医院卫生经济学评估技术讲座-陶立波

• 越来越多医院开始应用卫 生经济学评估来支持科研 和管理
• 开展方法
– 科研为主，社会视角，方法 高级，发表文章
• 药学管理：医院用药目录 的准入、定价、使用
• 设备管理：医院设备采购 的选择、定价、使用
– 管理为主
• 基于二次文献的快速评价 • 基于院内研究的快速评价
医院卫生经济学评估与政策环境
疗机构或医联体
• 医学科研的需要
– 医疗机构应该是医学科研的主体，即使是社会角度的研究 – 国外的大医院都是研究型医院，是决策证据的重要来源
医院卫生经济学评估案例分析
案例：医院透明敷料采购研究案例
• 问题：是否选购某种新型透明敷料
• 争议：不同科室支持不同敷料产品
• 解决方法
– 首先开展文献检索，发现相关文献较少
• 适用于急性疾病，分支不太复杂， 在短期内可看到转归结果
马尔科夫模型
• 采用不同疾病状态间的互相转移来 模拟疾病的发展和转归
• 适用于慢性疾病，可划分为若干个 互不重合的疾病状态，可推测长期 的转归结果
“模型都是错的。。。但它们是有用的”—George Box
决策树模型
决策树模型是从一个基本点出发（例如： 用某种技术来治疗疾病），接下来列出可 能出现的各种情况（例如：治愈或恶化）， 每种情况后面又有不同的可能性，层层推 进，直到抵达我们预设的终点情况。
• 全面的产出
– 临床疗效、劳动力保护、生命质量、生存时间
无论承担者是谁， 最终是社会承担 了一切后果
这是政府的决策角度
医院视角
• 医院准入、采购医药技术时的决策角度
• 成本：医院经营管理所面对的成本
– 通常是本疗程内的直接医疗成本
• 产出：医院经营所面对的收益
– 通常是本疗程内的有效率和不良事件
不要简单的只看药品价 格，而是要全面分析医 疗成本，这样才科学。
健康产出理论
• 医疗卫生的收益：治疗所能够得到的产出
– 效果指标：采用医学指标表示产出，例如有效率、血压下降值等 – 效用指标：采用生存时间和生存质量表示产出，最常用指标为质量调整生命年（Quality-
Adjusted Life Years，QALY ） – 效益指标：采用金钱来表示产出
--医用耗材定价中循证评价及经济学评价的作用，中国医疗器械杂志, 2010, 34(3):221-223
案例：两种器械换治疗股骨颈骨折的成本效果分析
• 适应症：股骨颈骨折 • 研究技术：空心钉内固定（IF）；人工股骨头置换术（HA） • 研究对象：104个病例（49 ：55），随访术后1年 • 成本分析：股骨颈骨折患者1年内的总费用，包括再住院费用 • 健康产出分析：髋部骨折功能恢复量表 ( functional recovery scale，FRS)
替换
新诊疗情况
影响
其他卫生费用
医疗成本的变化：医药费用替代+其他费用影响
经济决策：性价比研究+预算影响分析
性价比研究，解决“值不值”问题 预算影响分析，解决“是否买得起”问题
性价比研究，有短期和长期之分 预算影响分析，通常只注重短期
性价比和预算影响分析，共同组成了一个完 整的决策模式
医院视角的卫生经济学评估
• 医保支付标准实施：选择较好较贵的技术，超出支付标准部分由谁承担， 目前尚不明朗
• 处方限额、药占比、次均费用等，都是强硬的枷锁，政策复杂难以捉摸
我国医院卫生技术评估站在历史的门槛上
• 医院管理科学化的需要
– 医院管理需要走向精细化，尤其是经济管理方面 – 传统的专家意见决策走向循证决策 – 随着医改的进展，卫生技术微观决策权会越来越多的回到医
– 于是决定在院内开展快速临床研究，在护理 部进行100例患者的对比性研究，观察敷料 使用效果
– 研究结果：100个病例使用敷料固定72小时， 需使用基准品100÷（1-73.17%）=373张， 而使用试验品仅需100÷（1-5.26%）=106 张，数量之比为373/106=3.52。因此，试验 品敷料的合理价格为：≤基准品价格×3.52
• 通过计算机模拟抽样的方法，得到一组（通常建议>1000）样本，计算增量成 本值（ICER）
• 对所得ICER值的分布情况进行分析，以判断决策的成功概率
预算影响分析技术
