患者的情绪变化哦，有时候一个小小的微笑，背后可能隐藏着不为人知的故事。
3. 护理记录单的书写技巧好啦，接下来我们聊聊怎么写好这个护理记录单，真不是一件简单的事儿呢。
3.1 语言简洁明了首先，语言要简洁明了，不能啰里啰唆，像是在写情书似的。
你要把事情说清楚，不然等到回头查资料的时候，自己也得抓耳挠腮的。
就好比说，今天患者情绪不太好，那就直说：“患者今天情绪低落，需多加关心。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
一般护理记录单书写
一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
鹏爱医疗整形医院会议记录表
鹏爱医疗整形医院会议记录表
主任主持
第一 岗位职责安排
1.饭堂、保安、保洁 由李队安排
2.工程部、以下职责 主要针对工程设施设备工作进度
3.每个员工的工作岗位、知己工作的安排、工作纪律‘
4.队长针对每个人的工作纪律、考勤的监督、例如上班时间不准做私人事件。
5.在本星期五之前、工程主管及队长要做好1至2月份的工作计划
队长主持
1.要求大家在上班时间必须要求提高精神提高状态、特别是安保部门
要求每天把自己的岗位职责做好、要有安全意识、一定要掌控好安全意识 要求掌握好第四项
2、保洁员从明天开始、工作安排、要求做好每一件事情、每一件工作事项
3.饭堂、大家以后有意见、可以在意见本上提出来、但是不一定会处理
看待问题、分大小、大家吃饭必须不能外带、不吃饭的必须提前告知、
抽查考核.维培刚.考核不及格.何玉辉.考核不及格.
私人事件。
掌控好安全意识
一件工作事项
一定会处理
须提前告知、。
整形医院护理记录单书写范文
整形医院护理记录单书写范文护理记录1：1. 患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于20xx年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。
医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：1. 患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于20xx年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。
这是一份完整的护理记录单
这是一份完整的护理记录单…导语护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
一份完整的护理记录单是我们应该完成的。
护理记录书写的意义护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
护理记录书写的内容入院评估表：患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
这是一份完整的护理记录单
这是一份完整的护理记录单…导语护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
一份完整的护理记录单是我们应该完成的。
护理记录书写的意义护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
护理记录书写的内容入院评估表：患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。