三级查房制度及规范

• 注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科
体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需 要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手， 完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒（手消 剂轻轻按一下，每一步骤可减少为3次，下同），体检前由护士 拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖 等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩 听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。 体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果， 有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。
查房基本规范
• 1、查房前，在交班会上应明确查房的患 者及患者数，以掌握本次查房的概况并能 对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 • 2、下级医师及参加查房的护理人员应 做好相应准备工作，如病历、影像学资料、 化验检查报告、所需检查器材等。
查房基本规范
• 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而 下逐级严格要求，不能越级行使权利。 • 4、查房时做到衣着整洁，站立时应有站 姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更 不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响 及后果。
住院医师
• 4.查房前准备充分﹑正确。整个过程应完整﹑流畅 ﹑具有较强的条理性和规范性。
• 注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：
“体检结果汇报完毕，请XX主治医师指导”；然 后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结 束回到办公室，记录在病历上。在汇报病史期间， 主任、（副）主任医师边听汇报，边看病历（包括： 大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单 等）。
三级查房制度及规范
前言
为了确保三级医师负责制的认真执行， 保证各级临床医师履行自己的职责，保 证患者得到连贯性医疗服务，不断提高 医疗质量，提高各级医师的医疗水平， 培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进 行三级医师查房制度的学习。
查房频次及时限
由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术 人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、 护士长/责任护士和有关人员参加。 • 1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有 主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住 院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在 其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以 上人员即时查房记录。
医疗措施落实
• 1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。 住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师 的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。 • 2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具 体检查时间（包括预约及病房安排），各种检 查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收 费等工作。 • 3.治疗医嘱执行到位、规范。执行医嘱及时， 加强院感、患者隐私和人文关怀。
查房基本规范
• 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种 检查与操作，并必须征得患者本人同意方 可进行。
查房内容要求
• 1、科主任、主任、副主任医师查房 应及时解 决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内 外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症 或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的 适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作， 包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决 在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行 情况及病历书写质量。
主任、（副）主任医师
• 4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能 力和水平。
• 注意：结合本病历，对住院和主治医师分
别提1个小的临床问题，主治医师的提问应 比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。
主任、（副）主任医师
• 5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理 质量及专科护理质量）
• 注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情
查房基本规范
• 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、 （副）主任医师站立于患者右侧；汇报住院医师站 立于患者左侧，与主任、（副）主任医师相对；主 治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长 依次站立于汇报住院医师左侧；其余相关人员站于 周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保 充分的检查空间 •
（床尾）
注意事项
■ 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊 器、笔记本并带上病历本，X线、CT或 MRI等影像资料，护理推车（包含手消毒 剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检 查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻 敲门而入。
住院医师
1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅 助检查)。
注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治
主治医师
• 3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。
• 注意：主治医师要起到住院与主任、（副）主任
医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进 行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任、 （副）主任医师提出本次查房需要解决的问题，请 教主任、（副）主任医师针对该患者当前哪些方面 的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、 声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任、 （副）主任医师可边听分析，边看病历。
医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义， 先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX你好，今日 请××主任医师给你查一下房”，然后讲：“先由 XX住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病 史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、 使用普通话、声音响亮。
住院医师
• 2.病史特点，治疗情况分析﹑判断，相关检查结 果分析﹑判断。
注意事项
■参加者：主任（副主任）医师、主治医 师、住院医师、进修医师、实习生、护士 长和护理组长（责任护士），事前关闭手 机或设置静音状态。 ■间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、 面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性 。注意相互之间的协调统一。
站位 （床头）
检查者 主任、(副)主任医师
汇报住院医师 主治医师 住院医师 进修医师 实习医师 护士长或责任护士 考官
查房频次及时限
• 2、主治医师查房 对一般病情的新入院患 者的首次查房应在其入院48小时内完成， 每天至少1次，应由住院医师及有关人员参 加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。 对危重患者应随时查房，但至少不少于两 次。
查房频次及时限
• 3、住院医师 对所管患者要全面负责，对 一般患者每日至少查房两次，危重患者随时 观察病情变化并及时检查处理，执行上级医 师指示，书写整理病历，及时完成病程记录， 汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果， 出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱 执行情况。
• 注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、
病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程， 要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断 等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如： 要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病 史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下面 我做一下体格检查”。
住院医师
• 3.基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范﹑ 正确）。
主任、（副）主任医师
• 3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。
• 注意：结合该患者病历，提供和介绍相关的国
内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者 各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该 患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可 行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级 医师要有明确指令。
• 3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、 新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划 地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析 检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检 查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师 做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认 真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报 告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者 随时检查并记录。
主治医师
• 4.基本技能考核（选择相应项目）
• 注意：根据主考官要求进行相应的基本技ห้องสมุดไป่ตู้考
核，操作前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒 （手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时， 更要强调手消剂6步法手消毒，并带口罩和手套。 操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治 医师分析结束后，说一声：“分析病情完毕，下 面请XX主任、（副）主任医师指导”。
主任、（副）主任医师
• 2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史， 根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途 径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断等能力 和水平。
• 注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分析
病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊 断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断 等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发 挥各位主任、（副）主任医师的聪明才智，把这 部分分析和应用做好。
况及专科护理检查一下，并提出相应要求。
主任、（副）主任医师
• 6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）
• 注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录、
化验单、医嘱、护理单等）内1～2条有待提高之 处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最 后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使 患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早 日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表 示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交 流鼓励几句。
主任、（副主任）医师、主治医师、住院医 师、进修医师、实习生、护士长或责任护士鱼贯 而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便 在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。 另外，整个三级查房过程中，病历本，X线、CT 或MRI等影像资料不能放在患者床上，由实习生 或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌 椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院 医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查 房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱， 落实上级医师的查房内容。
主任、（副）主任医师
• 1.对下级医师汇报内容进行归纳﹑评价。 是否进行，归纳﹑评价的水平和能力。
• 注意：先问候一下患者，稍补充问一下病
史，用手消剂6步法手消毒，由护士拉好两 侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患 者保暖，体检后手消剂6步法手消毒，如有 影像资料，分析一下。然后面朝大家，对 下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行 归纳和评价。
三级查房考核及实施细则
准备工作
■行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、 一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。 ■ 站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧 ，汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实 习医师、护士长站在病人的左侧。 ■ 准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房 所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资 料和查房必需用品等。
主治医师
• 1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归 纳总结。应突出重点，条理清晰。
• 注意：由主治医师向主任或副主任医师补
充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊 断要点、诊断病名（注意有无合并症）、 鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条 理清晰。
主治医师
• 2.对病历的分析（诊断﹑鉴别诊断﹑治疗﹑检查及 预后）及提出解决主要问题的能力。 • 鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫 血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方 面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别， 更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关系。 又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也要 有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素 往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、 梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、肿瘤 （癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前一阶段 的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时 间控制在10分钟左右。
查房内容要求
• 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、 诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患 者进行重点检查，听取医生、护士的反映、 倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断 并及时上报上级医师或科主任。对下级医 师的病历和病程记录进行检查，及时发现 问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执 行情况。
查房内容要求