• 指卫生系统采用 新医药技术后， 会对其整体费用 和成本产生何种 影响。
新医药技 术引入
患者群体规模
通常估计1-5年
目前诊疗情况
• 决策节点：通常用矩形框来表示 • 机会节点：通常用圆圈来表示 • 结果节点：通常用三角形来表示
马尔科夫模型
马尔科夫模型是把疾病演进过程区 分成几个互不重合的状态（例如某 种肿瘤病程可分成“稳定”、“恶 化”、“死亡”等几个状态），患 者随着时间进展在不同疾病状态间 转移（例如从“稳定”转移至“恶 化”，或从“恶化”转移至“死 亡”，也可能从“恶化”又回到 “稳定”），从而模拟了疾病的发 生发展过程。
小结
• 卫生技术评估的主要框架是卫生经济学评估 • 从卫生技术的成本和产出两个维度进行科学分析 • 模型技术可以帮助推算长期的成本和产出 • 敏感性分析用于判断决策的风险和影响因素 • 性价比分析和预算影响分析共同构成了卫生经济决策模式 • 社会和医院的视角有所不同，决策中需要加以分辨和协调
分析：(成本B- 成本A）/（收益B – 收益A） (400 - 300) / (12 - 10) = 50 (元/mmHg)
结果：B比A降低更多血压、也花费更多成本，每多降低 1mmHg要多花费50元。
这种分析在早期药物经济学研究中非常多^o^
成本-效用分析
• 成本：货币 • 收益：效用指标
• 优点：
分析：B的成本比A的低。
结果：B的经济性优于A。
这种分析比较省脑子，不过应用范围较小
观察性经济学评价和模型化评价
观察性研究
试验组 对照组
成本 产出
评价
模型研究
建立模型
模型推导
数据输入
成本 产出
评价
基本模型技术
决策模型种类众多，在药物经济学中，使用最多的是决策树模型和马尔科夫模型
决策树模型
• 采用树状分支的方式来模拟疾病的 发展和转归
• HTA是对医疗卫生技术的成本和产出的全面评估
临床研究
安全 有效
价格 用量
健康产出 卫生经济学评估
成本投入
卫生经济学 评估是HTA 的主体框架
卫生经济学与卫生经济学评估
• 卫生经济学（广义）
– 医疗卫生领域所有的资源配置问题，偏重于政策和制度研究
• 卫生经济学评估（狭义）
– 对于不同卫生方案的成本和收益进行综合分析，选择经济性最优 的方案，从而达到有限资源最优利用的目的，偏重于技术评估
结果：B比A获得更多质量调整生命年、也花费更多成本，每 多得1个QALY要多花费2.5万元。
这种分析正在成为金标准，欧美很常见 ，我国也越来越多 。
成本-效益分析
• 成本：货币 • 收益：货币
• 优点：
– 容易被理解和接受 – 不同疾病间可比
• 缺点：
– 健康产出很难货币化 – 容易导致伦理争议
举例：
社会视角和医 院视角有不同 的侧重点
社会视角和医院视角的区别与联系
• 社会视角
– 全面的成本和收益，通常支持更高的定价
• 医院视角
– 在按项目付费时，医院接受政府定价，两 者视角类似
– 在总额预付、病种付费时，基于院内的成 本和收益，通常支持较低的定价
学术成果 管理支持
我国医院卫生经济学评估的发展
卫生经济学评估的发展历程
• 经济学评估是历史悠久的学科技术，有广泛应用
• 上世纪中期起，欧美各国普遍感受到卫生费用上涨的压力，将经济学理念引入 医疗卫生领域成为必然
• 1970年代，美国开始研发对卫生技术的成本和产出进行评估的技术体系，形成 目前体系的框架
• 1990年代，我国引入该技术，并进行了广泛的研究和推广
结果：B比A花费更多成本，但挽回更多损失，B药经济性优 于A药。
这种分析才是普通意义上的经济学评价，但医学是特殊的^&^
最小成本分析
• 成本：货币 • 收益：不管，就当一样
• 优点：
– 较容易计算和理解
• 缺点：
– 应用范围小，必须明确 比较双方的收益一样
举例：
A药是原研药，B药是仿制药 A一个疗程的成本为300元；B为200元 假定疗效是一模一样的。。
• 目前，HTA和卫生经济学评估的理念深入人心，但具体实践应用还有待完善
卫生经济学评估的基本思路
成本
淘汰
评价
wk.baidu.com
临界线
评价
产出
优选
成本和产出的双维评估
注意：这里 的成本和产 出都是差值 （增量）
