脑梗塞护理查房PPT课件

10.6：BNP 314.4pg/ml ↑ PCT 0.402（局部感染） 肌红蛋白175.9ng/ml ↑
10.13：粪隐血试验阳性（2+） ↓ 9.21：胸片：两肺纹理增粗 10.21血常规：Hb90g/L ↓ ，红细胞圧积26.4% ↓ 10.22痰培养：50%大肠杆菌，50%鲍曼/溶血不动杆菌 10.23：K+3.3mmol/L ↓，白蛋白31g/L ↓，前白蛋白
90～99
2级高血压（中度） 160～179
100～109
3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以
较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照 收缩压水平分为1、2、3级。
1床 姜某 性别：男 年龄：67岁 入院时间：20xx.09.16 床位医生：游某
解剖
基底动脉分支包括小脑前下动脉、脑桥支、内听动 脉、小脑上动脉和大脑后动脉。大脑后动脉是基底 动脉终支，分支包括皮质支（颞下、距状和顶枕动 脉），深穿支（丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和 中脑支）和后脉络膜动脉等。后循环脑梗死通常指 椎基底动脉及其分支闭塞所引起的中、小梗死。
临床表现：
语言障碍、肢体无力、头晕、眩晕、呛咳、呕吐、 意识障碍、行走不稳及吞咽困难；体征依次为病理 征阳性、构音障碍、中枢性面瘫、肢体偏瘫、舌瘫 、眼震、偏身感觉障碍以及共的前循环和由椎基 底动脉系统组成的后循环构成。后循环供应大脑半 球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后 1/3、全部脑干和小脑的血液。两侧椎动脉由锁骨 下动脉根部发出，经第6至1颈椎横突孔入颅，在脑 桥下缘合成基底动脉。椎动脉分支包括脊髓后动脉 、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉。
141.7mg/L ↓
一． 意识障碍 与大面积脑梗塞有关 二． 躯体活动障碍 与瘫痪有关 三． 进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃
管鼻饲有关 四． 清理呼吸道低效 与肺炎有关
五． 自理能力缺陷 与活动减少、卧床以及各种 管路留置有关
六． 应激性溃疡
七． 营养失调（低于机体需要量）：与留置胃管 有关
入院诊断 ：
1.头晕和眩晕头晕待查（后循环梗死考虑） 2.高血压病3级（极高危） 3.肺部感染 4.I型呼吸衰竭、气管切开状态、低钾血症、应激性 溃疡
患者于9月16日因“头晕10小时”来院就诊，CT示：老年
脑，脑干、左侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。急 诊对症处理后拟“头晕待查”收入神经内科治疗。9月17日患者 氧饱和度下降，呕吐咖啡色液体，予以气管插管呼吸机辅助呼 吸，于9月20日气管切开后转入ICU治疗。既往有高血压、脑梗 塞史。入监时患者神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径 0.25cm，右侧瞳孔直径0.3cm，对光反应均无。予告特级护理+ 病危，予呼吸机辅助呼吸，脱水降颅压、抗感染、化痰平喘、 抑酸护胃、营养等治疗。于10月15日停呼吸辅助呼吸，10月17 日停病危。今为患者入院第41天,目前患者仍神志不清，双侧瞳 孔不等大，左侧瞳孔直径0.25cm，对光反应好，右侧瞳孔直径 0.3cm，对光反应迟钝，四肢无活动，。鼻饲米汤。今晨T:36.5 ℃（A），HR:89次/分,R:32次/分,BP:109/84mmHg,SPO2:100%. 尿量1800ml,已解大便。
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脑梗塞护理查房
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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知识回顾 基本资料 病史介绍 异常化验 护理诊断 护理措施 并发症 健康教育
定义：
表现为各种程度的椎基动脉综合征：（l）同侧颅
神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（ 2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑 功能障碍，无长束征或视野缺损。4、LACI表现为 各种腔隙综合征。
2. 全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范 围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉 僵硬挛缩。
3. 遵医嘱予以气压治疗。 4. 效果评价：目前患者四肢均无活动
（三）进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有 关
1. 鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方 可注入，灌注量以每次150~200毫升为宜，速度不 宜过快。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后 应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。
2. 如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表 现，提示有胃肠道出血或有胃潴留现象，应予禁食和 使用止血药物，必要时行胃肠减压。
3. 加强做好每日4次口腔护理。 4. 遵医嘱予以预防应激性溃疡的药物
效果评价：患者目前鼻饲流质（米汤）
（四）清理呼吸道低效 与神志昏迷，气管切开有关 1. 认真观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的 性质。及时、正确采取痰标本送实验室检查以提供 可靠的诊断指标。 2. 定时翻身、拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患 者排痰，使痰液及时排出体外，定时予以吸痰。 3. 保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，有合适的温 度(室温在18—20)和湿度(60%左右)，以充分发挥上 呼吸道自然防御功能。 4. 给予充足的水分以保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病 变的恢复，有利于痰液的排出，供给足够的营养， 高蛋白、高维生素膳食
（一）意识障碍 与大面积脑梗塞有关
1. 严密观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等情况。 2. 保持呼吸道通畅。 3. 给予适当的体位。 效果评价：患者仍然神志不清，继续观察
（二）躯体活动障碍 与瘫痪有关
1. 保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防 止关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。
八． 皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关
九． 水、电解质紊乱 一○． 肺部感染 与长期卧床、肺部炎症及使用呼吸
机辅助呼吸有关 一一． 排便异常（便秘）的可能 与长期卧床、肠蠕
动减少有关 一二． 口腔粘膜改变的可能 一三． 泌尿系统感染可能 与留置导尿有关 一四． 有窒息的危险 与痰液较多，鼻饲有关 一五． 并发症：呼吸、心跳骤停；高血压危象
其他危险因素和病 史
无其他危险因素
1-2个危险因素
≥3个危险因素或 糖尿病或靶器官损 害
有并发症
1级 低 中
高
极高危
血压水平 2级 中 中
高
极高危
3级 高 极高危
极高危
极高危
类别
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
正常血压
＜120
＜80
正常高值
120～139
80～89
高血压
≥140
≥90
1级高血压（轻度） 140～159