成本理论
• 医疗卫生成本：包括治疗相关的全部成本
– 直接成本：药品、手术、检查、住院、营养、护理。。。。 – 间接成本：生产力损失（误工误时） – 隐性成本：疾病治疗过程中所感受到的痛苦、抑郁、不方便等等
A药 vs B药，预防某种严重并发病发生 A一个疗程的成本为300元；B为400元 A药治疗后，并发症发生率1%，B为0.5%，且该并发症发生 后平均治疗成本为10万元。
分析：(成本B- 成本A）vs（收益B – 收益A） (400 - 300) vs (100,000 * 0.5%) = 100 vs 500
• 医院卫生技术评估需要考虑复杂多变的政策环境
– 安全性、有效性以学术性为主 – 经济性需要兼顾学术性、政策性、经营性
• 总额控制+病种付费（DRG）：选择较好较贵的技术，成本主要由医院承 担，但也能带来更好的疗效和声誉，需要仔细权衡
• 按项目收费（包括除外收费项目）：选择较好较贵的技术，成本主要由医 保和患者负担，也能带来更好的疗效和声誉，但对总额控制有挑战，需要 管理层有明确的规范
不要简单的只看短期临 床结果，而是要正确选 择适宜的收益指标，这 样才科学。
成本-效果分析
• 成本：货币 • 收益：临床指标
• 优点：
– 较容易被理解和接受 – 数据采集方便
• 缺点：
– 不同指标不可比 – 只反映了短期部分收益
举例：
A药 vs B药，治疗高血压 A一个疗程的成本为300元；B为400元 A一个疗程后平均降低10mmHg；B为12mmHg
– 完整的反映了健康产出 – 不同疾病间可比
• 缺点：
– 测量与计算比较复杂 – 敏感性不强
举例：
A药 vs B药，治疗糖尿病 治疗20年，A的成本平均为10万元；B为15万元 治疗20年，A的患者平均生存14年且生命质量为0.5；B为15 年和0.6
分析：(成本B- 成本A）/（生存时间B*生命质量B – 生存时间 A*生命质量A） (15万 – 10万) / (15*0.6 – 14*0.5) = 2.5 万(元/QALY)
卫生经济学评估技术的基本理论与实践
陶立波，中山大学医药经济研究所 2018.7
主要内容
• HTA和经济学评估的主要理论 • 医院视角的卫生经济学评估 • 医疗机构内开展卫生经济学评估的案例分析
HTA和卫生经济学评估的基本理论
卫生技术评估的概念与内容 （Health Technology Assessment, HTA)
--空心钉内固定和人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的成本效果分析，中国矫形外科杂志, 2015,23(14)：1268-1272
两组患者均顺利完成手术，IF组和HA组患 者1年内治疗成本分别为41447.3元和 82015元，FＲS评分分别为77.5分和84.3 分，增量成本效果分析显示与IF组相比， HA组患者FＲS评分每增加1分需多花费 6054.9元
如何决策？取决于支付意愿 目前只有QALY有明确标准
案例：静脉输液装置PORT和PICC比较的成本收益分析
• 研究问题：PORT较贵，但使用方便、患者体验更好，是否值得应用 • 研究对象：需要长期静脉给药的患者 • 成本分析你：PORT和PICC购置成本、植入和维护成本、不良反应成本、患者
劳动力损失成本 • 产出分析：患者生命质量和QALY（以3倍人均GDP转换为货币）
卫生经济学评估的视角很重要
• 经济学研究有多种视角
– 社会角度 – 医保角度 – 医院角度 – 患者角度 – 雇主角度
• 社会视角
– 全部成本和收益
• 医保视角
– 医保覆盖的成本和参保人的收益
• 医院视角
– 医院经营成本和经营收益
社会视角
• 全面的成本
– 医疗成本、非医疗成本、误工误时、隐性成本
敏感性分析（单因素）
• 由于先验假设不满足，通常不使用假设 检验技术
• 区间式分析：经济学分析中的逻辑结构、 参数选择、变量取值等都可能存在不确 定性，在基础分析的基础上，让模型架 构或变量取值在合理范围内发生变动， 以观察研究结果是否受到明显影响。
Tornado diagram
敏感性分析（概率性）